针刺丘墟穴诱发足背屈反射对脑卒中患者下肢功能的影响*

廖燕锬 刘凤彬 杨景达 马启寿 陈怡惠 林嵊武 李俊喆 邱丽芳 林 茜

1 福建中医药大学附属康复医院，福建省福州市 350003； 2 福建省康复技术重点实验室； 3 福建中医药大学附属人民医院

脑卒中后大部分患者都遗留下肢运动功能障碍，其中足内翻下垂、踝关节主动背屈运动功能障碍是最常见问题之一[1]，踝关节运动功能障碍是导致脑卒中患者典型偏瘫步态的主要不利因素之一。为了改善中风患者踝背屈功能，现代康复治疗学技术中叩击、刷擦足背外侧区诱发踝背屈反射是康复治疗师训练中风患者踝运动功能障碍的常见方法。但是该方法并不容易诱发踝背屈反射，影响患者踝背屈运动功能恢复。笔者在临床实践中发现针刺丘墟穴能够诱发脑卒中患者踝背屈反射，该方法比康复治疗学技术中叩击、刷擦方法更加强烈。为了证实针刺丘墟穴的疗效特异性，本文收集了60例中风后踝背屈功能障碍的患者临床疗效观察研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2021年10月在福建中医药大学附属康复医院住院的脑卒中患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组：男18例，女12例；年龄49～78(68.33±8.62)岁，病程7～85(56.45±8.23)d；脑梗死20例，脑出血10例；偏瘫侧：左14例，右16例。对照组：男20例，女10例；年龄52～79(66.13±7.21)岁，病程9～87(57.82±8.41)d；脑梗死18例，脑出血12例；偏瘫侧：左15例，右15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《脑血管病诊断标准》中的脑卒中诊断标准[2]；②年龄<80岁；③第一次被诊断脑卒中，病程≤3个月；④足内翻下垂；⑤能诱发出患侧下肢屈曲反射，且踝背屈肌力≥3级；⑥自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①踝部被动关节活动度明显受限者；②踝背屈肌力<3级者；③年龄>80岁；④多次中风且病程>3个月；⑤体内装有心脏起搏器；⑥严重认知障碍或者严重失语导致无法沟通交流；⑦严重基础性疾病及并发症。

1.3 方法 两组患者住院期间均接受营养神经、抗血小板、调整血压等内科常规处理及运动疗法、作业疗法、言语治疗等常规康复治疗处理。干预疗程为6周，5次/周。

1.3.1 观察组：干预部位：丘墟穴。操作方法：患者平卧在治疗床上，患侧屈膝90°并把足平放床上，针刺部位消毒后，干预者采用一次性无菌毫针(华佗牌0.30mm×25mm)直刺患侧丘墟穴15mm，使用捻转平补平泄手法，频率2Hz，捻转角度360°，刺激丘墟穴诱发踝关节屈曲反射，嘱患者听口令配合有意识控制踝背屈运动。每次运动间歇期休息5s，治疗时间10min。

1.3.2对照组：干预部位：足背外侧区(第二跖趾关节、第五跖趾关节、外踝、足跟各点连线区域内)[3]。操作方法：干预者把五手指端聚拢在一起，利用五手指端叩击足背外侧区诱发踝关节屈曲反射，嘱患者听口令配合有意识控制踝背屈运动。叩击频率2Hz，每次运动间歇期休息5s，治疗时间10min[3]。

1.4 观察指标 (1)下肢运动功能情况：采用Fugl-Meyer下肢运动功能评估表评定下肢运动功能，总分34分，分值同下肢运动功能呈正相关性。(2)积分肌电情况：采用表面肌电图仪(加拿大Thought Technology公司FlexCompSA7550)采集胫前肌和腓肠肌积分肌电值(integrated electromyography,iEMG)，计算EMG协同收缩率(Co-contraction ratio)=拮抗肌积分肌电面积/(主动肌积分肌电面积+拮抗肌积分肌电面积)[4]。表面积分肌电值越高，反应肌肉收缩能力就越大；EMG协同收缩率越大说明患者运动协调性就越差。方法：把胫骨前肌和腓肠肌肌腹最高点处毛发刮除，用酒精棉球把皮肤油性分泌物及污物擦拭干净，表面电极片贴在胫骨前肌和腓肠肌腹最高点处采集肌电值，在测试前给患者先模拟练习测试过程，等待患者熟悉整个流程后开始测试，注意在熟悉过程练习后，先让患者安静休息5min再开始测试，避免干扰因素，测试时嘱患者卧床屈膝90°，足底平放在床上，干预的同时令患者主动配合踝背屈训练，踝背屈到患者能够达到最大活动度时保持5s，采集肌电，一种实验干预方法引出一个部位的肌电值需要采集3次数据，最后取其最大值。

2 结果

2.1 Fugl-Meyer评分 干预后两组患者Fugl-Meyer评分较干预前明显提高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组Fugl-Meyer评分比较

2.2 表面肌电情况 干预后两组患者胫前肌表面积分肌电值较干预前明显提高，胫前肌—腓肠肌协同收缩率较干预前下降(P<0.05)；且观察组胫前肌表面积分肌电值高于对照组，胫前肌—腓肠肌协同收缩率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组表面肌电情况比较

3 讨论

中风病病机复杂，主要病变脏腑为肝，脏腑阴阳失调、本虚标实、气机逆乱，肝风携痰、火、瘀等上扰清窍，阻滞脑脉，或血溢脉外，病发中风。故中风当以治肝为主。胆经和肝经互为表里，丘墟为胆经“原穴”，可治疗中风相关病症[5]。《医宗金鉴》中描述：“胆经病，可刺胆经之原穴丘墟穴也[5]”。此外，胆经经络走行结合现代解剖学角度来看，胆经循行路线覆盖了脑部额叶、顶叶、枕叶、颞叶、小脑等投射在头皮的区域，特别是皮层对应的运动区、感觉区等和肢体运动恢复相关的区域投射到头皮经络循行区域，在十四经脉中，该经脉是覆盖头部范围最广的经脉，故可取胆经原穴丘墟治疗中风。近年来国内部分康复专家采取针刺丘墟穴改善脑卒中患者踝背屈运动功能并取得良好的效果[5-9]，但是当前国内的专家和学者对丘墟穴研究往往只注重从中医角度阐述丘墟穴的有效性，国内外期刊尚未查到针刺丘墟穴方法同现代康复治疗技术干预方法进行对照研究。

肢体屈曲回缩反射是人类在漫长的进化中演化而来的，原始人在丛林中采集果实、狩猎过程中肢体通常会遇到尖锐物体、虫蛇等伤害威胁，一旦触碰会诱发肢体本能的回缩反应从而规避危险，该反射称为屈曲回缩反射(又叫伤害性屈曲反射)，属于脊髓中枢层面的原始反射。现代康复治疗技术普遍利用这种反射诱发脑卒中患者肢体运动反应、降低肢体非必要的异常肌张力来治疗偏瘫患者，叩击足背外侧区诱发脑卒中患者患侧下肢踝背屈反射方法为现代康复治疗技术的常见方法，因为从一方面来看，偏瘫患者下肢踝背屈肌力不足，诱发下肢屈曲反射能促进踝背屈运动；另一方面，脑卒中患者往往以伸肌痉挛异常模式为主(即伸髋、伸膝、踝跖屈内翻)，下肢屈曲反射除了诱发踝背屈以外还可以轻度诱发髋、膝屈曲反射，该反射和中风患者下肢伸肌痉挛模式正好相反，可以减轻患者下肢伸肌痉挛状态。由于丘墟穴位于足背外侧区范围内，本文中的针刺丘墟穴诱发下肢屈曲反射同现代康复治疗技术叩击足背外侧区诱发肢体性质一样，均属于脊髓中枢层面诱发的原始反射，同样可以达到增强患者踝背屈能力以及降低患者下肢伸肌痉挛异常模式的效果。本文Fugl-Meyer下肢运动功能评分结果显示，针刺丘墟穴比叩击足背外侧区更有效。究其原因，针刺丘墟穴会产生穴位酸、胀、重的得气感觉，行针的时候这种感觉更加强烈，比叩击足背外侧区的感觉更强，这种穴位刺激的特异性可能是本方法更有效的直接原因。

表面肌电图(surface electromyography,sEMG)是指采用电极片采集神经肌肉在意识控制或者外界刺激下引起的、扩散到人体皮肤上的生物电信号[10]，经设备增强后所获得的电压和时间为主要参数的肌电图[11]，sEMG作为一种安全、操作简便、非创伤的表面肌电采集方法，广泛使用于临床研究[12]。表面积分肌电值(iEMG)与神经肌肉运动功能恢复程度呈正相关[13]，即表面积分肌电值越大，患者的神经肌肉功能恢复就越好[14]。本文结果表明，相比叩击足背外侧区，针刺丘墟穴能更有效地促进脑卒中患者胫前肌力恢复。

健康人在运动时会激活主动肌和拮抗肌收缩，并且通过拮抗肌限制主动肌收缩，以避免主动肌运动太过，从而使人体在运动过程收放自如，促进肢体更加精准协调地运动。正常情况下，主动肌的收缩力大于拮抗肌收缩力，并且健康人在肢体运动时主动肌和拮抗肌有一定固定范围收缩比率。EMG协同收缩率是指在肢体运动过程中拮抗肌力量在肌肉总收缩力(主动肌力+拮抗肌力)中的占比。中风后由于中枢神经控制障碍，患者在步行过程中，踝背屈时拮抗肌(腓肠肌)在总收缩力中的比率过大，会导致胫前肌和腓肠肌运动不协调，甚至腓肠肌力量大于胫前肌，最终导致患者足内翻跖屈痉挛状态，表现出典型的偏瘫步态，故EMG协同收缩率越大说明患者踝背屈运动越不协调[15]，即EMG协同收缩率和踝关节运动协调性呈负相关[16]，本文中针刺丘墟穴比叩击足背外侧区更能促进脑中风患者踝关节运动协调性的恢复。

综上所述，由于穴位针刺得气的特异性，针刺丘墟穴比叩击足背外侧区诱发踝背屈反射方法能更有效地促进脑中风患者踝背屈主动肌收缩、踝背屈运动协调性及下肢运动功能的恢复。但是本研究仅为临床观察性研究，下一步可对该治疗方法行深入机制的研究以明确丘墟穴位的特异性。此外，本研究仅在足背外侧区取丘墟穴，下一步可以在足背外侧区取多个穴位进行对比研究，以明确足背外侧区内最有效的穴位，为针刺丘墟穴治疗脑卒中踝背屈运动功能障碍患者提供更有力的理论依据。