改良耳颞—结膜—口内联合切口辅助治疗眼眶—上颌—颧骨复合体骨折患者的疗效评价

牛谦云 汤晓雨 孟翔祥 吴 龑

1 河南省南阳市口腔医院口腔颌面外一科 473001;2 南阳市中心医院骨三科; 3 南阳市中心医院口腔科

眼眶—上颌—颧骨(OMZ)复合体骨折属临床常见病症，多是因交通事故、跌落摔伤等外力因素所致，可使患者出现张口受限等症状，严重影响其身心健康[1]。冠状—睑下缘—口内联合切口骨折切开复位内固定(ORIF)为临床针对OMZ复合体骨折患者常用治疗术式，虽能一定程度改善病情，但手术切口较长，术中失血量较多，致使患者预后效果欠佳[2-4]。近年来，改良耳颞—结膜—口内联合切口骨折ORIF凭借其手术切口短、术中失血量少等优势，现已逐渐在临床开展及应用，且取得较为满意效果[5]。本文前瞻性选取我院86例OMZ复合体骨折患者，旨在从手术效果、应激等层面探究该术式应用价值，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理会批准，选取我院2019年1月—2021年2月收治的86例OMZ复合体骨折患者，按随机数字表法分成A组(n=43)、B组(n=43)。其中A组男26例，女17例；年龄30～57岁，平均年龄(43.22±6.05)岁；体质量指数(BMI)18.2～27.1，平均BMI 22.60±1.48。B组男24例，女19例；年龄28～55岁，平均年龄(41.65±6.17)岁；BMI 18.5～27.4，平均BMI 22.94±1.49。2组基线资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准：经CT等相关检查确诊为OMZ复合体骨折；知情并签署同意书。排除标准：严重恶性肿瘤；依从性差；严重器质性病症；凝血功能不全；泪道损伤。

1.2 方法

1.2.1 B组：接受冠状—睑下缘—口内联合切口骨折ORIF治疗，耳屏前朝上至发际处做手术切口(冠状)，于颞部发际后方约3cm至头皮中线处，将皮肤、帽状腱膜、皮下组织剖开，自颧弓上缘2cm左右位置将颞深筋膜浅层剖开，朝下方分离额骨骨面、眶外侧壁，以充分显露眶外侧壁及眶上缘至颧弓，暴露颧骨、颧弓、眶外侧壁骨折线；横向切口(睑下缘切口)：自睫毛线下方3mm位置取手术切口，并沿皮纹走行延伸，分离眼轮匝肌至睑板，横向剖开骨膜，同时沿骨面剥离骨膜，将骨折线充分显露；附加切口(口内切口)：自上前庭沟中央位置至上颌第1磨牙龈上缘约3mm位置取手术切口，将黏膜骨膜剖开，并实施分离处理，以将骨折线(上颌骨前壁)显露；清除骨折处骨痂、肉萌芽组织后实施以弓夹板钢丝固定(经上下颌牙实施)，将咬合关系复位，解剖复位眶外侧壁、颧弓、颧骨，再对眶下壁骨折处实施复位，最后将犁状孔及额牙槽嵴处上颌骨复位，以微型钛板、钛钉固定，常规负压引流。

1.2.2 A组： 接受改良耳颞—结膜—口内联合切口骨折ORIF治疗，手术切口(改良耳颞)：自颞部发际前方至耳郭、颞区连接处前上端取手术切口，并朝下延伸(沿耳屏后缘)至耳垂前皮纹位置，将皮肤切开，翻开耳前皮瓣、耳屏(贴附软骨表面下实施)，将颞浅血管和分支显露，翻开颞区筋膜瓣，自干颧弓根位置上缘约1cm处45°角斜上方朝上剖开颞筋膜瓣至颧上线，同时沿其深面继续翻瓣，使翻开组织瓣包裹颞支及面神经颧支，并朝深处分离至颧弓根部骨面(需沿颞浅血管前缘实施)并分离，显露颧突；取手术切口(结膜)，切开外眦，切断眼轮匝肌下支附着点，游离下睑，睑板后缘1～2mm位置做手术切口，剖开结膜(自泪点外侧和外眦间)，间断缝合下睑结膜瓣，钝性分离眶隔、眶隔前眼轮匝肌至眶下缘，将骨膜切开并分离，以充分暴露眶底、眶下缘骨壁及部分眶外侧壁；取手术切口(内口)：自上颌前庭沟做3～4cm手术切口，将黏膜剖开，通过电刀切开，并朝上剥离，显露颧骨中下区、眶下区及上颌骨，钛板、钛钉固定。2组术后均予以常规对症支持，包括抗感染、止痛等。

1.3 观察指标 (1)手术效果，优：张口度恢复至4～5cm，咬合关系良好，CT检查提示颧颌缝合位置无间隙，眶下缘、颧上颌弧度解剖形态复常；良：张口度恢复至4～5cm，咬合关系良好，CT检查提示颧颌缝合位置无间隙，眶下缘、颧上颌弧度解剖形态基本恢复；差：未及上述标准。(2)围术期指标(手术时长、切口长度、术中失血量)。(3)术前及术后1d、3d应激指标[超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]水平，取晨空腹静脉血6ml，室温凝固，3 000r/min转速离心10min(r=10cm)，分离取上层血清，血清CRP、TNF-α检测采用酶联免疫吸附法，血清SOD、CAT检测采用比色法。(4)术后3个月切口瘢痕隐匿情况，包括瘢痕隐蔽程度：不隐蔽1分，部分隐蔽2分，完全隐蔽3分；瘢痕宽度：>2mm计1分，1～2mm计2分，<1 mm计3分；瘢痕隆起程度：>3mm计1分，1～3mm计2分，<1mm计3分。(5)并发症发生率(泪道损伤、颞部凹陷、耳颞区感觉麻木、暂时性面瘫)。

2 结果

2.1 手术效果 2组手术效果优良率对比，差异无统计学意义(χ2=0.496，P=0.481>0.05)，见表1。

表1 2组手术效果对比[n(%)]

2.2 围术期指标 A组术中失血量较B组少，手术时长及切口长度较B组短(P<0.05)，见表2。

表2 2组围术期指标对比

2.3 应激指标 2组术后1d、3d血清SOD、CAT水平呈先降低后升高趋势，血清TNF-α、CRP水平呈先升高后降低趋势(P<0.05)；A组术后1d、3d血清SOD、CAT水平较B组高，血清TNF-α、CRP水平较B组低(P<0.05)，见表3。

表3 2组应激指标对比

2.4 切口瘢痕隐匿情况 术后3个月A组瘢痕隐蔽程度、宽度、隆起程度分值均较B组高(P<0.05)，见表4。

表4 2组切口瘢痕隐匿情况对比分)

2.5 并发症发生率 A组并发症总发生率较B组低(χ2=6.198，P=0.013<0.05)，见表5。

表5 2组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

近年来，随着交通运输事业和建筑事业不断发展，OMZ复合体骨折发生率呈逐年攀升趋势，严重影响患者生活质量[6]。

由于OMZ患者颌面部的位置相对特殊，故临床多选用美容切口作为骨折复位路径，以隐蔽手术切口瘢痕，常用切口如：(1)眉弓切口，具有颧额缝区、眶上缘及外侧显露直接等优势，多用于颧额缝位置的骨折，暴露范围小，但对眉毛稀疏患者美容效果欠佳。(2)颞部小切口，具有瘢痕不明显等优点，但术者操作空间小，针对较大移位骨折患者不适用。(3)睑下缘切口，具有显露范围广等优点，但对骨折处解剖复位困难，且对眼睑皮肤造成损伤大。故美容切口虽能发挥良好美容效果，但应用单一美容切口亦存在一定局限性。改良耳颞—结膜—口内联合切口辅助治疗眼眶—上颌—颧骨复合体骨折切口的优势：(1)改良耳颞切口短小隐蔽、美观性好。损伤面神经的概率减小，保护了耳颞神经，避免术后颞区感觉异常。保护了颞浅动静脉，减轻术后耳颞区肿胀，预防术后颞部凹陷。(2)结膜下切口入路简单，下眼睑收缩小，睑外翻发生率低。(3)上颌前庭沟切口隐蔽、面部不留瘢痕，快速分离到骨面，避免面神经和重要血管损伤。尹刚学者[7]应用改良耳颞—结膜—口内联合切口骨折ORIF治疗39例OMZ复合体骨折患者，骨折复位效果优良率高达92.31%，并发症发生率仅7.69%。本文中，2组手术效果优良率对比无明显差异(P>0.05)，但A组术中失血量较B组少，手术时长及切口长度较B组短，术后3个月A组瘢痕隐蔽程度、宽度、隆起程度分值均较B组高，且并发症总发生率较B组低，说明与传统冠状—睑下缘—口内联合切口骨折ORIF治疗OMZ复合体骨折患者相比，应用改良耳颞—结膜—口内联合切口骨折ORIF治疗更利于优化围术期指标及切口瘢痕隐匿情况，降低并发症发生风险，且能达到相同手术效果。

本文对2组手术前后应激情况进行评估对比，数据显示，A组术后1d、3d血清SOD、CAT水平较B组高，血清TNF-α、CRP水平较B组低，提示应用改良耳颞—结膜—口内联合切口骨折ORIF治疗OMZ复合体骨折患者更能有效减少手术创伤应激反应。

综上所述，应用改良耳颞—结膜—口内联合切口骨折ORIF治疗OMZ复合体骨折患者更利于优化围术期指标及切口瘢痕隐匿情况，降低并发症发生风险，减少手术创伤，且能达到相同手术效果。