血清BNP、IMA联合hs-cTnI检测在主动脉瓣狭窄患者术后预后中的预测价值

王原飞 高 飞 何茂鑫 刘 伟

河南省商丘市第一人民医院心血管外科 476100

主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis，AS)是一种常见的心脏瓣膜疾病，近年来在老年群体中发病率呈逐渐上升趋势[1]。临床上可见心绞痛、呼吸困难、晕厥等症状，若不及时治疗会导致患者预后较差。术前评估AS病情及评估预后显得尤其重要，病情严重者会出现临床症状、心室功能等不匹配情形，给病情评估、治疗方案选择及术后预后的预测造成困难[2-3]。最近研究发现心源性不良事件是导致AS患者死亡的主要原因，而B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、缺血修饰白蛋白(Ischemia modified albumin，IMA)、高敏肌钙蛋白I(high-sensitivity cardiac troponinI，hs-cTnI)是反映心血管疾病的主要指标，可有效反映心肌损伤、心肌细胞缺血、缺氧等情况[4]。但目前上述因子与AS患者预后相关的报道鲜为少见。为此，本研究通过观察AS患者BNP、IMA及hs-cTnI水平变化情况，并探讨上述因子在AS患者术后预后中的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2018年1月—2020年1月收治的135例AS患者的临床资料。纳入标准：(1)所有患者均符合AS的诊断标准[5]；且均行瓣膜置换术；(2)年龄>18岁，且无先天性心脏病史；(3)临床资料齐全，无缺损或丢失；(4)患者均知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在手术禁忌证者；(2)既往存在心肌梗死病史；(3)合并严重感染性疾病者；(4)中途退出者。最终共纳入108例作为研究组，其中男63例，女45例，年龄54～85岁，平均年龄(66.77±9.05)岁；狭窄程度：轻度28例，中度20例，重度60例。另选取同期年龄相仿的48例健康体检者作为对照组，其中男29例，女19例，年龄55～84岁，平均年龄(65.84±7.21)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清BNP、IMA及hs-cTnI检测：清晨空腹抽取所有受检者5ml外周静脉血，以4 000r/min离心10min，分离血清，置于-70℃低温保存。BNP水平采用酶联免疫吸附法检测，IMA水平采用两点终点法检测，hs-cTnI采用化学发光微粒子免疫检测法。试剂盒由瑞士罗氏公司提供，具体操作方法严格按照说明书进行。

1.2.2 预后评估标准：术后对AS患者进行1年电话随访，以出现主要不良心血管事件作为预后不良的判断标准，具体包括卒中、永久性起搏器植入、心肌梗死、新发房颤、再入院及全因死亡等。

1.3 观察指标 (1)比较对照组、研究组血清BNP、IMA及hs-cTnI水平；(2)分析不同狭窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平；(3)对患者进行1年电话随访，根据预后情况分为预后良好组与预后不良组，对比两组血清BNP、IMA及hs-cTnI水平，并分析影响其预后的危险因素；(4)绘制受试者工作特征曲线(ROC)，分析上述因子水平对AS患者预后不良的预测价值。

2 结果

2.1 两组血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比较 研究组血清BNP、IMA及hs-cTnI水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比较

2.2 不同狭窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比较 不同狭窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平均显示：轻度狭窄组<中度狭窄组<重度狭窄组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同狭窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比较

2.3 不同预后AS患者BNP、IMA及hs-cTnI水平比较 108例AS患者中，预后良好86例(79.63%)，预后不良22例(20.37%)，其中死亡5例。预后良好组BNP、IMA及hs-cTnI水平均明显低于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后AS患者BNP、IMA及hs-cTnI水平比较

2.4 影响AS患者预后的单多因素分析 糖尿病(有)、合并冠脉病变(有)、LVEF(<45%)、BNP(升高)、IMA(升高)及hs-cTnI(升高)为影响AS预后的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响AS患者预后的单多因素分析

2.5 BNP、IMA及hs-cTnI水平对AS预后不良的预测价值 ROC曲线分析结果显示，BNP、IMA及hs-cTnI预测术后预后不良的ROC曲线下面积分别为0.673、0.711、0.709；但三者联合检查的AUC更高，为0.723。见表5与图1。

图1 BNP、IMA及hs-cTnI水平对AS预后不良的ROC曲线

表5 BNP、IMA及hs-cTnI水平对AS预后不良的预测价值

3 讨论

AS属于一种慢性退行性疾病，可导致左心室肥厚性重构，诱发心衰，其病发率随年龄上升而增加[6]。手术是目前临床治疗重度AS的主要手段，可提高左心室血液流出的通畅性，缓解左心室后负荷，防止心室肥厚发展[7]。然而，仍有少数患者术后心功能无法及时恢复，影响预后。术前对患者病情及治疗转归进行准确评估，是临床治疗方案选择与制定、改善患者预后的关键。随着分子生物学的不断发展，临床发现在心脏疾病诊断中，多种分子标志物发挥重要作用[8]。若可寻找到有效预测AS患者术后预后的心脏生物指标，将会为今后临床个体化治疗提供可靠依据。

BNP主要由心室心肌细胞合成和分泌，为心脏利钠肽的一种，可抑制血管紧张素分泌，利钠、利尿，舒张血管平滑肌，扩张血管。因此心室存在负荷过重或心肌缺血时BNP分泌增多，从而引起其生理活性的表达增强[9-10]。Itakura等[11]发现，在AS时BNP水平会显著上升，这是由于AS的发生影响心室负荷，进而BNP会以脉冲方式释放入血。Chen等[12]则发现，术前BNP水平与AS患者术后1年内心功能、心室质量的改善相关性显著。本研究示，研究组BNP水平显著高于对照组，且随着主动脉瓣狭窄程度加重，AS患者BNP水平亦逐渐增高，提示BNP水平可在某种程度上反映AS患者病情严重程度。

AS患者常伴有心肌缺血或心肌坏死，在心肌坏死前评估其心肌缺血程度具有重要意义。已有研究指出，IMA作为心肌缺血的标志物，具有较高敏感性，在评估AS病情方面具有重要作用[13-14]。Kaihara等[15]报道发现，在心肌缺血发生10min，血中IMA浓度会迅速上升。可大大提高心脏事件的预测和检出。本研究中，与对照组相比，研究组IMA水平更高，且其IMA水平随狭窄严重程度增加而增高。因此IMA可作为AS早期敏感性的诊断指标，且可反映主动脉狭窄的严重程度。

cTnI是目前临床诊断心血管疾病的重要指标。Soylu 等[16]发现AS患者存在cTnI水平上升表现，认为在代偿性重构中由于缺血缺氧、纤维化增生的因素可致心肌变形、损伤，导致cTnI增高。但由于传统cTnI检测精准度有限，使其临床应用受到限制[17]。近年来，随着hs-cTnI检测的普及，其诊断效能在心力衰竭、心房纤颤等疾病研究中得以证实[18]。有学者对hs-cTnI与AS的临床相关性进行研究，结果表明hs-cTnI参与了AS的形成与发展，且与AS病情严重程度密切相关，其水平上升是AS严重狭窄的重要标志[19-20]。本研究中，研究组hs-cTnI水平高于对照组，在轻度、中度、重度狭窄组中其水平亦呈依次增高趋势，与上述文献报道相符。

另外本组研究通过进一步分析不同预后患者BNP、IMA及hs-cTnI水平发现，预后良好组上述因子水平均显著低于预后不良组，且上述因子均是影响AS患者预后的独立危险因素。ROC曲线分析示，BNP、IMA及hs-cTnI水平在AS患者预后评估方面有较高的价值,但联合检测上述因子对ACS患者的诊断及预后评估的价值更佳，可提高整体效能。

综上所述，BNP、IMA及hs-cTnI水平在AS患者中呈异常高表达，可能与AS患者病情、预后密切相关，检测上述因子水平有助于评估患者预后。