常规超声结合超声造影在鉴别良恶性甲状腺结节中的效果

高 艳，汤雪瑶，杨 林，王 会

甲状腺结节(TNS)是指甲状腺细胞发育不良时出现的甲状腺肿块，好发于有放射暴露史和TNS家族史的人群，常见于中年女性，男女比例约为1∶3.83[1]。TNS有良恶性之分，多数为良性，患者一般无任何症状，恶性结节转移率高，虽然癌性结节能通过手术切除，但晚期患者预后差，病死率极高[2]。大量研究数据显示，高分辨率超声检查是目前鉴别TNS良恶性的首选影像学方法，可以确定TNS的大小、形状、数量、位置、质地(实性或囊性)、血供、钙化、与周围组织的关系等，同时可以评估颈部区域淋巴结情况，对TNS的检出率较高(19%～67%)[3]。TNS的常规超声检查不仅可以明确结节的部位、数目、大小、囊性或实性、结节边缘清楚与否、结节内有无血管斑和微钙化等，还可以间接提供甲状腺恶性肿瘤的诊断依据，由于TNS超声征象有部分重叠，无法提供准确的结节内微循环信息，使20%左右的TNS难以鉴别良恶性，影响临床诊断的准确率及治疗方案的制订[4]。超声造影又称声学造影，是利用造影剂使散射回声增强，明显提高超声诊断分辨率、敏感度和特异度的技术[5]。因此，本文分析常规超声结合超声造影在鉴别良恶性TNS中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年3月—2022年4月我院收治的经病理检查证实为良性TNS 88例(共106枚结节)，其中女53例(60.23%)，男35例(39.77%)；年龄28～72(46.30±12.25)岁。另纳入同期经病理检查证实为良性TNS 92例(共112枚结节)，其中女71例(77.17%)，男21例(22.83%)；年龄25～70(45.39±12.47)岁。①纳入标准：临床相关资料完整；所有结节取得明确的病理诊断结果和超声造影检查结果；所有患者同意参与本研究；②排除标准：合并重要脏器功能不全及凝血功能障碍者；合并恶性肿瘤和全身感染者；存在认知功能障碍和心理疾病者；对造影剂过敏者。恶性与良性TNS患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1仪器：采用MyLab Twice型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，9L4线阵探头。造影剂使用注射用六氟化硫微泡，用0.9%氯化钠注射液5 ml溶解后制成混悬液注入患者体内，采集图像时间5 min。

1.2.2超声检查：患者仰卧位，头部适当后倾，以完全暴露颈椎前区。首先进行常规超声检查，记录患者TNS的大小、边界、血流、晕圈和钙化情况，并记录实体部分的回声和实际形状。然后进行超声造影以动态记录病变的增强模式，并存储动态图像。

1.2.3图像分析：由2名具有中级或更高专业职称的超声技师进行判读。当结果不一致时，通过协商记录判读结果，图像判读者不能参与图像采集。结节内部结构主要为实性(囊性成分<50%)、囊性(囊性成分>50%)和海绵状；钙化分为无微钙化和有微钙化，微钙化定义为直径<1 mm的强回声；结节中的血流信号分类方法为Ⅰ型(无血流型)、Ⅱ型(结节周围血流较多、内部血流较少)、Ⅲ型(结节内部血流丰富、周围血流较少或无血流)；边界分为清晰和不清晰；超声造影增强均匀度主要观察结节的实体部分，分为均匀增强和不均匀增强；增强环分为无增强环、规则增强环和不规则增强环。

1.3观察指标 ①分析病理诊断结果。②以病理诊断结果为金标准，对常规超声及其联合超声造影结果进行观察分析。常规超声诊断标准如下：良性结节表现为病灶呈椭圆形，边界清晰，周围组织回声高，血流呈环状，晕环完整；恶性结节表现为病灶为实性，回声低，形状不规则，边界不清，侵犯包膜，无晕环，有微钙化，纵横比>1。超声造影检查恶性TNS诊断标准：结节不均匀强化，边界不清晰，形状不规则。③计算常规超声联合超声造影在良恶性TNS鉴别诊断中的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度，分析常规超声联合超声造影对良恶性TNS的诊断价值。

2 结果

2.1病理检查结果 共纳入218枚甲状腺囊实性结节，其中经病理检查明确良性结节112枚，包括结节性甲状腺肿86枚，甲状腺腺瘤21枚，亚急性甲状腺炎5枚；恶性结节106枚，包括乳头状癌96枚，髓样癌6枚，滤泡状癌4枚。

2.2良恶性TNS超声特征比较 恶性与良性TNS在结节内部成分、实性部分形态、实性回声、微钙化、血流信号、造影增强程度、造影均匀度、增强环、边界方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。恶性TNS成分主要为实性(92.45%)，边界或局部边界不清，实性部分呈分叶状或菜花状，弥漫性点状高回声，实性部分造影超声呈等增强，不均匀增强，内部可见低增强区，周围可见不规则增强环。良性TNS成分主要为囊性(54.46%)，边界清晰，实性部分无钙化，实性部分造影超声呈等增强和高增强，周围有规则增强环。见表1。

表1 良恶性甲状腺结节超声特征比较[枚(%)]

2.3常规超声及其结合超声造影对良恶性TNS的诊断价值 常规超声结合超声造影对良恶性TNS的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.52%、95.45%、94.50%、95.28%、93.75%，均高于常规超声检查(P<0.05)。见表2、3。

表2 常规超声及其结合超声造影对良恶性甲状腺结节的诊断结果(枚)

2.4典型病例

2.4.1恶性TNS超声影像学表现：女，32岁。超声提示：甲状腺左叶中份近后包膜探及大小1.06 cm×1.06 cm低回声结节，边界欠清，呈非平行生长，其内回声欠均匀，可见沙粒样强回声点。彩色多普勒血流显像显示：结节内Alder血流分级为1级。甲状腺左叶低回声结节，考虑甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)4b类。超声造影可见：腺体于9 s开始增强，30 s达峰，于50 s开始消退，低回声结节于13 s增强，晚于周围腺体，37 s达峰，呈不均匀等增强，增强后大小为1.3 cm×1.1 cm，较二维超声明显增大，结节于58 s消退，慢于周围腺体，呈不均匀等增强。见图1。甲状腺左叶低回声结节，考虑TI-RADS 5类。细针穿刺病理报告：多量甲状腺滤泡上皮细胞，具有乳头状癌部分特点，考虑为乳头状癌。术后病理诊断：甲状腺左叶包块(乳头状癌)，侵犯被膜，肿瘤大小为1.2 cm×0.8 cm×0.7 cm。

图1 恶性甲状腺结节超声影像学表现(女，32岁)

2.4.2良性TNS超声影像学表现：女，51岁。患者因体检来院。超声提示：甲状腺右叶中份探及大小0.7 cm×0.5 cm低回声结节，边界清，内可见环状强回声，彩色多普勒血流显像显示：右叶低回声结节内Alder血流分级为1级。甲状腺右叶结节(伴环状钙化)，TI-RADS 4a类。超声造影可见：腺体于9 s开始增强，15 s达峰，25 s消退，甲状腺右叶结节(伴环状钙化)11 s开始增强，19 s达峰，呈不均匀高增强，内可见不规则无增强区，结节于22 s消退，呈不均匀等增强。见图2。甲状腺右叶结节(伴环状钙化)，结合超声造影，考虑良性病灶可能性大，结节性甲状腺肿可能，TI-RADS 3类。甲状腺右叶彩超引导下细针穿刺涂片并液基细胞学检查报告：见个别甲状腺滤泡上皮细胞，结合影像学考虑为结节性甲状腺肿。

表3 常规超声及其结合超声造影对良恶性甲状腺结节的诊断价值比较(%)

图2 良性甲状腺结节超声影像学表现(女，51岁)

3 讨论

随着诊断仪器性能的提高和新型声学造影剂的出现，超声造影检查可以有效增强某些实体器官的二维超声图像和血流信号，并能反映和记录病变组织的血流灌注，TNS的微血管成像特征已成为超声诊断的一个非常重要的发展方向[6-7]。

有研究表明，超声对囊性病变的诊断非常可靠，在区分结节大小、确定结节位置、引导穿刺等方面也具有重要意义，但鉴别结节良恶性的价值很小，且不能确诊甲状腺癌，更不能确定其病理类型，也不能清晰显示气管浸润、胸骨后病变和4 cm以上的较大结节[8-9]。而超声造影能够使脏器的微血管显像，可无创评估结节内的新生血管，反映微血管生成的情况，且超声造影剂可以实时动态评估病变血管的形态、功能，进而提高超声对甲状腺癌的诊断准确率，尤其是甲状腺乳头状癌和滤泡癌[10-12]。有研究指出，甲状腺癌的一般超声表现为实性或低回声、回声不均匀、边缘不规则、腺体外浸润、前后径大于左右径、缺乏晕环、有微钙化等[13]。实性甲状腺癌的病理类型多为乳头状癌[14]。本研究结果显示，有65例恶性结节呈等增强，只有35例呈低增强，69例结节实性部分呈不均匀增强，可见局灶性低增强区；良性TNS主要为囊性或海绵状，边界清晰，实体部分形态规则、回声均匀，无微钙化，主要为高增强，只有6例无增强。提示由于恶性TNS的血供通常比实体乳头状癌丰富，因此其生长也更快，超声造影大多显示等增强。以往有研究显示，甲状腺癌常表现为不规则结节，这与肿瘤细胞生长不均匀有关[15-16]。本研究发现，恶性TNS多呈偏心分布、形态不规则。提示当肿瘤体积较大时，其不平衡生长在超声图像上呈分叶状、针状和角状，因此，当实体部分呈分叶状或花菜状时，应考虑恶性肿瘤的可能性。微钙化是诊断甲状腺癌，尤其是乳头状癌的最特异指标，通常在超声图像上表现为细点状高回声[17-18]。本研究病理结果显示，恶性TNS实性部分也多存在微钙化，微钙化在恶性TNS超声图像中的显示率为80.19%(85/106)。提示当实性部分有点状强回声时，恶性概率较高。有研究显示，常规高增强环仅见于良性病变，尤其是腺瘤和结节性甲状腺肿，良性TNS在注入造影剂后，边界清晰，增强扫描时均匀增强、中等增强或高度增强，增强时间较晚；恶性结节边缘不清晰，增强扫描时多表现为向心性低增强或弥漫性低增强，增强时间为早增强或同步增强[19-20]。本研究显示，常规超声结合超声造影在良恶性TNS诊断中敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别是93.52%、95.45%、94.50%、95.28%、93.75%，均高于常规超声检查的54.37%、56.52%、55.50%、52.83%、58.04%。提示常规超声结合超声造影诊断良恶性TNS较单独使用常规超声具有更高的敏感度、特异度、准确度，可明显提高诊断准确率，为临床针对性治疗提供重要依据。

综上所述，常规超声结合超声造影在鉴别诊断良恶性TNS中具有一定的价值，在早期诊断、治疗TNS方面具有重要意义，但本研究结果可能存在误差，还有待进一步深入研究。