外周血PLR、FIB联合血栓弹力图在肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态评估中的应用

鲁 敏，陈小丽，戴静华

高凝状态也称易栓症，为凝血系统异常引起的静脉血栓形成倾向，是诱发静脉血栓栓塞的独立危险因素之一[1]。相关报道显示，多数肾病综合征患者易出现高凝状态，最直接表现为常规凝血检查(CCTs)指标血浆纤维蛋白原(FIB)水平升高，血小板的聚集性增强[2]。合并肺炎为2型糖尿病患者免疫受损而发生的肺部感染综合征，多数患者机体抗磷脂抗体指标检测结果呈阳性，表现为自身免疫系统紊乱，机体高凝状态[3]。肺炎合并2型糖尿病高凝状态一般与疾病严重程度相关，感染加重，则患者机体炎症及凝血障碍更为严重，将会提高患者死亡风险。有关数据显示，糖尿病患者中约10%的全体致死原因为感染，其中肺部感染占总体的45%，糖尿病患者合并肺部感染的病死率高达41%[4]。因而，了解肺炎合并2型糖尿病患者机体代谢状态与凝血情况，对疾病诊断及预后预测具重要意义。外周血血小板/淋巴细胞比值(PLR)为反映患者机体炎症和免疫状态的重要指标，可用于预测肺部恶性肿瘤的预后[5]；FIB病理性升高多见于血栓前状态或血栓性疾病[6]；血栓弹力图(TEG)检查则主要反映机体血液凝固动态变化，从物理学原理解释凝血因子变化机制，临床多用于评估凝血异常和预测患者死亡风险[7]。目前，国内关于PLR、CCTs指标联合TEG评估肺炎合并2型糖尿病患者机体凝血状态的研究尚少，本研究主要分析PLR、FIB联合TEG在肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态评估中的应用价值，旨在为临床评估糖尿病合并肺部感染机体代谢状态的研究提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2021年12月在上海交通大学医学院附属松江医院就诊的90例肺炎合并2型糖尿病为研究对象。①纳入标准：入选研究对象均满足肺炎合并2型糖尿病的相关诊断标准[8]，且经肺部影像学检查显示肺部有炎症阴影；均行CCTs、血常规及TEG检查；研究对象及家属均同意配合本研究，并签订知情同意书。②排除标准：应激性高血糖或其他原因导致的糖代谢失衡、其他类型如1型糖尿病、特殊类型糖尿病；肺部恶性肿瘤或肺结核；妊娠期或哺乳期女性；糖尿病合并其他感染。将并发栓塞的患者设为高凝组38例，未发生栓塞的患者设为非高凝组52例。高凝组男25例，女13例；年龄35～80(55.27±7.57)岁；2型糖尿病病程5～30(21.37±6.45)年；肺部感染病程3～15(7.25±2.13)d；空腹血糖(7.68±1.63)mmol/L。非高凝组男34例，女18例；年龄33～82(56.89±7.73)岁；2型糖尿病病程5～30(20.42±6.83)年；肺部感染病程3～16(7.62±2.09)d；空腹血糖(7.55±1.32)mmol/L。非高凝组与高凝组性别、年龄、空腹血糖、2型糖尿病和肺部感染病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CCTs和血常规检查：非高凝组与高凝组均在入院时采集空腹肘静脉血5 ml，置于含EDTA抗凝剂采集管中，行枸橼酸钠抗凝后设置离心参数：转速1500 r/min、半径16 cm、时间10 min，取血浆，采用全自动血凝分析仪STA-R检测CCTs指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB。将留取的血液标本应用XN9000全自动血液分析仪检测血小板及淋巴细胞计数，并计算PLR。

1.2.2TEG检查：取抗凝后全血1 ml置于高岭土激活剂瓶，混匀、静置，加入0.2 mol/L的CaCl220 μl，激活标本，置于DRNX-Ⅲ血栓弹力图仪(重庆鼎润医疗器械有限责任公司)检测通道，计算机收集处理资料，记录图像及参数：R时间、K时间、Angle角、凝血指数(CI)、最大振幅(MA)值。

1.3观察指标 比较非高凝组与高凝组CCTs指标、TEG参数、PLR；分析TEG参数与CCTs指标及PLR的关系，并分析以上指标联合预测肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的价值。

2 结果

2.1CCTs指标、TEG参数、PLR比较 高凝组PLR、Angle角、CI、MA值、PT、APTT、FIB水平均高于非高凝组，R时间、K时间均短于非高凝组(P<0.01)。见表1。

表1 2组肺炎合并2型糖尿病CCTs指标、TEG参数、PLR比较

2.2CCTs指标、PLR与TEG参数之间的相关性分析 Spearman相关性分析显示，TEG参数R时间、K时间分别与PLR、PT、APTT、FIB呈负相关性(P<0.01)，Angle角、CI、MA值分别与PLR、PT、APTT、FIB呈正相关性(P<0.01)。见表2。

表2 肺炎合并2型糖尿病患者CCTs指标、PLR与TEG参数之间的相关性

2.3FIB、PLR与TEG参数联合诊断肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的价值 ROC曲线分析显示，FIB、PLR、TEG参数及三者联合检测评估肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的曲线下面积(AUC)分别为0.724、0.751、0.905及0.916。见图1和表3。

表3 FIB、PLR与TEG参数联合评估肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的价值

图1 FIB、PLR与TEG参数联合评估肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的ROC曲线

3 讨论

肺炎合并2型糖尿病临床表现较复杂，多数2型糖尿病患者由于长期的高血糖状态引发机体营养代谢失衡，免疫系统功能低下，极易并发肺部感染，但在少部分患者中没有肺炎症状、体征，通常表现为糖尿病病情进展、食欲明显下降，精神不振[9]。肺炎合并2型糖尿病由于机体内环境稳态受到严重影响，极易出现高度应激，血糖代谢受限，组织血流灌注与氧气获取明显减少，很容易导致“失控性炎症反应”，而炎症与机体凝血功能具重要相关性，严重的炎症会导致凝血机制失衡，而凝血机制失衡还会反向作用于炎症，使病情加重[10]。相关报道认为，自身免疫紊乱为诱发机体高凝状态的重要影响因素之一[11]。肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态会加快病情进展，严重影响疾病治疗效果，威胁患者预后。因此，迅速、精准的评估肺炎合并2型糖尿病患者机体高凝状态尤为重要。

本研究比较高凝组与非高凝组CCTs指标、PLR与TEG参数结果显示，高凝组PLR、Angle角、CI、MA值、PT、APTT、FIB水平均高于非高凝组，R时间、K时间均短于非高凝组，这与陈昌勤等[12]的研究结果相似。提示CCTs指标、PLR与TEG参数变化与肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态发生具有重要相关性，可根据这些指标预测患者机体代谢情况。本研究Spearman相关性分析显示，TEG参数R时间、K时间分别与PLR、PT、APTT、FIB呈负相关性，Angle角、CI、MA值分别与PLR、PT、APTT、FIB呈正相关性。

相关研究表明，高凝状态为机体血液较正常状态在静脉系统内更易凝固，加上血流循环受限或内皮受损，很可能发生深静脉血栓，一般这种状态与机体合成FIB增加有关，FIB合成超过正常水平是判定机体处于高凝状态的重要生物标志物[13-14]。此外，血小板高活性也是多数糖尿病患者机体呈现高凝状态的诱发因素，糖尿病患者由于营养代谢紊乱，血管受损，机体存在较强的炎症反应，会引发组织缺氧致免疫功能低下，极易引发低蛋白血症、高脂血症并抑制涎酸糖蛋白合成，增强了血小板聚集，进而发生凝血异常，由此可见PLR可反映机体血凝状态[15-16]。TEG参数R时间指被充分激活的凝血因子至初始纤维蛋白凝块形成时间，可反映凝血因子在凝血机制启动时的总体情况；K时间、Angle角与血浆FIB合成及功能相关，二者均可反映血凝块形成速度；MA值为纤维蛋白-血小板凝块在强度最大时的振幅，可反映由FIB、血小板参与二期止血情况，前者占20%，后者占80%，在血小板活性增强相关疾病的凝血状态评估中具良好应用价值；CI则反映整体凝血和机体代偿情况，数值异常通常表示凝血异常或失代偿性[17-19]。相关研究表明，TEG检查可确定各血液成分在凝血过程的作用机制，并根据检查显示的参数变化情况评估患者血栓发生风险，凝血异常状态时TEG参数变化的特异度、敏感度高[20]。以上结果均表明，FIB、PLR与TEG参数均为评估患者机体高凝状态的重要指标。本研究ROC曲线分析显示，FIB、PLR、TEG参数及三者联合检测评估肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的AUC分别为0.724、0.751、0.905及0.916。提示各指标联合预测肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态的效能较高，可提高患者高凝状态评估的敏感度，对于临床病情诊断、栓塞发生预测、防治方案确定具有指导意义。

综上所述，FIB、PLR、TEG参数、联合检测均可较好的评估肺炎合并2型糖尿病患者高凝状态，可用于该病病情严重程度或并发栓塞的评估和诊断。