不同年龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中和术后并发症发生的危险因素分析

吴茂松，杨春建，汤永胜，胡 钢，胡开兵，吴书胜

随着人口老龄化，老年患者的手术需求也逐渐增加。高龄患者对压力缺乏韧性，对器官或系统功能的需求增加，在手术类型、治疗持续时间、治疗强度及并发症等方面有特定的表现[1]。了解不同年龄患者的特征有助于改善围术期状态。急性胆囊炎是不同年龄患者的常见急症之一，腹腔镜胆囊切除术(LC)在减轻疼痛和减少术后并发症方面具有优势，随着麻醉和重症监护技术的发展，LC的安全极限也在不断提高，目前的适用年龄已达到80～85岁[2-3]。既往关于老年患者LC的研究年龄阈值为65～80岁，多数研究仅比较了年轻和老年患者组的转化率和术后并发症发生率，而年龄的影响很难与合并症的存在分离，因此存在一定的局限性[4-5]。本研究旨在探讨不同年龄患者急性胆囊炎LC的安全性，分析并发症发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年1月—2022年1月就诊的急性胆囊炎接受急诊LC 130例的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；急诊入院，符合急性胆囊炎的诊断标准[6]，并在同一住院期间进行胆囊切除术；无药物过敏史和手术禁忌证；临床资料完整。排除标准：呼吸、循环等器官功能衰竭；异常出血或凝血功能障碍；合并恶性肿瘤、妊娠、精神异常者；中途转院，治疗期间使用其他医院开具的药物或其他医院安排的康复治疗。

1.2方法 麻醉手术风险根据美国麻醉师协会身体状况分类(ASA-PS)进行术前评估[7]。根据东京指南标准(Tokyo guidelines，TG13/TG18)评估急性胆囊炎的严重程度[6]：Ⅲ级(重度)为伴有器官或系统(肾脏、心血管、肝脏、呼吸、神经、血液)功能障碍;Ⅱ级(中度)为伴有白细胞计数(WBC)≥18×109/L，右上腹可触及触痛性肿块，明显的局部炎症，病程>48 h；不符合Ⅱ级和Ⅲ级标准者为Ⅰ级(轻度)。根据病历中记录的合并症情况，对纳入研究的患者回顾性计算查尔森合并症指数(CCI)评分[8]。急诊LC在入院后72 h内尽快安全完成。所有患者采用静脉滴注广谱抗生素治疗，对于轻度患者给予二代头孢静脉滴注，中度和重度患者给予三代头孢如头孢哌酮他唑巴坦2.25 g，8或12 h 1次，静脉滴注。ASA-PS≥Ⅲ级、CCI评分≥6分或脓毒症患者于术前给予维持体液平衡和一般支持治疗。对于化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎患者，采集胆汁进行微生物学检测，根据抗菌谱调整抗生素治疗方案。住院期间，根据体质量和合并症严重情况在术前和术后常规使用低分子肝素预防血栓形成，剂量为0.4～1.2 ml/d。当遇到技术困难或紧急情况时，进行中转开腹手术。困难患者根据病情在腹腔镜或开腹下选择胆囊造瘘术，所有患者术后均给予引流。

1.3观察指标 按年龄将患者分为A组(<50岁)48例，B组(50～60岁)42例，C组(60～70岁)23例，D组(≥70岁)17例。通过电子病历系统采集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)和既往史；实验室指标包括WBC、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、纤维蛋白原(Fb)和血清总胆红素(TBIL)。比较各组手术情况及相关并发症的发生率、开腹手术和中转开腹率。

2 结果

2.1临床资料 4组性别所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；病程>48 h、合并症、TG13/TG18 Ⅲ级、ASA-PS>Ⅲ级、CCI≥3级及WBC≥18×109/L，Fb>400 mg/dl、Cr>1.2 mg/dl、TBIL>1.2 mg/dl所占比例均随年龄的增长而显著增高(P<0.05)。两两比较显示，B组病程>48 h和Fb>400 mg/dl患者所占比例明显多于A组(P<0.05)。C组和D组病程>48 h、合并症、TG13/TG18 Ⅲ级、ASA-PS>Ⅲ级和CCI≥3级及WBC≥18×109/L、Fb>400 mg/dl、Cr>1.2 mg/dl、TBIL>1.2 mg/dl所占比例均明显高于A组(P<0.05)；C组和D组上述指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄组接受急诊LC的急性胆囊炎患者临床资料比较[例(%)]

2.2不同年龄组手术情况和并发症发生率比较 中转开腹患者13例，其中解剖和标本取出困难，缺乏对安全性的判断9例，难以控制的出血2例，主胆管病变1例，胆囊十二指肠瘘1例。开腹手术9例，其中7例局部炎症(坏疽性胆囊、胆汁性腹膜炎)加重，1例主胆管结石与机械性黄疸和血管性胆囊炎相关，1例有腹部手术史。4组手术时间、术后引流量、总住院及术后住院时间、并发症发生率、中转开腹和开腹手术所占比例比较差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示，B组术后引流量、并发症发生率和中转开腹率高于A组(P<0.05)；C组、D组手术时间、总住院及术后住院时间长于A组，术后引流量多于A组，术后并发症发生率、中转开腹和开腹手术所占比例均高于A组(P<0.05)，但C组和D组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同年龄组接受急诊LC的急性胆囊炎患者手术情况和并发症发生情况比较

2.3术后并发症发生的危险因素分析 年龄≥60岁、ASA-PS≥Ⅲ级、有合并症、坏疽性胆囊炎、Fb>400 mg/dl和TG13/TG18 Ⅲ级与术后并发症的发生显著相关(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 接受急诊LC的急性胆囊炎患者术后并发症发生的危险因素分析

3 讨论

LC是近年来急性胆囊炎和胆囊结石外科治疗的主要方式，随着技术经验不断增加，更多最初被认为有风险的患者也可受益于微创手术。目前LC的禁忌证较少，绝对禁忌证包括未纠正的凝血障碍、高麻醉和手术风险、胆囊癌；相对禁忌证包括一般情况(终末期肝病)和局部表现(上腹部手术史、胆囊钙化、胆囊肠瘘、Mirizzi综合征)[9-10]。而高龄和炎症形式(坏疽性、气肿性胆囊炎)不再是LC的禁忌证[11]。本研究结果显示，不同年龄组患者比较，A组合并症发生率和麻醉手术风险低，LC手术率高，术后住院时间短且并发症发生率较低；B组术后引流量、中转开腹手术率和术后并发症发生率高于A组；C组和D组麻醉手术风险、疾病严重程度、中转开腹率、开腹手术率及并发症发生率高于A组，术后及总住院时间长于A组。但C组和D组在术前评估和围术期指标方面差异无统计学意义。因此，对于>60岁患者应加强术后监测，以避免术后并发症。

急性胆囊炎在老年患者中具有临床特殊性，疾病严重程度高，存在相关合并症，中转开腹率增加和术后并发症发生率高[12-15]。急诊手术疾病通常病情复杂，难以做好充分的术前准备，手术难度增加，导致术后并发症较多，因此早期识别老年患者LC术后并发症的风险因素具有重要意义。KUY等[16]在对老年患者胆囊切除术的横断面分析中发现，老年患者疾病形式更加复杂，从入院到手术时间较长是预后不良的预测因素。唐伟[17]研究表明，急诊手术和伴有合并症是老年患者LC术后并发症的危险因素。本研究中，术后并发症主要包括出血、胆漏、腹腔感染和胆管损伤，均给予妥善处理，所有患者未出现死亡。多因素分析表明，年龄≥60岁、ASA-PS≥Ⅲ级、有合并症、坏疽性胆囊炎、Fb>400 mg/dl和TG13/TG18 Ⅲ级与术后并发症发生显著相关，与上述研究结果相似。合并症和药物的术前优化以及多学科综合治疗的完善均可有效改善术后情况[18]，此外，应在出现急性胆囊炎和相关并发症之前对有症状的老年胆结石患者进行择期LC[19]。

综上所述，随着年龄增加，患者有着不同的术前表现和手术风险，术后并发症发生风险也会升高，应提高对血管、血流动力学和呼吸状态的围术期管理。合并症、CCI、ASA-PS和TG13/TG18严重程度随着年龄的增长而增加，也与并发症发生率升高相关，但年龄本身不是LC的禁忌证，通过充分的围术期监测，老年患者可以从微创手术中获益，降低术后并发症发生率并缩短住院时间。