公平与效率： 城市居家养老服务政策的考量与进路

曲绍旭

(南京理工大学公共事务学院，南京 210094)

一、 问题的提出

我国在推进城市居家养老服务政策过程中不断平衡公平与效率的关系。国务院在2013年颁布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)中指出要“加大政策支持和引导力度，激发各类服务主体活力，创新服务供给方式，加强监督管理，提高服务质量和效率”。(1)国务院关于加快发展养老服务业的若干意见[EB/OL].(2013-09-13)[2022-01-06].http：//www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.国务院办公厅在2019年颁布的《关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)(2)关于推进养老服务发展的意见[EB/OL].(2019-03-29)[2022-01-06].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2019-04/16/content_5383270.htm.中强调实施特困人员供养服务设施(敬老院)改造提升工程，完善老年人关爱服务体系，推动居家社区和机构养老融合发展等，而这些举措均涉及公平与效率。就目前来看，现有的居家养老服务政策多为指导意见，操作空间较大，加之受社会参与主体众多、内容庞杂、方式多变等因素的影响，目前在居家养老服务主体的合作方式、职责分工、服务效果评估等方面并没有统一的标准。这会导致政策在运行时出现多模式、多种类、多路径的发展趋向。这种发展趋向虽然符合我国各地经济、社会、文化发展存在差异的既有现实，但长此以往会因服务内容设置不健全、服务资源匹配不均衡、服务效果评估不完善等方面的问题而影响城市居家养老服务政策的公平与效率水平的提升，可能会违背政策制定的初衷。这些问题表现如下。

第一，服务内容设置不健全对政策效率的影响。除了市场部门定位较为明确外(以效率为主)，政府和社会其他部门(社会服务机构、家庭等)在城市居家养老服务中的定位较为模糊，因此各地政府对社会其他部门居家养老服务内容的安排前提各有差别，如有的按照收费与否对服务内容进行分配，政府开展的服务内容以免费为主，社会其他部门开展的服务内容以收费为主；有的按照是否为基本服务对服务内容进行安排，政府提供诸如生活照料、精神慰藉等覆盖人群较广的基础性服务，社会其他部门提供诸如康复服务等覆盖人群较少的以提升老年人生活水平为目标的服务。在这种情况下，多数老年人会选择政府提供的免费(或收费较少)服务内容，这会使得政府提供服务的“排挤效应”越来越强，进而降低社会其他部门服务的积极性。笔者在调研时发现，某社会服务机构在社区开展服务时经常会受到服务对象的质疑，原因在于该社区内的老年人认为该机构开展某项目的服务次数较少。由于该服务项目的免费次数有具体规定，于是机构决定以收费的方式开展增加的服务，但受到全体老年人的反对。这种不健全的服务内容设置在背离居家养老服务政策多元主体参与目标的同时，也会降低社会其他部门提供服务的效率。

第二，服务资源配置不均衡对政策公平性的影响。我国城市居家养老服务政策在运行过程中采取的是政府主导、社会参与的运行方式，但由于没有具体明确政府主导的范围与方式，加之服务过程中服务供给方和服务需求方信息不对称问题的影响，很容易在服务资源配置方面出现诸多问题，表现在： 一是难以实现服务资源供需的平衡。服务资源配置不均衡会形成“供给总量不足与供给资源闲置的悖论”，(3)贾玉娇.中国养老服务体系建设中的突出问题与解决思路[J].求索，2017(10)： 90-98.进而导致“有效供给不足、质量效益不高、结构不合理、资源配置不均衡等”(4)封铁英，马朵朵.社区居家养老服务如何包容性发展？一个理论分析视角[J].社会保障评论，2020,4(3)： 77-89.等问题，这些问题将直接影响城市居家养老服务资源配置的公平性。例如，部分地区为了产生规模效应而大力建设居家养老服务中心，但由于需求的匹配难以跟上，结果导致大量的服务中心闲置，造成资源的浪费。二是认知差异造成资源配置的不合理。由于信息不对称问题的存在，政府对社会部门开展服务的质量评判难免会出现认知上的差异。根据笔者的观察，部分地区在购买城市居家养老服务项目时，通常青睐影响较大且具有一定实力的社会服务机构，而专业化程度更高、服务精准性更强的社会服务机构却因没有产生规模效应而不能得到足够的重视。在服务过程中，规模较大的机构在开展项目时也会因工作重心的转移、工作人员的变动等问题而忽略服务的质量。由此可知，认知差异的存在会导致城市居家养老服务资源匹配效率低下的问题。

第三，服务效果评估不理想对政策公平与效率的影响。一方面，社会其他部门所提供的居家养老服务在内容、方式、方法等方面有所差别，但相关部门却按照统一标准对服务项目进行评估，这对为突出服务特色而不完全按照评估标准开展服务的社会部门来说就会产生一定的负面影响，进而影响其服务的效率。另一方面，在服务主体多元参与目标的指引下，居家养老服务的参与主体、服务方式、服务内容等必然会表现出多样化的特点，这对服务评估的精确性提出了挑战。为此，相关部门提出第三方评估、“主观+客观”评估、调查评估等方式，但这些方式不一定能做到真正的公平。例如，笔者在调研时发现，政府所委托的第三方评估机构(或个人)在评估城市居家养老服务项目时，经常把主观评估放置于重要的位置而忽视了客观标准的影响，难以做到客观公正的评估。

诚然，在没有现成经验可借鉴的背景下，当面对快速老龄化的问题时，我国城市居家养老服务政策在短期内开展多元主体参与的模式，并注重效率的提升是符合既有现实的。同时也要看到，维持城市居家养老服务的基本公平(或称之为底线公平)既是社会主义核心价值观的重要体现，也是我国社会治理的要求所在。由以上分析可知，当前我国城市居家养老服务政策公平与效率理念的实施会存在一定的问题，这不仅与“兼顾公平与效率”的养老服务政策设计初衷相矛盾，而且会误导政策的走向，表现为： 一方面，会形成“欣欣向荣”的假象。对城市居家养老服务效率的关注度越高，就越可能产生“急功近利”的心态，就越容易走向个案代表全部、特殊性代表普遍性的误区。长此以往会误导公众对居家养老服务政策的认知。另一方面，会形成“人浮于事”的工作状态。越强调城市居家养老服务的公平性，就越会注重政府部门的作用，如此持续发展就会降低社会其他部门的积极性，进而会违背城市居家养老服务政策多元参与的设计原则。由是观之，当前需进一步明确城市居家养老服务公平与效率理念之间的关系，并以之为出发点来推动政策的有效发展。

二、 公平与效率视角下城市居家养老服务政策运行的现实考量

公平与效率是矛盾的统一体，如若处理得当，则会达到事半功倍的效果，如若处理不好，则会出现顾此失彼的弊端。任何部门在制定、执行、评估政策时，都要兼顾公平与效率理念的关系。可以说，公平与效率已经成为各种公共政策制定的指导原则。(5)曾湘泉，李洪坚.正确协调就业政策的五大关系[J].经济与管理研究，2009(3)： 12-15.城市居家养老服务政策公平与效率具有一定的特殊性，而这种特殊性亦会使得两者的关系更为复杂。

(一) 居家养老服务政策公平的理念及其特点

居家养老服务政策公平是指在合理分配服务资源的基础上实现所有服务相关者的利益关切。城市居家养老服务政策的公平理念具有一定的复杂性，这主要是由于服务主体多样性对公正性有进一步的要求。城市居家养老服务的主体包括政府、家庭、志愿者团体、社会服务机构、市场部门等，(6)彭青云.多元主体视角下社区居家养老服务路径探索[J].浙江工商大学学报，2019(3)： 101-108.具有多样性与复杂性的特点。各主体之间的关系也会随着城市居家养老服务的开展而发生变化。一方面，各主体的独立性越来越强。随着标准化和专业化的提升，城市居家养老服务各主体开展服务内容的替代性越来越低，如社会其他部门开展的心理安抚服务很难能达到家庭精神慰藉的效果，又如社会服务机构与政府开展服务的方向有所区别(政府开展的服务为自上而下，而社会服务机构开展的服务为自下而上)。替代性低会使得服务主体的独立性越来越强。另一方面，各主体在服务过程中的功能逐渐均衡。随着独立性的加强，各主体服务功能的边界也愈加明显。在这种情况下，服务主体为巩固服务边界，会把精力放置于服务方式的优化、服务内容的创新、服务质量的提升等方面，主体间的服务功能逐渐均衡。例如，在竞争机制的影响下，社会服务机构会通过各种方式来巩固它们在政府购买服务中的地位，这最终使两者会在某一方面(如服务范围、服务对象选取等)达到平衡，服务功能也随之稳固。基于此，以准公共物品形式提供的公共服务和以自然垄断形式提供的专业化生活照料的两支柱模式也逐渐稳固。(7)罗津.深度老龄化背景下城市社区居家养老的治理机制[J].上海交通大学学报(哲学社会科学版)，2021,29(4)： 63-70,129.由以上分析可知，居家养老服务主体功能从独立到均衡的实现过程也是服务范围不断拓展、服务功能不断优化、服务精准性不断提升的过程，而公正的资源配置、公平的外部环境是以上过程得以有效实现的重要前提。

(二) 居家养老服务政策效率的理念及其特点

居家养老服务政策效率是指用尽可能少的服务资源实现服务效果的最大化，“‘效率’往往成为评判社会政策的首要准则和价值尺度……实现社会政策效能的提高”。(8)王彩波，丁建彪.社会公平视角下公共政策有效性的路径选择： 关于公共政策效能的一种理论诠释[J].吉林大学社会科学学报，2012,52(2)： 61-66,159.居家养老服务政策的效率亦具有一定的特殊性，表现在： 其一，注重服务资源的配置。社会政策的效率关注于资源配置(过程)和效果衡量(结果)两方面内容。社会政策的内容不同，对资源配置与效果衡量的关注重点亦有所差别，例如，教育政策关注于资源平均分布、受益者公正对待等效果衡量的内容，而住房政策注重市场力量引导、政府宏观调控等资源配置的内容。居家养老服务政策效率更加倾向于资源配置，这是因为，一方面，服务主体多样性要求合理配置服务资源。居家养老服务各主体获取资源的能力不尽相同，如若任其发展，必然会出现服务资源获取方面的“马太效应”，这需要相关部门制定合理的制度来规范服务资源配置的条件(如在制定购买服务制度时有效规范服务主体介入的前提)。另一方面，服务方式多元化要求精准配置服务资源。居家养老服务的需求是特殊且多样的，既包括诸如医疗、康复方面的身体健康需求，又有精神慰藉、社会交往等心理健康需求。居家老年人需求的特殊性决定了服务开展的条件不能采取标准化、统一化的方式，这对服务资源的配置提出了更高的要求。要根据不同的方式提供更为精准的资源配置。例如，有的失能老人对康复的需求较高，而有的失能老人对心理慰藉(尤其是半失能老人)的要求较高，这意味着居家养老服务要实现精准性的资源配置机制。其二，衡量标准难以统一。可将投入和产出的对比作为社会政策效率高低的衡量标准，(9)关信平.社会政策行动中的公平与效率[J].中国社会导刊，2008(2)： 26.但这一标准却较难适用于居家养老服务效率的衡量。首先，服务投入的成本不易计算。在服务对象需求多样化的影响下，居家养老服务的投入必然会呈现服务主体与服务方式多元化的特点，这在客观上增加了服务投入的成本计算的难度。例如，资金投入可作为居家老年人康复与医疗成本的衡量标准，但较难作为家庭成员投入的衡量标准。又如，作为心理慰藉服务重要成本的情感投入是无法用金钱衡量的。其次，服务产出的效果较难衡量。居家养老服务效果有诸多体现的方式，既包括老年人的主观评价，又包括服务时长、次数等服务质量的客观展现，具有一定的复杂性，较难统一。

(三) 公平与效率理念的辨析对城市居家养老服务政策运行的影响

居家养老服务政策公平与效率的理念在影响要素、表现方式以及目标导向方面不尽相同，如何有效处理两者的关系，对城市居家养老服务政策运行质量的保障具有重要的意义。城市居家养老服务政策的运行主要包括制定、实施与评估等阶段。在不同运行阶段，公平与效率理念的衡量也会产生不同的影响，具体表现在：

1. 城市居家养老服务政策制定的基石

社会政策制定的选择问题涉及效率、效益和公平等问题，而对这些问题的不同看法会影响国家社会政策体系的建构和社会政策的改革。(10)王思斌.社会政策概论[M].2版.北京： 高等教育出版社，2014： 65.城市居家养老服务更应把公平与效率的关系视为政策制定的基石，原因如下。

第一，服务渐进性要求把公平与效率理念的衡量作为前提。我国城市居家养老服务政策的发展要面临两个重要现实： 第一，独特的经验。我国的老龄化具有“未富先老、未备先老、未康先老”，以及老年人口众多等独特性，这种独特性使得我们在解决老龄化问题时必须依靠自身条件，并开创出具有中国特色的经验。第二，双重的环境。城市居家养老服务政策面临的环境也较为特殊，一方面，市场环境所秉持的优胜劣汰理念使得市场部门更加愿意介入成本回收快、收益效果好的养老领域，更加注重效率的理念。而居家养老服务政策的开展是一个长期且渐进的过程，在短期内很难看到效果，这在客观上会限制市场部门的有效介入。另一方面，内部管理环境所提倡的公益性思路又要求相关主体倾向于社会效益好、工作质量优的服务领域。在这种内外双重环境的影响下，城市居家养老服务政策的制定会面临诸多困难。由于缺乏现成的经验，加之内外双重环境的影响，我国居家养老服务政策的制定不能采取一蹴而就的方式，执行亦不能遵照一成不变的标准，而是需要采取渐进性的方式，在时机、环境、资源等条件成熟之后才能全面铺开。服务渐进性使得服务目标的把握更加难以明确，在此情况下，居家养老服务管理部门最好将最基本的公平与效率理念作为政策制定的前提。

第二，服务对象对公平与效率理念更为敏感。城市居家养老服务政策开展的最终目的是在满足服务对象需求的基础上，提高他们的公平感、满足感与幸福感。相对于其他政策服务对象，城市居家养老服务的对象(老年人)更加重视公平与效率的理念，这是因为： 一方面，以个人角度观之，生命历程强化了老年人对公平效率理念的重视程度。我国大多数老年人都经历了计划经济时代，他们对那个时代的“大锅饭”、平均主义、集体主义等公平性理念的印象颇深。改革开放以后，效率优先被放置于重要的位置，在此情况下，公平与效率理念之间的矛盾日益凸显，且这种矛盾会内化于老年人的意识中并逐渐符号化，进而影响其认知、行为、行动，影响其对城市居家养老服务的观点与态度。另一方面，以政策角度观之，服务量化提高了老年人对公平效率理念的关注程度。城市居家养老服务政策在推动过程中也会触及公平与效率的问题。首先，推动之初强调公平理念。我国居家养老服务政策是在老年人口众多、老龄化速度快、养老方式转型(11)于建明.政策视角下新中国养老服务体系发展历程[J].社会政策研究，2020(1)： 3-18.等背景下提出的，没有经验和方法可遵循，只能依赖本土服务资源和原有服务模式来推动和发展。因此，一些地方会出现“只要可行就推广”“先把设施建起来”“规模化生产经营”等“以数量换质量”的现象。在这一阶段，公平经常被放置于居家养老服务政策的首要位置。其次，运行后注重效率理念。以笔者调研的经验来看，居家养老服务政策在推出之初多采取公平的政策，而部分服务意识不强、服务质量不高、服务竞争力弱的居家养老机构加入养老服务队伍中，进而影响到居家养老服务的整体质量，加大了监管的成本。因此，地方政府为减少监管的成本，更加关注于效率理念的发挥，采取竞争的方式发展服务机构。在公平与效率理念不断交替的过程中，城市居家养老服务对象接受的服务亦会发生一定变化，这在客观上影响了老年人对公平与效率的观念，甚至引发伦理方面的问题。(12)赵岩.智能化养老的伦理向度[J].上海交通大学学报(哲学社会科学版)，2022，30(1)： 63-70.

2. 城市居家养老服务政策实施的保证

以现实来看，居家养老服务政策在实施过程中会因实施主体的区别、服务对象的特征、开展方式的不同而表现出诸多差异性，这种差异性会破坏公平与效率理念间的关系。例如，从服务主体角度看，政府关注基础性的居家服务，关注公平理念；市场部门关注提升性的居家服务，关注效率理念。因此，准确把握公平与效率的关系理应成为城市居家养老服务政策实施效果的保证。

第一，服务主体的安排需处理公平与效率理念的关系。城市居家养老服务主体安排方式不同，服务效果亦有所区别，如表1所示。

由表1可知，其一，服务主体安排的方式不同，所秉持的理念亦有所差别。以政府为主的方式多体现公平的理念，有市场部门参与的方式，多会秉持效率的理念。其二，社会服务机构为主体多表现出多样化的理念。社会服务机构在发展过程中也会朝向两个方向发展，一部分机构仍坚持公益性的服务理念，在服务过程中始终把公平性作为工作开展的重要前提；另一部分机构因业务发展的需求，会将市场部门的效率理念引入进来。其三，政府、社会服务机构与市场部门为联合主体所秉持的理念，处理公平与效率的效果最优，但较难实现。三个主体对公平与效率理念的态度有所区别，很难融合。一方面，若以某一服务主体引领(如政府)来实现服务公平与效率的结合，那么就会因引领主体的偏好影响公平与效率的关系。另一方面，若通过改变服务内容、方式和关系来协调三个主体，使它们形成一致性的理念，那么就会消耗较多的成本，结果会适得其反。其四，服务理念不同，实现的方式也不尽一致，因此，在安排服务主体前需仔细斟酌。

综上所述，城市居家养老服务主体安排方式的不同，对公平与效率理念的关注度亦有所区别，政策实施的方法也存在差异。因此，在安排城市居家养老服务时，应把效率与公平理念的考量作为前提，以此促进服务的高质量发展。

第二，服务方式的选择需把公平与效率理念作为前提。国务院2013年9月颁布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》指出：“为居家老年人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等定制服务；大力发展家政服务……兴办或运营老年供餐、社区日间照料、老年活动中心等形式多样的养老服务项目。”(13)国务院关于加快发展养老服务业的若干意见[EB/OL].(2013-09-13)[2022-01-06].http：//www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.除以上基本服务内容外，各地还根据其社会、经济、文化等方面的特殊性，开创了诸如法律维权、文化教育、体育健身、精神慰藉等特殊服务方式。以笔者所调研的情况来看，以上服务方式及内容并不能真正做到精准化的需求满足，甚至还出现错位匹配的问题。首先，服务方式与老年人的需求有较大差距。部分承接居家养老服务项目的部门在开展服务时过多关注于服务次数、服务时长等能量化的内容，对服务质量的提升、服务方式多样化却并不关心。例如，精神慰藉的服务只集中于聊天，较少用专业的社会工作方法来解决老年人社会融入、家庭关系、邻里矛盾等问题。久而久之，这种服务方式就会趋向于表面化与随意化，影响了整体的服务效率。其次，服务在开展过程中会在普遍化与特殊性间产生矛盾。城市居家养老服务对象需求不同，服务方式的选择亦有所差别。经济条件一般的老年人通常选择基本的服务内容，而经济条件较好的老年人会选择收费性、差异化的服务(如高级康复护理)，而收费性的居家养老服务项目会促进相关服务部门改变服务模式与行为，这在客观上提高了居家养老服务的效率。但从现实来看，许多地方政府多从公平理念的角度出发，提供基础性的居家养老服务。

由以上分析可知，城市居家养老服务应把公平与效率理念作为服务方式选择的前提条件，以此使得服务更加有效、有序、有针对性。

3. 城市居家养老服务政策评估的前提

城市居家养老服务政策评估是衡量服务质量的重要手段。(14)伍伊欣，杨翠迎.养老服务政策评估及调整研究： 以上海M区为例[J].公共治理评论，2017(2)： 3-17.由于城市居家养老服务政策所涉及的主体较多，服务内容较为复杂，评估方式也表现出多样性的特点。评估方式或注重服务效果，或注重服务过程；或注重主观的判断，或注重客观数据反馈；或委托第三方来进行，或通过购买方的主观判断来衡量。虽然有以上诸多不同，但不可否认的是，公平与效率理念的考量是以上评估方式选择的重要前提。

其一，公平与效率是评估手段选择的前提。由于我国城市居家养老服务起步较晚，并无现成的经验及模式可遵循，加之中央及地方相关政策文件的实施空间较大，地方在制定及实施服务政策时会出现“就地取材”“五花八门”“各自为政”的现象。这种现象虽然丰富了服务模式，但是给评估带来了诸多障碍。就目前来看，城市居家养老服务政策评估的方式主要包括主观评估与客观评估，两种评估方式在原则、内容、方式、方法等方面有着较大的差别，因此，城市居家养老服务项目相关管理部门也会慎重选择评估方式。部分管理部门在选取评估方式时会考虑服务实施主体、服务对象、服务难易度、资源投入等因素，并采用综合性的评估方式(即主观评估与客观评估相结合)。这种方式能兼顾服务过程与服务结果，但却较难协调主观评估与客观评估在某些方面的矛盾，如主观性的专家评估会从公平性的角度出发，考虑服务人员的资历及专业化水平，并在观察的基础上给予评判，但客观评估却从效率角度出发，较注重指标化衡量标准，而资历等要素很难按指标化进行设计。由于主客观矛盾的存在，城市居家养老服务评估可能会背离初始的目标，忽视公平与效率在评估中的作用。因此，应把公平或效率理念作为城市居家养老服务评估手段选择的前提。

其二，公平与效率是评估指标设定的基准。城市居家养老服务所包含的内容较多，因此难以制定一个完善的、健全的评估标准。从实际情况看，没有标准参考的城市居家养老服务在开展过程中必然要面临目标模糊化、服务随意化、评定弹性化的尴尬境地。因此，许多地方政府根据自身的服务情况来制定地方性的居家养老服务标准，例如山东省在2020年制定的《社区居家养老服务质量评估规范(DB37/T 3776-2020)》、浙江省杭州市在2020年颁布的《居家养老服务质量规范(DB3301/T 0315-2020)》、江苏省南京市在2013年制定的《南京市社区居家养老服务组织评定标准(试行)》(宁民规〔2013〕7号)，(15)关于印发《南京市老年人能力评估标准(试行)》、《南京市社区居家养老服务组织评定标准(试行)》、《南京市社区居家养老服务标准(试行)》的通知[EB/OL].(2013-10-21)[2022-01-06].http：//mzj.nanjing.gov.cn/njsmzj/njsmzj/201310/t20131021_1063808.html.等等。通过对相关标准内容的分析不难发现，公平或效率理念是诸多标准制度的重要前提，如山东省所颁布的标准中明确规定“坚持公开透明、公平公正、客观量化的原则，参照量化的评估指标，评定社区居家养老服务质量等次”。

三、 公平与效率视角下城市居家养老服务政策的实践进路

城市居家养老服务政策制定、实施、评估过程中公平与效率理念的考量，需要从更为宏观和多元化的视角进行。整体上看，城市居家养老服务政策制定的公平与效率衡量多针对政策目标群体而言；政策运行的公平与效率衡量多针对运行主体的合作而言；政策评估的公平与效率衡量多针对成本收益的比较而言。在公平与效率的视角下，城市居家养老服务政策的实践可从以下三方面加以推进。

(一) 政策制定时要以公平理念为主

养老服务政策是基本福利，是公共服务体系的重要组成部分，理应秉持公平的服务理念。从我国“9073”(或“9064”)的养老服务体系布局来看，居家养老服务是养老服务政策的首选。因此，城市居家养老服务政策在制定时应考量公平的理念。此外，从长远角度看，城市居家养老服务政策在制定时更应该把公平的理念放置于首要的地位。第一，服务周期对公平性提出了更高要求。城市居家养老服务成效不是一蹴而就的，而是需要经历模式的固定、理念的转变以及制度的完善等过程。在长期的服务过程中，各种不确定因素如服务目标是否一致、资源投入是否稳定、服务管理是否及时、人员安排是否完善等因素也会逐渐增加。明确以上因素需要进一步发挥公平的理念，这是因为与效率理念所关注的即时性、短期性的目标有所不同，公平的政策理念能更为宏观、更大范围地发挥服务资源、管理以及人力的作用，只有这样才能使得政策制定的前后目标更为一致。第二，服务对象更加注重公平理念。就目前而言，城市居家养老服务的对象大多经历过计划经济时代,那个时代所强调的平均主义理念已深入人心，对当代老年人的影响依然深远。这一理念使得老年人更加偏向于公平性的居家养老服务政策。笔者在我国部分地区调研时发现，当被问及某一项居家养老服务政策的实施效果时，老年人更加关注于其他老年人是否享受到此政策，而较少关心政策本身的运行情况。综上所述，当前在制定城市居家养老服务政策时，应把公平理念放置于首要的地位，效率的理念放置于辅助地位，这需要做到如下两点。

1. 明确服务类别和内容

就目前来看，我国许多地区在没有充分衡量公平与效率关系的条件下，只按照服务内容对城市居家养老服务进行分类(包括生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等类别)，并在此基础上制定相关的服务内容。这种分类方式的单一化弱化了服务主体介入的条件，模糊了主体的服务目标，进而会影响服务的实施效果。因此，需要在充分考量公平与效率关系的基础上，进一步明晰服务的类别和内容。首先，明确服务类别。可从公平与效率的角度对服务的类别进行划分，如按照服务对象的类别(失能、半失能、健全老年人)、服务人员(医护、社工)、服务区域等对服务内容进行分类，以此明确不同类别下介入主体的资格。例如，失能老人的基本居家照料要体现普遍性，因此需要以公平理念来实施，而收费性的居家照料要凸显特殊性，需要注入效率的理念。其次，规范服务内容。要以公平或效率的理念，在购买服务、标准制定、内容优化等服务过程中明确或规范服务主体的服务内容，以此使得服务内容更为精准化。对老年人特殊性、个别性的，且符合市场运营规范的居家养老服务(如收费性的身体康健服务、心理咨询服务等)可体现出效率性，由营利性的市场部门承接。对普遍性、广泛性的，且适合开展公益服务的居家养老服务(如一般性的心理慰藉、社区融入服务、家庭关系调解等)要体现出公平性，可单独由社会服务机构或志愿者团体来承接。

2. 设置主体参与条件

城市居家养老服务各主体所实施的服务在内容、形式、效果等方面还存在一定的差异，不能混为一谈。以现实观之，部分部门在制定政策时没有完全考虑到以上的差异，而做出相同的政策要求。由于差异性的存在，城市居家养老服务主体在争取服务资格或开展服务时就会存在层次化的竞争，进而影响公平性。例如，广州市颁布的《广州市支持社会力量参与社区居家养老服务试行办法》中规定“对由社会组织、企业在本市行政区域内举办的专门为老年人提供服务的社区居家养老服务机构的支持适用本办法”，(16)广州市民政局关于印发广州市支持社会力量参与社区居家养老服务试行办法的通知[EB/OL].(2019-05-23)[2022-01-06].http：//mzj.gz.gov.cn/gkmlpt/content/5/5492/post_5492946.html#345.这一规定没有考虑到社会服务机构和企业在居家养老服务领域的差别，降低社会服务机构竞争力的同时，也不利于提升服务的公平性。因此，在制定城市居家养老服务政策时，要从公平与效率的角度出发，适当考虑城市居家养老服务主体的参与条件，市场部门的参与条件设置要放在市场经济规范的前提下进行，居家养老服务相关管理部门要根据市场部门的服务资质(如经营范围、财务情况等部门运作情况)来明确其参与居家养老服务的范围与内容。社会服务机构和志愿者团体的参与条件设置要放在营利性导向的前提下进行，尤其是重点关注对人员、设备等专业化要求较高的服务内容中社会服务机构的介入程度，防止出现因没有达到专业化要求而中断服务的现象。

(二) 政策实施时要视情况而定

城市居家养老服务政策的执行是一个包括多个主体运作、多种内容整合、多利益均衡的复杂过程。在这一过程中，不同服务环节中公平与效率理念体现的也不尽一致，如针对困境家庭失能老人的服务要体现出公平的原则，对一般康复护理服务会因服务主体的不同而要体现公平或效率的原则，对特殊居家服务需求(如收费性的康复项目)则要体现效率原则，等等。因此，城市居家养老服务在开展过程中需要视情况而定，来采取公平和效率的理念，以此来共同提高服务的可行性、针对性、精准性。

那么，如何做到城市居家养老服务的“视情况而定”？本文认为，明确政策实施主体的行为、服务对象的需求以及政策环境是解决这一问题的关键所在。学者麦克拉夫林(Janice McLaughlin)将执行机构互动、目标群体反馈作为政策过程模型的重要影响因素，(17)McLaughlin J， Paul R， David S.Valuing Technology： Organizations， Culture and Change[M]. London： Routledge， 1999： 118-126．史密斯(Thomas B.Smith)等人将政策执行者利益、受影响者观点作为政策执行互动模型的主要推动力量。(18)Smith T B.The Policy Implementation Process[J]. Policy Sciences, 1973, 4(2)： 203-205.由是观之，把握好政策实施主体的行为、服务对象的需求以及互动环境，就能有效应对社会政策执行的多变性。本文以此为出发点，从城市居家养老服务主体行为、服务对象需求的角度出发，结合公平与效率理念的实施，来提高政策执行的效果。

1. 规范服务主体行为

由以上分析可知，城市居家养老服务主体的目标不尽相同。在不同的服务目标下，服务主体的行为亦有所区别，政府、社会服务机构、志愿者团体和家庭是非营利的，其行为受公共利益最大化的影响，而部分市场部门是营利的，其行为受自身利益最大化的指引。如若按照统一的公平或效率理念标准来衡量服务主体的行为，则必然会造成服务成本高、服务资源浪费等问题。(19)陈宁.城市社区居家养老服务资源整合的路径研究： 以广州“3+X”模式为例[J].长白学刊，2021(4)： 127-134.因此，需要在公平与效率理念的指引下，明确城市居家养老服务主体的行为。首先，以公平的理念引导公益组织的服务行为。包括社会服务机构和志愿者团体在内的公益组织，本身就以社会公正的理念参与到城市居家养老服务中，相关部门要通过引导的方式来促进这一理念的发挥。如制定多元化的社会影响标准来衡量公益组织的服务效果，以此提高公益组织参与居家养老服务的力度。其次，以效率的理念引导市场部门的服务行为。市场部门是以营利为目的的，在追求效率的同时也会提高服务的质量。因此也需要进行引导来丰富城市居家养老服务模式。如通过税收优惠、场地租赁等优惠措施来引导居家养老机构的品牌建设与连锁化经营。再次，完善监管制度。有效的监管制度不仅能进一步优化城市居家养老服务主体的行为，而且会使得公平与效率理念有效地发挥。为防止市场部门因追求效率而造成不公平，需要在市场规范的框架内，对其主体资格、准入条件、服务范围等进行明确的规范。例如，在购买居家养老服务制度中，不仅要关注市场部门承接主体服务指标的完成情况，而且要评估其服务开展的合理性。此外，还要在营利性监管、资源投入、效果衡量、标准化建设等方面对社会服务机构和志愿者团体开展居家养老服务进行明确的规范，防止其因过多注重公平而忽视效率理念的实施。例如，要对社会服务机构的志愿者队伍或独立的志愿者团体的服务方式、内容等进行监管，防止出现为了满足自身利益而损害整体利益的行为。

2. 厘清服务对象需求

老年人的需求是城市居家养老服务政策执行的前提。就现实来看，老年人的需求是共性与个性的统一。一方面，居家老年人有诸如照护康复、精神慰藉、居家服务等方面的共性需求。另一方面，老年人在自身生理及心理等主观条件，以及居住环境、经济水平和社会关系等客观条件方面具有一定的差异性，因而对居家养老服务需求不尽一致，也具有个性的需求。如果过多关注于共性的需求，虽然强调了平等，但对服务效率却产生较大的负面影响，反之亦然。本文认为，共性的居家养老服务需求是大众的、普遍的，应该关注于公平理念的实施，而个性的居家养老服务需求是个人的、特殊的，应该注重效率理念的引入。具体来说，主要包括以下建议： 其一，在实施共性需求的居家养老购买服务政策时，需要采取公平的理念。要进一步通过规范服务对象、服务内容与实施主体的对应关系，来增加服务过程的公平性、服务内容的精准性。如居家服务需要家政服务公司来承担，这不仅能最大化调动相关服务提供主体的积极性，扩展服务范围，增加基础性服务的公平性，而且能形成精确化的服务组合。其二，在实施个性需求的居家养老购买服务政策时，需要采取效率的理念。要通过各种手段挖掘老年人的个性服务，以此提高服务的效率。基于此，本文认为要将智慧养老的理念贯穿于政策制定的始终，尤其要发挥其在满足个性化需求中的作用，智慧养老能形成个性化、菜单式的居家养老服务模式，满足一部分老年人的需求，能提高服务的整体效率。

(三) 政策评估时要以效率理念为主

城市居家养老服务评估应以客观、公正的原则，对服务的效果进行评判，但不可否认的是，效率理念在居家养老服务政策评估中依然占据重要的地位，这是因为： 第一，服务内容具有一定的综合性，需要运用效率理念。城市居家养老服务政策所包含的内容较多，对其评估也需要采取多种方式来进行，如心理慰藉服务就有服务投入与产出对比、服务受众人数、服务范围等不同侧面的评价。再如上门服务就有上门次数、满意度、服务时长等主客观评价。诸多服务内容不可能采取统一的标准来进行评估，需要在效率理念的基础上，采取层次化和类别化的评估方式。第二，评估本身更加强调效率。虽然服务评估所强调的公正理念本就是公平与效率的有机结合，如果偏颇于任何一方，都会对评估公正性造成损害，(20)王锴.居家养老服务质量： 概念辨析、评估进路与政策因应[J].社会政策研究，2020(3)： 89-102.但效率理念所衍生的评估标准最能体现出客观性、精准性、针对性，也是被广泛采取的评估方式。笔者在对某地的社会服务评估制度进行研究时发现，评估量表中客观分的评价呈逐年上升的趋势。因此，需要在效率理念的指引下，优化城市居家养老服务的评估制度。

1. 整体上把握评估标准

现有的城市居家养老服务的评估标准是以服务结果为导向，在对服务内容设置一定权重的基础上来设立的。这种标准过多关注于服务的产出，没有从整体上把握评估的效果，进而影响服务过程中的效率。例如，有的服务机构在介入居家养老服务的初期会投入较多的精力，但在后期由于资金、技术、人力等方面的影响，开展服务时会力不从心，进而影响最终服务的效果。而服务评估会依据最终的结果对整个服务进行评判，这就忽略了机构最初投入产生的效率。因此，应该优化现有的服务评估标准，围绕整个服务过程设计服务指标，从更为宏观、具体、整体性的角度审视整个服务效果。建议在评估标准的设定上增加过程性效率指标，如服务过程人员的稳定性、服务中期的产出、服务满意度的中后期对比、服务过程中资金投入的合理性，等等。

2. 创新服务评估的方式

现有的城市居家养老服务评估是在委托第三方(以专家或单位为主)的基础上，通过打分、现场观察、主观评判等方式进行的。这几种方式虽然在内容上体现了客观性的原则，但在形式上却较为片面。根据前文分析可知，由于片面性的评估难以对体现效率的指标(较多关注于结果)进行有效的考量，因此当前应在有效均衡公平与效率的关系的基础上，创新评估方式。建议在效率理念的引导下，将第三方评估、服务购买方评估与服务对象评估有效结合起来。第三方评估宜采取长线评估的方式，长线评估即把评估的重点放置于从服务开始到结束的全过程。在这一原则下，评估将关注服务投入和产出的类型、数量及评判方式，进而加以对比，以此提高效率理念的实施力度；服务购买方可采取主观评估的方式，对服务主体社会效益的影响力度和范围进行评估；针对服务需求方则可通过电话回访、问卷反馈等方式对服务的内容加以评估。在以上评估方式的基础上，结合相关的评估权重和指标的设置，最终即可形成一个稳定的评估模式。