ICU患者肠内营养相关性腹泻危险因素及护理评估的研究进展

谢文亮，张 清

(天津医科大学总医院心脏内科介入室，天津 300052)

营养支持治疗在ICU越来越受到重视，而肠内营养作为营养支持治疗的主要方式之一，具有使用方便、合乎生理、经济安全等优点，在临床上普遍使用[1]。2021版《中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识》[2]提出在临床实践中，危重症患者实施肠内营养时极易发生腹泻。有研究[3-4]报道ICU患者肠内营养相关性腹泻(enteral nutrition-associated diarrhea，ENAD)发生率为48.6%～89.0%，且与发病率和死亡率的增加呈正相关；而其他原因导致的腹泻发生率仅为2%～25%[5]。如何充分发挥肠内营养的作用并尽可能的减少ENAD的发生已成为国内外学者共同关注的问题。本文就近年来ENAD的定义、发生机制、危险因素、护理评估等进行综述，为医护人员科学实施肠内营养、降低ENAD发生率、提高肠内营养喂养效果提供参考。

1 ENAD的定义

ENAD是指应用肠内营养2 d后，患者出现不同程度的腹泻。根据WHO对腹泻的定义，ENAD必须同时满足以下条件，每天排便3次(总量>200 g·d-1)及以上且粪质稀薄，糊状或水样状大便(参考布里斯托大便分类法第5—7类)[6]，但需排除患者发生感染性腹泻、抗生素相关性腹泻及其他类型腹泻的可能，需要医师结合患者临床症状和实验室指标等进行判定。

2 ENAD发病机制

2.1 肠道内渗透压升高

食物在乳糜微粒、小肠激酶及各种胰酶的作用下分解为可吸收的糖类、脂肪、蛋白质及电解质等。因此肠道内的营养物质必须为等渗液(渗透压280～310 mmol·L-1)，当肠腔内进入高渗性液体(渗透压>350 mmol·L-1)，水分则从低渗液体(血浆)中向高渗液体(肠腔)中运动，将高渗性液体稀释为等渗状态。ICU患者服用的肠内营养液无需肠道消化分解，渗透压普遍偏高，当大量肠内营养液进入肠腔后，极易发生渗透性腹泻。

2.2 肠道吸收障碍

ICU患者基础疾病多，免疫力低下，肠道功能受到不同程度的影响，其中肠黏膜缺血、缺氧及黏膜水肿发生率较高。加之受到禁食的影响，肠道黏膜萎缩，绒毛层增生被破坏等均可导致肠道吸收障碍，大量营养物质无法被完全吸收，聚集于肠腔内最终导致腹泻的发生。

2.3 肠道运动功能紊乱

担负吸收营养物质任务的是小肠。小肠分为十二指肠，空肠和回肠三部分，长达5～6 m[7]。一旦小肠受到药物或肠内毒素的刺激加快蠕动，肠腔内未经充分吸收的食物就会被加速排出体外，导致营养吸收不良性腹泻。

3 ENAD的危险因素

3.1 肠内营养液因素

3.1.1 营养液的配方因素

文献报道中涉及肠内营养配方与腹泻的相关问题主要包括蛋白质种类、渗透压、纤维素含量及脂肪含量等。LIU等[8]研究发现，以二肽和三肽为基础的肠制剂比全蛋白制剂更有效，耐受性更好。含有乳糖、山梨醇或其他渗透活性成分的高渗透制剂(如钾制剂)可诱发渗透性腹泻[6]，王奉涛[9]研究发现，高浓度肠内营养制剂及高渗透制剂的使用会造成肠腔内的含水量过高而引发腹泻。覃保华[10]将可溶性纤维素应用于60例胃癌术后患者，发现应用可溶性纤维素组(4.87±6.01)平均腹泻评分低于不含纤维素组(7.11±6.79)(t=5.89，P<0.05)。该研究结果表明，富含可溶性纤维素的肠内营养可以改善肠内营养过程中腹泻的严重程度。脂肪可刺激大肠的蠕动，故高脂肪含量肠内营养液会增加腹泻发生的机会，因此对于ICU患者而言，应尽量选用脂肪含量低的肠内营养液。目前能量密集型配方与常规型配方对ICU患者腹泻的影响仍在讨论中，但能量密集型营养适用于ICU长期使用呼吸机或血液透析治疗等高度消耗的患者，这类患者发生腹泻的风险有多种因素，能量密集型营养液与常规型营养液对腹泻的作用难以量化[11]，仍是今后研究的重点。

3.1.2 营养液的日供给量、供给策略和温度因素

ICU患者肠内营养日供给量是指在24 h内患者接受的全部鼻饲入量的总和。当日供给量过多时，患者胃肠道负担过重，会导致患者发生腹胀、腹泻等不耐受症状。TAITO等[12]研究发现日供给量达到目标能量的60%时，会使腹泻的发生率增加。营养液日用量每增加100 mL，发生腹泻的风险增加0.4倍，二者成正比[4]。所以肠内营养实施应从小剂量、低输注速度开始，以减少腹泻的发生。有研究[13]指出，在正式给予肠内营养前，可以先少量多次给予温开水、稀释的营养液或者等渗电解质溶液等，若胃肠道无不良反应，再过渡到营养制剂。肠内营养的输注温度会对胃肠黏膜功能造成一定的影响，温度过高可能导致患者消化道黏膜损伤引发感染和营养吸收不良，温度过低则容易引起患者胃肠道痉挛导致患者腹痛、腹泻。目前对肠内营养制剂的输注温度没有统一的规范，有研究[14]报道，22～25 ℃的肠内营养制剂不但可以保护胃黏膜，而且降低呕吐、腹泻、胃潴留等并发症发生率。但也有研究[15]报道，37.0～37.9 ℃的营养液温度可有效减少喂养不耐受的发生。腹泻可能与营养液的温度、营养液配方、热量密度、输注方式及开始时间等有关，但证据等级低，需要进一步的研究进行证实[16]。

3.2 疾病相关因素

3.2.1 低蛋白血症

ICU患者普遍存在营养不良或高消耗状态，约有65%的患者出现过血浆白蛋白降低[17]。有研究[18]认为低蛋白血症是发生腹泻的独立危险因素，血浆白蛋白直接决定血浆胶体渗透压的高低，血浆白蛋白含量降低血浆胶体渗透压随之降低，血管腔内的血向组织间隙渗透，导致肠黏膜水肿，使肠黏膜上皮细胞吸收及转运营养物质受到影响，同时高渗性肠内营养液使血浆水分外渗进入肠腔，进一步促进腹泻的发生。杨燕等[19]研究显示，当血清蛋白水平<25 g·L-1时，患者对标准的食物不耐受，若给予高浓度肠内营养液则可能诱发腹泻。陈建军等[20]在不使用抗生素的ICU患者群中进行的一项研究发现，当血浆白蛋白<32.5 g·L-1时，ICU患者发生ENAD的灵敏度为71.9%，特异性为78.0%，发现患者血浆白蛋白水平与ENAD的频次呈线性负相关。目前研究可以确认，ENAD与低蛋白血症存在紧密关系。

3.2.2 APACHE-Ⅱ评分系统

APACHE-Ⅱ评分是ICU常用的危重病患者病情评价系统。既往研究[21-22]证明APACHE-Ⅱ评分≥20分是喂养不耐受的独立因素，腹泻风险与疾病严重程度呈正相关。APACHE-Ⅱ评分一定程度上反映了ICU患者的应激水平，而肠道是参与机体应激时病理生理改变的主要器官[23]。普遍认为APACHE-Ⅱ评分高的ICU患者胃肠道的应激反应更强，更容易发生腹泻[16,24]。

YAHYAPOOR等[25]研究表明ICU患者发生腹痛、腹胀、腹泻等症状均与APACHE-Ⅱ评分的增加有关，原因可能在于ICU患者频繁出现内环境紊乱、酸碱平衡失调、呼吸循环衰竭等情况，肠道发生了病理生理改变(如肠腔通透性增加、电解质失衡和免疫反应改变等)，肠道基本功能丧失，引发腹泻。因此，对于APACHE-Ⅱ评分较高的患者给予肠内营养时要动态评估消化系统情况，及时调整肠内营养液的速度和浓度，降低应激对消化系统的不利影响；尽量使用肠内营养泵间断滴注，以提高患者的耐受性，降低腹泻的发生率[26]。

3.3 药物相关因素

3.3.1 抗生素的使用

人体胃肠道有1万多种不同种类的细菌，这些胃肠道微生物群的平衡对维持胃肠道功能有重要作用[27]。既往研究[28]表明，约有70%的ICU患者使用抗生素，而且种类多、疗程长、剂量大，往往会引起胃肠道功能障碍而发生腹泻。广谱抗生素在抑制致病菌的同时也会破坏肠道正常菌群微环境，导致菌群失调，细菌移位[3]。有研究显示[29]，使用抗生素不仅增加抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea，AAD)的风险同时增加肠内营养患者发生腹泻的风险，当实施肠内营养患者联合服用多种抗生素，会使腹泻的发生率明显增加。相关研究[17]证实，实施肠内营养患者联合抗生素治疗的腹泻发生率为20%～50%。抗生素导致腹泻的机制分为2个方面，一方面是菌群失调导致渗透性腹泻和分泌性腹泻，另一方面是引起肠道蠕动改变，导致腹泻[6]。益生菌可以预防抗生素性腹泻的发生，但是KAMARUL ZAMAN等[30]的meta分析发现，益生菌在ICU患者腹泻治疗中的效果并不确定，主要原因是益生菌仅对抗生素导致的菌群失调起作用，而抗生素对肠道的直接作用导致腹泻的危险仍然存在。

GIANNELL等[31]研究发现与腹泻风险显著且独立相关的因素是抗生素和抗真菌药，抗生素的相关风险最高，而免疫抑制剂、胃肠动力药与腹泻风险无关。腹泻在使用肠内营养治疗的ICU患者中发生率很高，VIEIRA等[32]研究认为与腹泻相关的主要因素是使用抗生素1周以上和住院时间的增加。

可见，实施肠内营养有助于降低AAD的发生，所以合理的肠内营养支持可以减轻抗生素对患者的不利影响，增加患者抵抗力，降低抗生素的用量，具有极高的经济获益[33]。但是抗生素种类、使用剂量和使用时长对ENAD的影响仍需深入研究。

3.3.2 其他药物相关性腹泻

LEWIS等[34]对13项随机对照试验进行回顾性分析，发现胃肠动力剂显著降低喂养不耐受，同时没有显著增加腹泻发生率。CHEN等[21]研究发现ICU患者在接受肠内营养治疗后，病情加重、使用胃肠促动力剂和幽门后喂养方法是腹泻的独立危险因素。但使用胃肠促动力剂和幽门后喂养方法的研究较少，仍需进一步探讨。多数研究并未将胃肠动力药作为ENAD的危险因素。ZHAO等[35]设计了一项前瞻性随机对照试验，研究纤维和益生菌在减少胃癌术后肠内营养患者腹泻方面的作用，发现纤维与益生菌联合应用可降低肠内营养患者术后腹泻发生率，增强肠蠕动，减少肠功能紊乱。因此，在开始肠内营养治疗时，应同时考虑纤维和益生菌的使用，以避免ENAD的发生，提高患者舒适度，促进患者恢复。

4 ENAD的护理评估方法

米元元等[36]应用循证护理的方法制订ICU患者实施肠内营养支持并发腹泻的审查标准，对护理人员进行最佳证据的培训，有效解决ICU患者肠内营养支持并发腹泻的问题。杨春玲等[37]设计危重患者腹泻危险性评估量表信度系数为0.93，评估表条目因子累计贡献率达65.48%，通过对399例ICU患者评估发现，分值高于20分时采取护理干预措施能降低腹泻发生率。该评估方法值得临床借鉴，但评估过程比较费时，临床应用受限。莫雪秋等[38]通过建立护理改善专案规范肠内营养的使用，提升了护理人员的肠内营养护理水平，最终使ENAD发生率从之前的42.86%降至活动后的28.57%，效果显著，增加了住院患者的舒适度和满意度，但护理改善专案的水平易受到护理团队能力的影响，一致性和权威性较差。WU等[39]针对胃癌术后患者肠内喂养不耐受问题，以某中心225例胃癌患者为研究对象，建立预测胃癌胃切除术后肠内营养不耐受风险的模型，能够有效预测胃癌术后患者腹泻、腹胀、呕吐等胃肠功能障碍。该模型是基于胃癌围手术期的各项危险因素构建的风险预测模型，可以提供胃癌术后肠内营养不耐受风险的个体化估计。但以上护理评估方法应用范围有限，多集中于人员培训及流程优化等内容，针对的是全部ICU肠内营养患者，特异性不够。今后的研究可利用机器学习等方法构建一个简单、易行、适用广泛的ENAD风险预测模型，用于识别ENAD的高危患者，以便指导临床医护人员提前采取一些保护性措施和适当的治疗措施来预防ENAD的发生。

5 小结与展望

肠内营养是目前临床上进行营养支持的首选方法，而腹泻是ICU患者肠内营养期间常见的并发症，频繁腹泻不仅明显增加了护士的工作量，还降低了患者的舒适度，增加患者继发感染和死亡的风险。然而，关于ENAD的报道主要集中于危险因素的探讨和基于循证医学的证据总结等，缺乏针对ENAD发生风险的预测工具。随着医疗卫生领域大数据分析与数据挖掘逐渐兴起，运用数据挖掘方法分析ENAD危险因素的独立作用与交互作用，并以精确的风险量化作为参考，构建一个简单、易行、针对性强的风险评估工具是今后研究的主要方向。