移动医疗在下肢动脉硬化闭塞症患者自我管理中的应用进展

逯 莹，甘红艳，杨玉金，袁艳艳，郑春艳

(南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是指动脉粥样硬化导致下肢动脉管腔狭窄或闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。该病起病隐匿，早期可无特征症状，随着疾病进展可出现间歇性跛行(IC)、缺血性静息痛，多发生溃疡且久治不愈，严重时可发生坏疽甚至需要截肢，疾病预后差[1]，严重影响患者生活。现今，随着全球人口老龄化进程加快以及吸烟、高血压、高血脂和糖尿病等动脉粥样硬化危险因素迅速增长，ASO患病率急剧上升，造成巨大的社会和经济负担，成为亟待解决的重大公共卫生医疗和社会问题[2]，成为继冠心病和脑卒中后的第三大动脉粥样硬化疾病[3]，影响全球2.36亿人[4]。鉴于ASO作为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现，动脉粥样硬化的进展并未停止，对于危险因素的管控工作常在院外进行。但患者出院后由于无人监管等诸多因素导致其自我管理行为不佳，使得ASO患者疾病进展加快，院外康复效果较差，返院率较高，不良心血管事件及不良肢体事件发生率高。因此增强患者自我管理能力是防治疾病进展的关键。近年来，随着互联网通讯技术的发展及智能电子设备的普及，移动医疗被越来越多的医护人员应用于慢性病患者的健康管理之中，以提高患者的自我管理效果[5]。本文就国内外移动医疗在ASO患者自我管理中的应用研究进行综述，旨在为我国ASO患者的自我管理提供借鉴和参考。

1 移动医疗概念

移动医疗(mobile Health，m-Health)广义指以互联网、电子通信技术为关键支撑构建的网络化、数据化医疗服务平台[6]，狭义指基于iOS和Android等移动终端系统的各种手机应用程序(APP)为主，为医疗卫生实践提供支持[7]。近年来，随着移动互联网飞速发展，移动医疗应用程序、可穿戴设备、远程医疗等多种形式已在慢性病管理、数据采集、疾病监控等领域广泛应用。

2 移动医疗应用形式

2.1 应用程序

有数据[8]显示，全球智能手机用户占比为43%，随着智能手机用户的增多，越来越多的慢性病自我管理计划借助智能手机开展。MENDEZ等[9]在调查ASO疾病患者的需求及文献查阅基础上，开发出ASO患者使用的健康随访手机应用程序，该应用程序包括临床症状及治疗、疾病危险因素防治、运动监测、服用药物重要性及药物副作用等模块，旨在改善患者血管再狭窄的相关危险因素，提高自我管理意识；SHALAN等[10]研究人员开发出一款针对ASO患者名为YORwalK的APP，通过APP反馈和提醒的功能促进患者行为改变，提高自我管理能力；张婷等[11]基于calenderview日历访视系统，开发出外周动脉疾病患者术后步行锻炼的信息化随访系统。该系统着重于运动监督和推送健康教育内容。程序内置定时提醒功能，运动前30 min研究者端通过微信、短信平台向患者发送提醒消息。如若患者锻炼过后未点击或者超过锻炼日程，研究人员打电话提醒。该系统在提高患者锻炼依从性、加强自我管理方面显示良好应用效果。目前，国外大部分的应用程序尚处于开发试验阶段，国内相关应用程序少见且未进行推广。将来需进一步探索应用程序干预的安全性、可行性和科学性，进行多中心、大样本随机对照试验，验证可行性并在人群中进行推广。

2.2 可穿戴设备

近年来，可穿戴设备因其可实现智能反馈和远程监控，利于患者院外进行自我管理，节约医疗资源等优势，发展迅速，具有广阔的应用前景[12]。MCDERMOTT等[13]、DUSCHA等[14]使用Fitbit Charge设备监测和收集患者数据和生命体征，研究组成员远程监控设备数据，实时督促患者身体活动，增强锻炼自我管理意识。LASLOVICH等[15]研究Gruve活动跟踪器在ASO患者中的应用，该设备支持个人更改活动目标，旨在实时反馈计划进程，加强自我管理以促进患者日常生活方式改变和减少久坐行为。NICOLAÏ等[16]使用个人活动监视器(PAM)用于评估患者生活中的生理活动，监控患者自我锻炼计划进程。NORMAHANI等[17]研究患者使用智能手环的应用效果，通过患者自行查看手环LED屏上步数、卡路里消耗及燃料点(衡量整体移动和活动)等数据监测日常目标完成情况，帮助完成锻炼计划，表明智能手环对日常行为监测起到积极作用，同时手环还具备数据共享、用户培训、病友交流和提醒等功能，进一步提升用户体验感。

2.3 微信平台

微信平台因具备信息传递便捷、受时空限制小等优势，成为目前最流行的即时通信工具[18]。雷雪英等[19]通过微信交流群定期推送ASO疾病健康知识推送，向患者提供动态的健康教育知识，帮助患者了解疾病自我照护知识及其注意事项，提高了患者对于运动锻炼的自我管理依从性。邢桃红等[20]在微信群以二维码形式推送文章和视频，包括ASO的高危因素和临床表现、介入手术围手术期内容、ASO预后和复查、戒烟和用药指导、运动疗法、日常生活指导、饮食指导等内容，医护人员在线答疑并给予个体化指导，同时邀请病友支持教育者在群内分享成功经验。此方式强化了患者对于疾病的认知，提高患者自我管理能力及依从性。

2.4 其他

其他方式包括基于网络平台、结构化电话支持(STS)，手机短信服务(SMS)等。STS、SMS具有快捷、简单、易接受等优势，起到教育和提醒作用。即讲述预防心血管疾病知识药物知识、生活方式调整、定期复诊等内容和提高患者疾病自我管理等依从性。MCDERMOTT等[13]基于网站平台展示运动锻炼等内容，通过与患者电话联系，督促患者锻炼。基于STS、SMS和网络平台可以有效提升患者健康知识知晓率、改善行为习惯，从而控制病情发展。

3 移动医疗在ASO自我管理中的应用效果

3.1 提高自我管理水平

有研究[21-22]发现，慢性病患者使用移动医疗APP的比例极高，也更满意于护理人员使用移动医疗APP来管理他们的健康。冉燕等[23]采用STS方式对ASO介入术后患者的心理和健康行为进行评估和指导，包括患者生活方式和饮食习惯、防治心血管危险因素、提供疏导和鼓励等心理支持、嘱咐患者定期门诊复查等，观察组患者6个月后的自我管理得分显著高于入院水平。MENDEZ等[9]使用APP增强了患者对疾病进展的认知能力，加强患者自我管理能力，从而管控危险因素的进展。研究人员可基于移动医疗平台对患者进行日常评估，实施自我管理指导，持续监测及时处理患者自我管理过程中的问题，有助于提高患者管理能力[24]。

3.2 提高锻炼依从性

移动医疗具有个人日常计划提醒功能，通知并督促患者完成锻炼计划，加强自我锻炼的依从性。HARZAND等[25]研究患者使用“MOVN”APP对运动锻炼的应用效果。APP实现数据共享和活动提醒，患者需自行录入锻炼过程(锻炼时间、频率和症状)、血压、心率、体重、服药依从性及吸烟等客观数据，研究人员远程查看数据并实时监控给予指导，督促患者按时完成计划任务，从而提高患者锻炼依从性。GARDNER等[26]让观察组患者使用“stepwatch3”设备，主动反馈个体化运动数据，研究人员查看数据报告，开会讨论分析、制定未来的健康教育内容和锻炼目标，实现双向反馈。3个月后观察组患者较对照组患者运动锻炼的依从性显著提高，且锻炼计划的坚持率高达81%。移动医疗干预有助于提高ASO患者的锻炼依从性，可能的原因是通过移动医疗平台增强了患者疾病管理的参与度，密切了患者和医护人员之间的联系，增强了患者坚持锻炼计划的动力，从而更好地提高锻炼依从性。

3.3 降低不良事件及再入院发生率，改善生活质量

移动医疗因其便利性、反馈及时、应用广泛等特点已成为实现医患互动、健康管理、疾病监测等方面的新途径。朱继萍等[27]基于微信平台对患者进行健康教育，12个月后患者血压、血糖和血脂的达标率显著增加，减少了血管内血栓形成及血管再狭窄不良事件，明显改善了患者的生活质量。黄利平等[28]通过电话随访联合微信干预的方式实行居家管理模式，患者出院后连续1年对患者的遵医行为(戒烟、康复运动、患肢保护、服药、饮食、家属支持、定期复查)进行监督和指导，有效提高了患者的遵医行为，改善下肢缺血症状，降低病情复发率、截肢率和再入院的风险，改善了患者生活质量。

3.4 提高移动医疗干预的可行性，降低医疗成本

随着对个性化移动健康的需求日益高涨，强调健康教育和改变人们与健康相关行为的移动医疗应用程序和设备层出不穷。传统自我管理方式主要依靠住院期间医护人员的健康教育，出院后患者依从性往往较差[29]。与传统方式相比，移动医疗可借助手机弥补院外无人指导、缺乏自我管理动机的缺陷，既可减少因自我管理不当再次入院产生的经济负担，也可提高患者的自我管理能力和依从性，从而达到减缓疾病进展的目的[30]。

3.5 提高延续性护理的护理质量

有研究[31]显示，我国大部分患者存在未认识到术后延续性护理的重要性，缺乏自我管理意识和管理能力。然而护理人员通过运用包括互联网平台和APP等形式移动医疗进行院外患者主要疾病参数的监测，定期推送健康知识、随访及医护人员远程及时处理自我管理等问题，以达到指导患者有效预防疾病的目的，提高自我管理能力。雷雪英等[19]基于电话和微信平台对患者实施延续护理，改善了下肢动脉硬化闭塞症患者的焦虑情绪，提高患者对下肢动脉硬化闭塞症抗凝知识的认知水平和遵医嘱行为的依从性。借助移动医疗实施延续护理，由原来单一、人力物力消耗量大的家庭随访转化为基于互联网平台或手机APP等形式，可更好开展护理服务，更好地为患者提供高效率的延续护理服务，从而改善患者生活质量。

4 移动医疗对ASO患者自我管理干预的研究启示

4.1 提供个体化指导

目前，移动医疗作为一种新型健康干预的工具，在实施干预前首先需要先评估患者的接受程度，特别是对ASO这种庞大的老年患病群体，他们对于互联网技术、智能手机、设备接受能力和使用能力上较青年群体存在差距，同时APP内容过于局限化，缺乏针对疾病不同时期的个体化指导，患者依从性较差，远期效果难以预估，因而需要提供个体化支持与帮助，对患者戒烟、运动、饮食、服药、心理、医疗教育等多维度进行管理。有研究[32]建议可以通过开设指导教程提升老年人使用智能手机和设备的能力，也可让家属辅助或代替患者进行操作，以便更好地为患者提供指导；此外开发者可以通过改进用户界面设计加强健康教育活动，包括图片、动画及短视频等容易被患者理解的形式，加深患者对疾病的健康教育接纳[33]。

4.2 优化应用程序

尽管移动医疗在慢性病患者自我管理方面发挥了重要的作用，但是移动医疗在推广和应用上仍存在一定限制。首先，有调查[34]显示，约78%的移动医疗APP未遵守隐私政策要求，23%的APP在用户数据传输中存在高风险，这不仅导致个人隐私信息被泄露盗用，而且使患者对移动医疗平台的信任度下降；其次，多数应用程序存在操作步骤繁琐、部分功能使用受限、系统导航困难、沟通交流不便、数据同步、软件更新等技术问题[35]，很少有应用程序和现有医院信息系统相通，支持数据及时收集和就诊诊断；最后移动医疗APP的个性化提醒功能虽然是根据患者的具体健康情况定制，但存在提醒质量参差不齐，不能完全贴切患者个人情况。综上所述，建议APP和智能设备研发者首先遵守隐私政策要求，强化隐私设置，提高用户信任度；其次开发以用户需求为导向的产品，进行实时数据收集和监测，优化提醒功能，以及上线社交功能，扩大同伴支持的积极影响；最后通过简单舒心、人性化操作界面设计等方式，尽可能地让操作变得简单，从而提高患者的接受意愿。

4.3 移动医疗干预需要以理论为框架

移动医疗是医疗照护、行为学、计算机科学和人机交互等多个学科的专业知识和协作[8]，应用理论框架利于整合资源，从而达到改善患者健康结局的目的。因此，未来可以考虑把应用程序和多种理论模型进行结合，比如用户为中心的设计理念(UCD)、计划行为理论(TPB)及健康信念模型(HBM)，进一步增强患者自我管理的效果，发挥移动医疗在慢病的自我管理和防治疾病进展的优势。

5 小结

在疾病自我管理领域，移动医疗作为一种互联网媒介是未来发展的必然趋势。尽管针对ASO患者开发的APP数量有限且多数处于试验阶段，但在ASO患者自我管理方面已显示出良好的应用前景。希望未来研究能根据ASO患者需求开发出更完善的应用程序和设备，将其应用在患者自我管理依从性、延续性护理和健康管理等领域，帮助改善患者预后，提高生活质量。