取栓支架引导中间导管通过技术治疗颅内外动脉急性串联闭塞合并近端不稳定血栓病变

徐志鹏，李莉，李新妍

无棣县人民医院神经内二科，山东 无棣 251900

颅内外动脉串联闭塞合并近端不稳定血栓病变中较常见的一种类型是颈内动脉起始部重度狭窄后闭塞合并形成不稳定血栓、颈内动脉颅内段或大脑前、大脑中动脉栓塞[1]。其导致的急性大面积脑梗死致死、致残率极高，有文献报道其致死、致残率可达90%以上[2]。该类病变单纯依靠静脉溶栓再通概率极低，目前指南推荐最佳治疗办法为尽快实施血管内介入再通治疗，具体手术开通方法仍无统一定论[3-4]。目前主流的开通技术有PRARS技术、RETS技术、同轴系统引导指引导管通过闭塞处后取栓技术、支架导丝引导球囊扩张后取栓技术等[5]。该文选取2020年10—11月无棣县人民医院1例颅内外动脉急性串联闭塞患者的临床资料、手术过程、治疗经过等进行研究，旨在介绍一种新式的以取栓支架撑开颈内动脉起始部闭塞处、快速引导抽吸导管通过并行远端取栓、最后行颈内动脉狭窄处球囊扩张支架置入术的治疗技术（SLIP/滑行技术），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无棣县人民医院1例颅内外动脉急性串联闭塞患者的临床资料、手术过程、治疗经过等进行回顾性分析。患者男，65岁，突发意识障碍、左侧肢体瘫痪大约6 h来院。入院后查体：昏睡、言语不能，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级、右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分27分，颅脑CT排除出血，CT ASPECT评分10分。入院后急诊行颅脑MR+MRA、颈部增强MRA检查示右侧颈内动脉自起始部闭塞、右侧大脑半球急性脑梗死，MR ASPECT评分8分。患者存在明显的症状/影像错配，符合DAWN标准，并且已超出静脉溶栓时间窗，在同患者家属详细解释病情及治疗方案后，急诊行血管内介入再通治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术器材150 cm泥鳅导丝、5F 125 cm多功能导管、8F 90 cm Guiding、Synchro2 200 cm微导丝、Rebar-18微导管、REACT-68 132 cm远端通路导管、Penumbra抽吸泵及连接导管、Solitaire Platinum 6 mm/40 mm取栓支架、Spider 6 mm保护伞、4 mm/30 mm球囊。

1.2.2 手术过程泥鳅导丝、5F 125 cm多功能导管引导8F 90 cm Guiding置于右侧颈总动脉近颈内动脉起始部，经Guiding造影可见右侧颈内动脉自起始部闭塞。泥鳅导丝配合多功能导管尝试通过闭塞处失败，退出泥鳅导丝、多功能导管，沿Guiding送入REACT-68 132 cm远端通路导管置于闭塞处近端抽吸后无血栓抽出；沿REACT-68 132 cm远端通路导管送入Synchro2 200 cm微导丝、Rebar-18微导管，微导丝引导微导管通过颈内动脉起始部闭塞处，退出微导丝，经微导管造影可见右侧颈内动脉颅外段线状显影、颅内段未见显影、颈内动脉起始部闭塞段远端可见活动样血栓影。沿微导管送入Solitaire Platinum 6 mm/40 mm取栓支架置于闭塞处释放，支架工作段覆盖远端血栓及起始部闭塞段，将REACT-68 132 cm远端通路导管与Penumbra抽吸泵通过连接导管相连、以支架锚定引导REACT-68 132 cm远端通路导管保持负压抽吸状态下通过右侧颈内动脉起始部闭塞段，并以远端通路导管辅助支架抽吸取栓一次，取出红黑色血栓样物质。继续以REACT-68 132 cm远端通路导管沿右侧颈内动脉抽吸至右侧大脑中动脉起始部，抽吸出大量红黑色血栓样物质，造影可见右侧颈内动脉主干、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉显影。沿REACT-68 132 cm远端通路导管送入Spider 6 mm保护伞，置于右侧颈内动脉近岩骨段膝部释放，REACT-68 132 cm远端通路导管退至Guiding内，复查造影右侧颈内动脉起始部极重度充盈缺损；退出REACT-68 132 cm远端通路导管，沿保护伞送入4 mm/30 mm球囊于右侧颈内动脉近端病变处扩张，复查造影可见右侧颈内动脉起始部充盈缺损基本消失，右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉主干及主要分支正常显影，前向血流稳定，无明显造影剂滞留，动静脉循环时间正常，TICI分级3级。收回保护伞、退出Guiding，7F EXO血管封堵器封堵股动脉穿刺点。手术顺利结束。

2 结果

术后即刻颅脑CT未见出血，患者送入重症监护单元，严格控制血压、密切关注神经功能变化、预防脑水肿、应用脑保护剂、气道护理，给予替罗非班静脉泵入抗血小板聚集，随后采用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集。患者病情稳定后转回神经内科病房继续应用内科药物治疗及康复治疗。出院时查体：神志清，言语清晰流利，视力、听觉、嗅觉正常，四肢肌力正常，深浅感觉正常，共济检查正常。NIHSS评分0分。

3 讨论

颅内外动脉串联闭塞病变危害极大，有文献报道该类病变致死、致残率最高可达90%以上。由于需要处理两处甚至多处闭塞病变，且可能存在多种闭塞原因共存情况，该类病变手术风险较单处闭塞病变更高。临床数据显示，单处闭塞病变手术再通失败或术中并发症出现概率约为10%～15%，而串联闭塞病变上述风险可达25%～30%，为单处闭塞病变的2～3倍，是缺血性卒中介入手术中的高危领域[6]。其术中主要风险之一在于，当指引导管尝试通过近端闭塞处时，如果存在不稳定血栓则有血栓逃逸或碎裂可能，显著增加远端再通难度，严重时导致手术失败[7-8]。血管内介入再通技术原则均为尽可能快速实现血流再通，同时尽量避免血栓逃逸[9]，但当前主流再通技术均需将指引导管通过近端病变处以起到建立远端通路，进而处理远端病变的目的。根据临床资料，目前主流的再通技术有PRARS技术、RETS技术、同轴系统引导指引导管通过闭塞处后取栓技术等[10-11]。PRARS技术指的是先在保护伞保护下，球囊扩张颈内动脉近端闭塞处，随后球囊引导指引导管通过颈内动脉颈内动脉近端闭塞处[12]，回收球囊与保护伞后再行远端支架取栓术，最后再次送入保护伞、将指引导管退至颈总动脉后行颈动脉球囊扩张，必要时行支架置入术[13]。RETS技术指的是将指引导管置于颈总动脉，首先以微导丝微导管超选到颈内动脉颅内段远端或大脑中动脉栓塞处，经微导管于闭塞处释放取栓支架重建血流，随后退出微导管，沿支架导丝送入球囊至颈内动脉近端闭塞处扩张[14]，随后球囊引导指引导管通过颈内动脉近端闭塞处，回收球囊后行远端闭塞处支架取栓，沿指引导管送入保护伞，将指引导管退至颈总动脉后再行颈动脉球囊扩张术，必要时行支架置入术治疗近端狭窄[15]。同轴系统引导指引导管通过闭塞处后取栓技术指的是运用泥鳅导丝、多功能导管、指引导管同轴技术，直接用泥鳅导丝与多功能导管将指引导管带过颈内动脉近端闭塞处，随后经远端取栓，最后送入保护伞、指引导管再次退回至颈总动脉，送入球囊扩张颈内动脉近端狭窄处，必要时置入颈动脉支架[16]。根据操作步骤可知，上述技术均需要先将外径较粗的8F指引导管通过近端病变处[17]，在该过程中存在近端血栓逃逸或碎裂、增加远端再通难度甚至手术失败可能；同时上述技术操作较为复杂，需要多次交换材料，容易延长手术时间[18]。

由于上述几项主流技术在操作中均需将8F指引导管通过近端病变处，从而为远端操作建立通路，因此从技术原理上，无法从根本上解除近端血栓逃逸或碎裂风险。为了避免指引导管通过近端病变时引发血栓逃逸或碎裂风险，应尽可能地简化操作步骤、缩短手术时间，该研究在急症介入再通工作中发现并总结了一种针对颅内外动脉急性串联闭塞合并近端不稳定血栓病变的新技术—SLIP/滑行技术，并在临床工作中成功运用。该技术简要操作流程为：手术操作中指引导管不通过近端闭塞处，以取栓支架撑开近端闭塞处并引导中间导管通过，同时取出近端不稳定血栓，随后以中间导管抽吸或配合支架取栓处理远端闭塞，最后处理近端病变。

该技术详细操作要点如下：①微丝引导微管通过近端闭塞处后，需仔细经微管造影，既要观察远端闭塞情况，也要探明近端闭塞处情况，尤其是近端有无血栓存在；②对于近端存在不稳定血栓情况，选用大内径长支架（如Solitaire Platinum 6 mm/40 mm），释放时在保证支架工作段覆盖近端闭塞处前提下尽量将支架向远端释放，以支架径向支撑力撑开近端闭塞处、同时抓捕血栓；③配合大口径抽吸导管（如REACT-68/71 132 cm远端通路导管），在操作过程中暂不回收支架，助手固定指引导管和血管鞘保证支撑，中间导管保持负压抽吸状态下轻柔前推，如前进存在阻力，中间导管出现张力蓄积时则轻柔回拉支架，牵引中间导管前进，待中间导管通过近端闭塞处后顺势抽吸，并配合支架取栓；④如尝试通过不成功：可按常规SWIM技术操作取栓，大内径长支架径向支撑力及抓捕力较强，卷曲打开切割粘附血栓，颈内、椎起始部取栓也具备较高成功率；或者可将微管前移回收支架，换用保护伞+球囊扩张等技术。

该技术特点如下：①近端通过+取栓同时完成，同轴系统操作快捷省时，血栓逃逸概率低。②材料升级推动技术更新：大内径长支架径向支撑力及抓捕力较强，卷曲打开切割粘附血栓，具备一定撑开近端闭塞处并抓捕血栓能力；新型中间导管多节段设计，远端抽吸力强，近端支撑力增加，具备在指引导管不进入颈内/椎主干情况下顺利到达远端闭塞处的能力。③保留补救机会：如支架引导中间导管过近端闭塞处失败或抽吸配合支架于近端闭塞处取栓失败，近端的闭塞病变具备天然的血流阻断作用，也会避免血栓进一步向远端逃逸，仍可换用其他技术手段处理近端闭塞病变。④适用情形：串联闭塞近端合并不稳定血栓病变-防止血栓逃逸；对于原位狭窄合并血栓形成、夹层性闭塞效果最佳，慢性闭塞效果次于前两者。

综上所述，SLIP/滑行技术在处理颅内外动脉急性串联闭塞合并近端不稳定血栓病变时，能够快速建立同轴通路、简化操作步骤、有效缩短手术时间。同时由于指引导管并不需要通过近端病变处，取栓支架释放后可以起到很好的抓捕固定血栓作用，中间导管在取栓支架引导下通过近端病变处时能够同时以抽吸配合支架取栓，将近端不稳定血栓取出，因此能够有效避免近端不稳定血栓向远端逃逸或碎裂，有助于提高手术成功率。该技术在近端闭塞是由于存在原位狭窄出现急性血栓或者是由于夹层性闭塞导致时，应用成功率更高，在运用不顺利情形中也可随时转换运用其他技术，有着非常高的技术运用灵活度。