大腿气性坏疽全麻术后1例护理

王晓旭，颜 萍

（上海市公共卫生临床中心，上海 201508）

气性坏疽是由产气梭状芽孢杆菌侵入软组织引起的一种严重的特异性感染[1]，多发生在四肢软组织及肌肉丰富的部位。患者临床主要表现为患处肿胀、疼痛、产气伴恶臭，皮肤由红肿到发黑，甚至软组织坏死。气性坏疽病变范围蔓延快，组织坏死严重，毒素易吸收入血，极易引起严重脓毒血症，造成感染性休克，诊治延误可导致死亡，是创伤后最严重的并发症之一。气性坏疽感染的总病死率约25%[2]。此病发展迅速，如果处理不及时，患者常面临截肢风险，有些患者虽经积极治疗，仍有15% 的截肢率[3]，若不经治疗，病死率达100%。因此，早期诊断和积极治疗是保留伤肢和挽救患者生命的关键。我科2020年6月收治1 例大腿2 次气性坏疽的患者，经临床医护积极救治，精心护理，患者康复出院。现将救治及护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男，63 岁，因“左侧大腿擦伤后红肿痛10 天”入院。10 d 前在工地上左侧大腿不慎碰撞硬物，当时皮肤无破溃、无局部红肿，未予重视。2日后出现局部红肿伴有水泡，遂至当地医院就诊，予以抗感染等对症治疗后，病情无好转，且红肿范围加重，局部皮肤发黑，完善CT 及MRI 检查，可见软组织肿胀积气，不除外气性坏疽。患者自述约10年前因左侧髋部“气性坏疽”行手术治疗，结合临床症状体征及检查结果，考虑左侧大腿气性坏疽。当地医院建议转入上级医院治疗，患者遂至我院，当日急诊血生化检查提示：血白蛋白23 g/L，血红蛋白93 g/L。急诊完善左侧大腿CT平扫，可见大腿软组织广泛肿胀，皮下积气，考虑气性坏疽，拟“左侧大腿气性坏疽”于2020年6月19日收入院。

1.2 治疗及转归患者入院后，完善术前检查及准备，全麻下行清创、坏死组织切除、负压封闭引流术(vacuum sealing drainage,VSD)，术中见左侧大腿前外侧约3% 身体面积坏死，坏死范围上至腹股沟韧带，下至膝关节上方，切开皮肤可见大量细小气泡，伴恶臭，予以彻底清除坏死组织后，VSD 辅料覆盖创面。术后予以重症监护，大量补液扩容、抗感染，静脉+肠内营养支持治疗。由于坏死组织界限不清，需多次行清创术，待第3 次清创后，创面范围固定，肉芽新鲜，后续行健侧大腿取皮植皮术。每日用双氧水、青霉素盐水通过术中留置冲洗入口用VSD 负压吸引持续冲洗伤口深处。术后第2 天患者的血常规及生化提示血红蛋白87 g/L，白蛋白18 g/L。患者全身浮肿，四肢及腹部浮肿明显，呼吸浅快，给予人血白蛋白30 g/d 静脉输注，20 mg托拉塞米静推。患者术后食欲减退，由于腹胀且伴有腹部水肿，胃纳差，造成横膈膜上移，患者呼吸运动受到影响。且患者重度低蛋白血症，造成双侧胸腔积液，肺不张，进一步加重了呼吸困难，此时患者呼吸浅快，遂行双侧胸腔穿刺置管，引流出胸膜腔内的渗出液。患者食欲差，但肠道功能良好，遂给予其肠内营养剂百普力500 mL，鼻饲2 次/d，并静脉补充脂肪乳和氨基酸，保证患者的每日能量供应约30 kCal/kg(1 kCal=4.186 kJ)，并补充铁剂，皮下注射促红细胞生成素，改善贫血。遵医嘱对症治疗，保护脏器、预防血栓，减少并发症的发生。经过积极营养支持及对症治疗后，患者水肿较前明显减退，1 周后复查血红蛋白为101 g/L，血白蛋白升至29 g/L。

2 护理

2.1 严格执行消毒隔离措施严格执行消毒隔离措施，防止交叉感染。将患者置于负压病房，单间隔离，并在入口处设有明显的接触隔离标记，一切物品专人专用，包括电子血压计、输液车、体温计等。每日紫外线空气消毒2 次，照射时遮挡患者眼睛及身体裸露部位。进入该病房的医护人员必须穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套和鞋套。各种操作有计划地集中进行，接触患者和做治疗前后严格按照7 步洗手法洗手，避免有伤口的手接触患者。严格处理医用废弃物及患者生活垃圾，用双层医疗垃圾专用袋扎口，并贴特殊感染标签。

2.2 监测及护理患者感染严重，术后出现感染性休克表现，予以特级护理，告病危。安排护士24 h严密监测生命体征，记录每小时出入量，观察创面冲洗液颜色、气味、性质及量的变化。严密观察创面周围有无渗血、渗液，VSD 贴膜有无漏气，伤口周围组织有无进一步坏死。一旦患肢坏死范围扩大，患者出现不能解释的血压下降，发热或者剧烈疼痛，需立即打开VSD 辅料，必要时需紧急手术探查。每日青霉素480万单位+生理盐水1 000 mL持续冲洗创面。术后短期内每天进行血常规、血生化、电解质及降钙素原、血沉、C-反应蛋白、脑利钠肽检测，监测生命体征变化。加强基础护理，做好皮肤和口腔护理；使用气垫床，定时为患者翻身拍背，鼓励其咳嗽排痰，预防压疮及肺炎等并发症的发生；预防泌尿系感染，由于患者长期留置尿管，需每2周更换导尿管，每周更换集尿袋，每日消毒尿道口。

2.3 康复训练鼓励患者进行康复训练。患者早期由于低蛋白血症，造成四肢浮肿，为了减少深静脉血栓的发生，促进体液回流，减少因长期卧床造成肌肉萎缩及肌力下降，鼓励患者每日进行多次下肢等长肌力收缩练习和健侧直腿抬高练习。患者术后心理康复亦需格外关注，为防止气性坏疽的传播，按照院内感染防控要求，我科将患者安排在单间负压隔离病房，医护人员应关心患者，帮助其减轻心理负担，尽力满足其合理需求，使其尽快适应封闭环境，主动配合医治和护理。

3 讨论

3.1 消毒隔离气性坏疽的基础气性坏疽的发生条件主要有3 方面的因素：有梭状芽孢杆菌污染伤口，且伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织，加上局部环境适合厌氧生长[4]。本例气性坏疽患者虽有外伤史，但局部无明显伤口，不存在梭状芽孢杆菌进入的条件。结合患者左侧髋部有气性坏疽病史，虽然已经治愈十年，不排除局部软组织内可能包裹残存的细菌芽孢，由于患者大腿外伤，因而细菌再次进入组织内进行繁殖，导致疾病发生。有文献报道[5]，进行创面分泌物涂片检查，有助于及时、准确筛查出创伤性气性坏疽感染细菌，提高治疗效果并防止医院感染。气性坏疽在治疗中需严格执行消毒隔离措施，避免造成交叉感染。本例患者细菌学检查结果提示，患者存在革兰氏阳性球菌及阴性杆菌多重细菌感染，其细菌学结果有利于指导临床合理选用抗生素。

3.2 术后严密监测和基础护理是治疗成功的关键气性坏疽一旦诊治延误，致残率及致死率较高，可早期合并脓毒血症，甚至感染性休克。围术期严密监测生命体征、做好基础护理对患者预后尤为重要。本例患者术中即出现休克表现，血压持续处于较低值，并一过性下降至52/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），麻醉医师立刻予以静脉泵注去甲肾上腺素维持血压。术后早期患者血压亦较低，考虑与患者存在脓毒血症引发感染性休克有关，也可能由于患者患肢创面较大，VSD负压吸引液体丢失较多，进而造成低血容量性休克。因此，大剂量抗生素联合胶体、晶体补液对患者的治疗尤为重要。术后连续3 天日均补液量超过5 000 mL，血压维持100～115 mmHg。术后护理需关注患者每小时出入量，监测其血电解质，避免发生电解质紊乱。此外，患者营养支持治疗至关重要。由于术后感染造成患者发热，食欲下降，进食量少，远达不到30 kCal/kg 的高蛋白饮食标准。因此，在患者经口进食不能满足机体需要时，肠内营养联合肠外营养支持，是促进患者康复的重要措施。随着医学不断发展，治疗气性坏疽的手段越来越多。VSD近年已被广泛用于各种急慢性创面的治疗，它主要是通过清创伤口表面渗液、促进创面血液循环、减轻水肿、抑制细菌繁殖、促使肉芽组织生长、抑制细胞凋亡从而促进创面愈合[4,6]。VSD负压敷料本例患者在治疗中发挥了重大作用，在两次VSD 后，患者创面肉芽组织开始生长，且肉芽组织新鲜，为后续植皮手术创造了有利条件。由于VSD 敷料管路较细，术后早期患者创面的分泌物和坏死组织经常会阻塞VSD管路。因此，责任护士需每3～4 h 用青霉素氯化钠溶液对管路冲洗一次，冲洗的同时也可直接创面给药。