颅内静脉窦血栓形成合并梗阻性脑积水患者1例护理

陈佩瑶，金煜峰，石卫琳

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

颅内静脉窦血栓形成(cerebral vein sinus thrombo⁃sis，CVST)是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病，占所有脑血管病的0.5%～1%[1]。其平均发病年龄为39岁，女性多见，病因较复杂，与遗传性和获得性血栓形成倾向、妊娠、产褥期、感染和恶性肿瘤有关。CVST起病可呈急性、亚急性或慢性，90% 患者存在急性、渐进性头痛，伴有局灶性神经功能障碍、局灶性或全面性癫痫发作，意识障碍甚至昏迷。治疗包括逆转已知的基础病因、控制癫痫发作、颅内压增高以及抗血栓治疗。2020年11月，我院收治了一例颅内静脉窦血栓形成合并梗阻性脑积水的患者。因患者病情较复杂，先后出现梗阻性脑积水、脑出血、肺部感染、气管食管瘘等并发症，遂予以外科手术，抗凝、抗感染等治疗，经过及时治疗和悉心护理，患者原发病得到基本控制，转康复医院治疗。现将护理过程报道如下。

1 临床资料

患者男，24 岁，因“饮酒后恶心、呕吐，休息2 d 仍觉后枕部伴双眼胀痛14 d”于2020年11月23日拟“上矢状窦多发血栓形成”收治我院。无既往史。入院查体：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）15分，双上肢肌力4 级，双下肢肌力5 级，无肢体麻木。2次脑脊液测压均大于300 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),全脑血管造影示“上矢状窦及右侧横窦可见充盈缺损”,血蛋白S 活性19.9%，蛋白C 活性100%，结合病史,诊断为易栓症、脑静脉窦血栓形成。立即予脱水、抗凝等对症治疗。12月28日，患者GCS 下降，急诊头颅CT 示“脑积水”，暂停抗凝治疗，立即在全身麻醉下行Ommaya 储液囊置入术，转入重症监护室，术后口腔气管插管接呼吸机辅助呼吸，继续抗凝治疗，持续监测凝血功能。2021年1月10日，患者血二代测序及痰液细菌培养均显示“肺炎克雷伯杆菌”，骨髓抑制待排，立即予以单间负压房间隔离，予抗感染，输血、粒细胞集落刺激因子皮下注射等对症治疗。1月13日，患者拔除气管插管后出现喉头水肿，医生予以重置气管插管。1月18日，患者顺利拔除口腔气管插管，次日转回普通病房。1月24日，患者在经鼻饲泵进食时出现呛咳，支气管镜显示“主气道管上段黏膜溃疡增生、管腔狭窄”，随后出现呼吸急促，吸气三凹症，但患者家属拒绝气管插管或切开，遂予孟鲁斯特钠雾化治疗，地塞米松改善气道炎症，无创呼吸机辅助呼吸改善气道梗阻。2月8日，患者在经鼻饲泵进食时突发剧烈呛咳，肺部CT 显示高位气管食管瘘。2月10日，患者再次突发剧烈咳嗽，心率130～140 次/min，指脉血氧饱和度90%，予以紧急纤支镜吸痰后气管切开，留置空肠管，暂停华法林治疗。2月11日，启动肠内营养。2月20日，患者呕吐咖啡色液体，诊断为血小板低下合并消化道出血，继续予以禁食、胃肠减压，肠外营养，维生素K1中和华法林，血浆输注纠正凝血功能。2月23日，患者行骨髓穿刺活检显示巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，予以更昔洛韦静脉滴注。3月12日，患者GCS 评分9分，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级，气管切开接氧气辅助呼吸，空肠管肠内营养，仍予抗凝治疗中，转院治疗气管食管瘘及气管狭窄。

2 对症护理

2.1 抗凝药物的使用以及护理抗凝是CVST 急性期和亚急性期治疗的主要手段。为达到使闭塞的静脉窦或静脉再通、防止血栓扩展、防止身体其他部位发生静脉血栓形成等目标，主要治疗方案是使用肝素或低分子量肝素进行抗凝，后期使用口服抗凝药，抗凝时间通常维持（3～12）个月[2]。患者入院后，即予以那屈肝素钙注射液4 100 IU 皮下注射，1 周后调整为6 150 IU 皮下注射，再间隔1周改为生理盐水500 mL+肝素钠注射液12 500 U按照60 mL/h经推注泵静脉给药，维持活化部分凝血活酶时间（30～40）s。使用肝素钠抗凝治疗期间，护士需严格按剂量给药，密切监测患者的生命体征、GCS、瞳孔及肢体活动、言语情况，观察有无全身皮肤黏膜淤斑、牙龈出血、黑便、血尿等出血表现，了解凝血功能、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、血小板等检查结果，警惕颅内出血、肝素诱导的血小板减少症的发生，及时通知医师调整抗凝药物。入院第18 天，患者主诉间断头痛，急诊头颅CT 显示“静脉窦血栓继梗死出血”，医嘱调整肝素钠为40 mL/h 静脉泵注维持。Ommaya 囊置入术后第11天，呼吸机管道里有渗血，提示呼吸道渗血，肝素钠调整为4.5 mL/h 维持。术后第30 天，桥接阶段按医嘱定期监测国际标准化比值（in⁃ternational normalized ratio，INR），保 持INR 在2.0～3.0[3]。如有任何出血（如黏膜出血、贫血、尿血、便血等）情况，立即暂停华法林。患者期间未发生任何出血状况。术后第54 天，患者呕吐咖啡色液体，急查隐血2+，血小板计数25×109/L，改抗凝药物为那屈肝素钙注射液4 100 IU 皮下注射，密切关注患者有无血尿、便血等出血情况的发生，关注患者有无再次呕吐发生。

2.2 颅内压增高综合征的预防与急救90% 的CVST患者存在渐进性、急性或霹雳性发作的头痛，可能是单纯性颅内压增高综合征的表现之一。本例患者头痛数天，入院后2 次脑脊液测压均大于300 mmH2O。入院后立即给予患者脱水治疗降低颅内压，加强意识、瞳孔及生命体征的评估，警惕脑疝的可能。保持环境安静，告知患者头痛的原因及可以减轻头痛的措施，如床头抬高30°、分开实施各项操作、低流量吸氧、保持大便通畅、避免情绪激动及剧烈咳嗽等。12月28日，护士发现患者言语混乱，瞳孔向左凝视，立即通知医师，遵嘱予以甘露醇250 mL 畅滴，安全转运行紧急头颅CT，做好急诊Ommaya 储液囊置入术的准备。术后遵医嘱继续脱水治疗，加强神经系统监测，保持脑室外引流引流通畅，控制每日引流量150～200 mL。夹管期间及拔管后，注意观察有无导管堵塞，感染及脑积液漏、渗血等现象的发生。患者于术后第20天拔除Ommaya的外接引流管，复查头颅CT显示脑室塑形良好，出血吸收。

2.3 气道护理患者在住院期间，先后存在气管插管及重置、经鼻高流量吸氧、无创呼吸机通气、气管切开、呼吸机辅助呼吸等辅助通气状况。护士应密切观察患者的呼吸状态、咳嗽咳痰能力、指脉血氧饱和度及氧浓度等，确保插管固定良好、通畅，定期测量插管置入深度及气囊压力，按医嘱镇静镇痛，给予地佐辛20 mg+丙泊酚0.6 g+生理盐水100 mL 经微量泵静脉注射，每小时用Ramsay 镇静评分评估患者镇静，每4h 评估患者疼痛。患者带管期间呼吸平稳。拔管时，床旁备气管插管箱，密切关注患者呼吸状况，警惕气管狭窄、窒息等并发症。一旦出现呼吸困难，发绀，立即予简易呼吸皮囊保持呼吸道通畅，配合医师重置插管或紧急气管切开。再插管后，护士要警惕肺管食管瘘、气管破裂和气道狭窄等并发症的产生。患者发生气道黏膜糜烂、溃疡伴狭窄后，家属仍然拒绝气管切开，护理上护士需严密监测患者呼吸频率、形态、指脉氧饱和度及饮食状况。床旁备气管插管箱及快速气管切开包。合理安排各项护理操作，包括吸痰前、吸痰后、翻身拍背前均需停止饮食半小时，雾化吸入后半小时再实施叩背、吸痰操作。无创呼吸机辅助呼吸时，需选择头带松紧适宜、避免过度漏气、适合患者的面罩，关注患者呼吸及氧饱和度指标。气管切开后，实施预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理措施。患者于术后第44 天脱呼吸机，呼吸形态和频率正常，血氧氧饱和度100%。

2.4 气管食管瘘护理获得性气管、支气管食管瘘是气管、支气管与食管之间因后天获得性因素形成瘘管交通，造成呼吸道和消化道相通，消化道内容物进入呼吸道的一种疾病，病死率极高[4-5]。据报道，气管切开前气管插管时间超过12d的患者易出现气管狭窄[6]，该患者因长期气管插管导致气道黏膜糜烂、溃疡伴狭窄，继而引发继发性气管食管瘘。对此，护士要警惕反复出现的低氧血症、持续呼吸窘迫等气管食管瘘的症状；鼻饲速率调节从（10～30）mL/h 开始，随后逐渐增加至目标速率（80～100）mL/h；抬高床头，以防止胃液返流；注意观察患者有无恶心呕吐、腹泻、电解质紊乱等现象的发生；做好患者家属健康宣教，请患者家属共同参与护理气管食管瘘，让其重视气管食管瘘所导致的后果并积极配合治疗和护理。2021年2月10日，患者在经鼻饲泵进食时再次突发剧烈呛咳，心率（130～140）次/min，遂停止饮食、负压吸引清理呼吸道，胃肠减压，配合医师实施紧急气管切开术。术后留置空肠管行肠内营养，患者未再发生呛咳等气管食管瘘症状。

2.5 脓毒血症导致骨髓抑制的护理脓毒血症是由感染引起的全身炎性反应综合征。炎症反应、凝血功能障碍等参与脓毒血症的病理进展，可加重病情恶化[7]。该患者的抗凝治疗及肺部感染增加了脓毒症发生的可能。患者连续发生高热时，按医嘱正确留取痰培养及血培养。患者确诊脓毒血症后，将其更换至负压（-15 Pa）单人房间予以保护性隔离，并配合医师实施液体复苏及抗生素的使用，如在（15～30）min 内完成美罗培南给药；观察患者有无寒战、皮疹、恶心呕吐等不良反应的发生，密切关注患者血常规及肝肾功能。本例患者未发生较严重不良反应。

2.6 CMV 感染的护理治疗过程中应用各种免疫抑制剂和激素类药物，会导致贫血、白细胞减少、免疫力降低，发生胃肠道CMV 活动性感染[8]。患者确诊CMV感染后，予以床旁保护性隔离，密切关注有无发热、呼吸异常、脾大等症状。加强肠内外营养支持。更昔洛韦静脉滴注期间，监测凝血功能及血常规，密切关注患者有无肌肉酸痛、食欲不振、发热头痛等不良反应，注意观察药物有无外渗，做好相应护理[9]。出院时，本例患者CMV感染已治愈，且无药物外渗。

3 小结

CVST 发病率低、预后差，可伴发单纯性颅内压增高综合征、局灶性神经功能障碍、局灶性或全面性癫痫发作，意识障碍等症状[10]。抗凝药物的使用及护理是CVST急性期、亚急性期的主要治疗手段。护士应提高自身专科能力水平，做好各项急救准备。因为患者病情复杂且家属拒绝气管切开，使得患者治疗时间延长，出现感染、气道食管瘘、骨髓抑制等并发症，在实施精准化对症护理的基础上，加强与家属之间的沟通，增加护患信任是患者康复的重要举措。