张永华情志辨证治疗脾胃病经验*

浙江中医药大学(杭州，30053) 张一鸣 庄小凡 孟意琳 叶 发 张永华

随着社会发展，生活压力剧增，情志因素在脾胃病的病程中占据了更加重要的地位。当代医家在辨证论治脾胃病时却未能重视情志因素，导致治疗效果时时差强人意。“形神合一”是中医整体观念的灵魂，也是辨证论治的基础，割裂“形”与“神”统一的关系有悖中医基本原则，因此辨治脾胃病时应当注意对情志因素的辨识和把控。张永华教授是首批全国优秀中医临床人才之一，中华中医药学会心身病分会常务委员，中国睡眠研究会中医专业委员会副主委，浙江省名中医。通过对其30余年临床治疗情志病、脾胃病的经验进行总结，张永华教授在诊治情志相关性脾胃病时采用以情志辨识为特点的情志辨证体系进行辨证论治，临床效果显著。现将张永华教授运用情志辨证体系辨治情志相关性脾胃病的经验总结于下，以飨同道。

脾胃与情志因素密切相关

1.脾藏意，在志为思

《灵枢·本神》言“脾藏营，营舍意”。 “意”为脾脏所藏，具有记忆、注意、思考、推测、分析等功能[1]。《素问·阴阳应象大论》言“在志为思”。“思”指思虑、忧思，是“意”的外在表现，且能够反向调节脾胃生理活动[2]。“思”本是脾脏对外界环境刺激的正常应答，但如思虑太过则影响脾胃的生理功能。《素问·举痛论》言“思则气结”。脾胃乃气机斡旋之枢纽，如果思虑过度劳伤脾胃之气，使气机郁结于中焦，脾胃失其健运，就会导致脾胃病的发生。由于“思”是决定五志七情的起点和终点[3]，即情志皆由“思”而生，终复归于“思”。故非独思虑、忧思，凡情志过极最终皆可影响脾胃生理功能，正如《脾胃论》中所云：“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气。”[4]古籍资料中不乏情志异常导致脾胃病的记载。如《三因极一病证方论》中就有因情志致泻的记载，“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”[5]。张景岳在《景岳全书》中亦有因“七情忧郁，竭其中气”[6]1127- 1133而作反胃病的记载。

2.肝气易郁，横犯脾胃

肝属木，主疏泄气机，性喜条达而恶抑郁；脾属土，主运化。《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之。”[7]脾胃运化之功有赖肝气之疏泄。肝脾共主中焦气机[8]，假如肝失疏泄，气机郁滞，必乘犯脾土，肇脾胃不得升降、斡旋气机，运化失常而病。《柳州医话》言“七情之病,必由肝起”[9]，肝与情志关系之密切可见一斑，即肝易因情志拂郁而失其条达之性。因情志拂郁，肝气不舒，脾胃缺乏肝气疏泄，升降失司，久郁不散。关于肝郁及脾的记载古籍中比比皆是。如《类证治裁·痞满》言“暴怒伤肝，气逆而痞”[10]，说明暴怒损伤肝气，肝气郁结横逆犯脾胃乃作胃痛、痞满等症。《景岳全书》中亦有“气逆作呕”的记载，并阐明“多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕”[6]1143- 1145。

综上所述，情志因素既可因肝郁而犯脾胃，又可直接影响脾胃功能。故情志不调与脾胃疾病密切相关之理昭彰，在辨证论治脾胃疾病时不应将其忽视。

运用情志辨证诊疗脾胃病

1.核心病机

张永华教授认为，气郁、痰阻、火热相互胶着是情志相关性脾胃病的核心病机。《医碥》言：“至于七情，除喜则气舒缓外，其忧思悲怒，皆能令气郁结。”[11]《张氏医通》言：“五志不伸，往往生痰聚饮。”[12]《素问玄机原病式》云：“凡五志所伤皆热也。”[13]由上述古籍文献记载可知，情志致病病机确与气郁、痰阻、火热紧密相关。脾胃是气机升降的枢纽，肝主疏泄气机，两者共同协调中焦气机。脏腑气机均以条达为要，若遇情志内伤，肝失其疏泄，脾胃失其健运，则中焦气机升降不分，郁滞在中而化生诸病。脾主运化精微津液，若脾胃运化不利，津液运行失调，停于中焦则聚湿生痰。痰阻中焦则气机郁滞更甚，乃至郁而化火，甚则伤阴耗血。叶天士《临证指南医案》载：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分。”[14]可见，气郁亦可先化火热，而后炼液为痰，再耗伤阴血。实际上，气郁、痰阻、火热并无明显先后之序，常常夹杂而见，三者交相缠绵，终致脾胃久病难愈。

2.辨治要点

张永华教授提出以“郁”“虑”“烦”“惊”四大核心情志症状对情志相关性脾胃病进行辨证。《类经》言：“形者神之体，神者形之用。”[15]即形、神是统一的整体，形是神的物质基础，神是形的主宰。而情志是神的外在表现，是对机体状态的展现。所以，情志失调既是病因，同时也是躯体疾病病机的直观展现。对此，《灵枢·本神》就已有明训，其曰：“脾忧愁不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭。”指出忧愁伤脾，脾神失养可出现疑虑、烦闷等“悗乱”的情志表现。《中西汇通医经精义》亦言：“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘。”[16]也指出脾脏损伤出现“思虑短少”的情志表现。将脏腑病机与情志表现相联系，对于认识疾病病机具有指导意义。故对于情志相关性脾胃病采用情志症状辨识的方法，能够有效找出病机核心，使辨证论治有的放矢。有鉴于此，张永华教授提出了“郁”“虑”“烦”“惊”四大情志症状作为情志相关性脾胃病的辨治纲目。

“郁”，即郁郁寡欢型。此类型主要病机为中焦气机郁滞，肝脾不和，兼见酿生痰湿、痰气。情志特征包括情绪低落、闷闷不乐，平素自感难以开心，遇事悲观，兴趣降低，不喜交谈，喜叹息。脾胃方面症状可见胃脘痞闷，甚则胃痛，连及胸胁，或痛处游走，食欲下降，腹胀矢气，痛而后泄，大便先干后软或黏腻。治疗法当以疏肝调脾、调畅气机为则。方药以柴胡类方为主，可选逍遥散、柴胡疏肝散、温胆汤合四逆散等。

“虑”，即多思善虑型。此类型主要病机为脾胃气机升降失司，痰湿内蕴中焦，痰气交阻，脾意被困，故而多思多虑。情志特征包括性格多疑、遇事纠结、完美主义、思维混乱。脾胃方面症状可见胃脘痞闷、呕恶时作，嗳气吞酸，喉中有异物感，口腻口淡，魄门重着，大便黏滞或溏泄。治疗法当以理气解郁、降逆化痰为则。方药以半夏类方为主，可选温胆汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等。

“烦”，即心烦急躁型。此类型病机主要以中焦气机郁滞，肝胃化火，热扰心神为主。情志特征包括遇事易激动、心烦易怒、表情急躁、言语急促。脾胃方面症状可见胃脘嘈杂，肋胁灼痛，嗳腐吞酸，呕恶剧烈，消谷善饥，口干喜饮，口苦，大便干结或下痢赤白、里急后重。治疗法当以理气开郁、清热降火为则，方药以黄连类方为主，可选龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、黄连温胆汤等。《景岳全书》载：“烦者，扰扰而烦，躁者，烦剧而躁，合言之则烦躁皆热也。”[6]1101- 1103虽然烦躁皆属于热，但仍有虚实之别。可根据怒气发作与否，结合舌脉，仔细分辨虚实。烦而发怒为实火，宜清热败火为主；烦而不怒为虚火，系肝胃久郁伤阴，阴虚阳浮，上扰心神，当注意滋阴清热，可酌选滋水清肝饮、一贯煎、沙参麦冬汤等。

“惊”，即惊悸不安型。情志特征包括胆小易惊，心悸怔忡，心神不安，恐惧害怕。《素问·至真要大论》言：“诸病胕肿疼酸惊骇，皆属于火。”惊悸不安有属于火热内盛，痰火扰心，心神不宁者，此类病人多胃脘痞满，口苦口腻，大便干结黏滞，宜黄连温胆汤等清热化痰。惊悸亦有病机为心脾两虚，心神失养者，此类病人多感胃脘隐痛，食少纳差，口淡乏味等症，治当补气益血、健脾养心，方可选归脾丸。

此外，睡眠情况也是辨治脾胃病应关注的一项重要内容。《素问·逆调论》言：“胃不和则卧不安。”张永华教授认为，“卧不安”亦“胃不和”，即许多脾胃症状往往与睡眠障碍相关，若睡眠情况好转，则脾胃症状也能够得到缓解。这是因为睡眠情况也是对人体“神”状态的重要反映。正如《景岳全书》所言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[6]1450基于中医“形神合一”原则，许多脾胃病患者虽未见明显情志异常，但伴随出现不寐、寐浅、梦多等症状时，说明脏腑已引起神不安，应考虑情志相关性脾胃病。除脾胃症状外，应当仔细观察询问患者情志方面的表现，采用情志辨证理论进行辨证，形神同治。

临证应用举隅

案一：李某，女，40岁，企业高管，2018年10月3日初诊。患者反复胃脘痞满2年余。既往胃肠镜检查无异常情况。就诊时观察，患者性格急躁，就诊期间反复查看手机，使用手机安排工作。现症见多思多虑，心烦急躁，胃脘痞满伴随食欲不振，甚至恶心欲呕，近期明显消瘦，偶有反酸，入睡困难，夜眠4小时左右，日间精神不佳，痛经，月经不规律，大便偏干。舌红，苔薄黄腻，脉弦细。诊断：胃痛(多思善虑型兼心烦急躁型)，治予丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减，处方：半夏10 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，竹茹10 g，黄连6 g，栀子10 g，丹皮10 g，黄芩12 g，柴胡10 g，生白芍15 g，香附10 g，当归10 g，木香10 g，酸枣仁15 g，生甘草5 g。14剂，水煎服，日1 剂，分下午2时、晚上8时各服1次。另嘱勿进食生冷油腻之品，睡前作呼吸放松训练，平日保持和缓心境。

二诊：患者胃脘痞胀好转，夜寐较前改善，自诉近期情绪愉悦。原方减黄芩、栀子，其余同前。嘱患者不适随诊。

按：患者以反复胃脘痞胀为主诉，夜间睡眠欠佳，以多思多虑、心烦急躁为主要情志症状，属情志相关性脾胃病中“多思善虑型兼心烦急躁”型，治予黄连温胆汤合丹栀逍遥散以清热化痰、疏肝理气。张永华教授强调，治疗时应注意顾护脾胃，遣方用药不可过用苦寒之品，应根据病情及时调整。故患者心烦急躁明显减轻后，遂减黄芩、栀子等苦寒之品，以防败胃。

案二：李某，男，67岁，退休工人。4个多月前因乏力、脸色晦暗外院就医，查B超提示为肝硬化，并发现6 cm肝脏肿块，伴有腹水，后肝脏CT诊断为肝癌，当时甲胎蛋白(AFP)为83 μg/L，遂行肝癌切除术。手术后半月找中医调理，以健脾补气、化瘀解毒为主，效果不明显。后辗转就诊于张永华教授处，主诉为胃痞、纳差。就诊时需家属搀扶，体重较手术前下降12 kg，只能进食稀饭。视表情，满脸愁容；问个性，多思善虑。患者获悉为肝癌，认为是绝症，情绪非常悲观。问情志睡眠，患者近来整天默默不语，容易激怒，入睡困难，寐后易醒。精神不振，食纳较差，形体渐瘦，大便溏稀，夜寐不安，查AFP 98 μg/L。舌暗红，苔腻，脉细弦滑。治予小柴胡汤合黄连温胆汤加龙胆草、远志、龙齿、菖蒲。嘱患者家属在家时合理疏导患者情绪，倾听患者讲话，辅助调畅患者情志。

7天后复诊，睡眠、情绪均得到改善，食欲好转。原方加减并继续鼓励支持患者。

原方出入调理近2个月，患者情绪大有改善，睡眠基本正常。体重增加四五kg，腹水消失，AFP降至28 μg/L。患者信心大增，不再顾虑肝癌复发。

按：该患者虽为肝癌、肝硬化腹水，但以胃痞、纳差为主诉，情志核心症状烦、郁、虑以及不寐均具，可以情志辨证体系辨治脾胃病的思路治疗，予以理气、清热、化痰等治法。张永华教授指出，情志调摄同样是治疗情志相关性脾胃病的重要环节。很多医家习惯将情志因素均归结为肝郁气滞，因而仅给予疏肝解郁和言语疏导。但实际上，不同的情志有其独特的病机，应通过情志辨识有针对性地予以清热泻火、祛湿化痰、理气开郁等不同治法，达到精准调节的目的。对患者合理适度的心理疏导可改善患者预后情况，有利于疾病康复。

总之，情志因素贯穿于脾胃病全程，既影响其发病和进展，也影响其康复和预后。在诊治情志相关性脾胃病时，早期阶段应注意对情志的诱发病因进行辨识，辨明属于何种情志所引起；在发展阶段应对患者情志状态进行辨识，以掌握患者的病机变化；而在康复阶段应该重视对患者情志的调摄，使患者心境保持平和愉悦，这对改善疾病的预后以及减少复发有着重要意义。