“治上焦如羽”在耳鼻咽喉疾病治疗中的应用

孙 红 刘建华 闫占峰 矫璐璐 朱雅静 刘莉莉 黄小芮 张琳婧

北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科，北京 100700

《温病条辨》阐释了“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”的发病特点，并针对温病初起，邪在上焦肺卫的一类疾病，提出“治上焦如羽，非轻不举”的治则[1]，用药轻清、宣散为贵[2]，处方剂量宜小，轻煎频服[3]。该治则对后世影响深远，至今仍在临床多学科中广泛应用[4-7]。叶天士著《临证指南医案·眩晕门》中言：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。”后世医家多将清窍解释为耳鼻口等上部官窍，窍即孔洞[8]，耳鼻咽喉之窍孔小洞深，通利为顺[9]。外来邪气自口鼻而入，侵袭肺卫，肺失宣降，出现鼻流清涕、打喷嚏、咽痛、耳胀闷感等症状，导致伤风鼻塞、喉痹、耳胀、鼻鼽等病证。由于耳鼻咽喉居于首，为清阳之窍，是外来邪气入侵人体的自然通道，故临床治疗该部位的疾病，尤其在一些急性疾病或慢性疾病初期，病邪尚浅，宜遵循“治上焦如羽”的治疗原则，轻者上达祛邪开窍，畅达气机，恢复气机之升降出入，使入表之邪还从表出[10]。笔者试以急性鼻炎、喉源性咳嗽、分泌性中耳炎三则临床医案浅述“治上焦如羽”在耳鼻喉科常见疾病治疗中的具体应用，医案如下。

1 急性鼻炎

患者，男，8 岁，主诉“鼻塞、流黄涕2 d”，2020 年11 月3 日初诊就诊于北京中医药大学东直门医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科。患儿2 d 前出现鼻塞，流黄涕，偶有咳嗽咳痰，口干不欲饮，咽痛，纳眠可，大便不爽，小便调。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。专科检查：①鼻内窥镜示鼻腔黏膜充血肿胀，双侧下鼻甲充血肿大，中、下鼻道可见少许黄涕，鼻咽部黏膜充血，未见明显新生物；②间接喉镜示咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。中医诊断：伤风鼻塞之风热犯肺证；西医诊断：急性鼻炎。治以疏风清热，宣肺通窍。处方给予银翘散加减，药物组成：连翘10 g、金银花10 g、炒牛蒡子10 g、薄荷3 g（后下）、桔梗10 g、桑叶10 g、菊花10 g、杏仁10 g、芦根10 g、北沙参15 g、瓜蒌10 g、浙贝母10 g、大枣10 g、生甘草6 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服，嘱患儿家长煎药10～15 min 即可，不宜久煎，避风寒，注意休息。上方7 剂后患儿诉诸症皆止。

按语：急性鼻炎属于中医“伤风鼻塞”范畴，患儿出现鼻塞、流黄涕等症状，皆因风热之邪经口鼻而入，直接犯肺，肺气失宣，导致鼻窍壅塞不通。肺与大肠相表里，肺气不利影响到肠道，故而排便不爽。治当疏风清热，宣肺通窍，予银翘散化裁。方中金银花、连翘清热解毒，二药气味芳香，既疏风清热，又可清热解毒；薄荷、牛蒡子为臣，可清利头目，解毒利咽；桑叶、菊花共奏疏散风热、清利头目之效，亦为臣药；杏仁肃降肺气而止咳，桔梗载药上行，以达病所，二药一宣一降，以复肺之宣降；芦根、北沙参清热生津，瓜蒌、浙贝母清热化痰，倶为佐药；牛蒡子与瓜蒌润肠通便，大枣、甘草和中以护脾胃，用为使药。方中所选金银花、连翘、薄荷、桑叶、菊花，均系轻清芳香之品，辛凉轻透卫分之邪，纯然清肃上焦，无犯中下，轻以去实[10]，加之原方煎服强调“香气大出，即取服，勿过煮”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。银翘散是治疗风温初起之风热表证的常用代表方，现临床用此方来治疗耳鼻喉科一些常见的热病与急病，如急性扁桃体炎[11]、急性咽炎[12]、分泌性中耳炎[13]、鼻窦炎[14-15]等疾病的治疗，常灵活加减运用。

2 喉源性咳嗽

患者，男，32 岁，主诉“咽痒咳嗽1 周”，于2020 年9 月24 日初次就诊于我院耳鼻喉科。患者诉1 周前感冒后出现咽痒，咳嗽咳痰，痰黏不易咳出，无发热、口干，纳眠可，二便调。专科检查：①间接喉镜示咽部黏膜充血，舌根淋巴组织增生，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。舌尖红，苔薄白，脉浮细数。中医诊断：喉咳之风邪犯肺证；西医诊断：急性咽炎。治以疏风清热，解毒利咽。处方予以桑菊饮加减，药物组成：桑叶15 g、菊花10 g、桔梗10 g、炒苦杏仁10 g、连翘10 g、金银花10 g、薄荷6 g（后下）、芦根20 g、炒僵蚕10 g、蝉蜕10 g、蜜紫菀10 g、蜜款冬花10 g、生甘草10 g，7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。患者诉服用7 剂后诸症基本消失。

按语：“喉源性咳嗽”是20 世纪80 年代由干祖望教授首次提出的[16]。《医碥·咳嗽》云“木火刑金而肺叶干皱则痒，痒则咳，此不必有痰，故名干咳”，此处的干咳类似于喉咳，概括了喉咳的临床特点。外感风热之邪经口鼻而入，初犯喉部，使肺失清肃，肺气上逆，咽痒作咳。患者咳嗽1 周，病情尚轻浅，治以疏风清热，利咽止痒，予辛凉轻剂桑菊饮化裁。《温病条辨·上焦篇》桑菊饮主症：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”方中桑叶甘苦性凉，既疏散风热，又可清宣肺热而止咳，菊花疏散风热、清利头目，二者为君；薄荷可助君药疏散风热，杏仁肃肺止咳，桔梗开宣肺气，《本草求真》言：“桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮”，二者宣降相因，蜜紫菀、蜜款冬花润肺止咳化痰，倶为臣药；金银花、连翘清热利咽，芦根清热生津，僵蚕、蝉蜕疏风止痒，祛痰止咳，共为佐药；甘草调和诸药为使。方中桑叶、菊花、薄荷、款冬花、蝉衣等均为质地轻扬之品，且药量多以10 g 为宜，量少质轻，轻清宣散，一方面疏散风热以利头目，同时配合苦辛宣降之品理气肃肺以止咳[17]，全方共奏疏风清热、利咽止痒之效。现代临床常选用桑菊饮治疗风热犯肺所致普通感冒、时行感冒、急性咽喉炎等感染性急病[18-19]，表现为咳嗽、咽痛、扁桃体肥大等，加减变化颇为丰富。

3 分泌性中耳炎

患者，女，5 岁，主诉“鼻塞、打鼾伴双耳堵闷感7 d”于2019 年12 月1 日就诊于我院耳鼻喉科。患儿1 周前感冒后出现鼻塞，张口呼吸，打鼾，双耳堵闷感，咳嗽有痰，纳眠可，二便调。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。专科检查：①鼻内窥镜示鼻腔黏膜充血肿胀，双侧下鼻甲充血水肿，中下鼻道内可见少许分泌物，鼻咽部黏膜充血，腺样体肥大，阻塞后鼻孔约4/5；②耳内镜示双侧外耳道畅，双侧鼓膜完整，充血，标识清晰，透过鼓膜可见中耳内琥珀色积液；③声导抗B 型；④纯音测听双耳传导性耳聋。中医诊断：耳胀之风热外袭、痞塞耳窍证。西医诊断：①分泌性中耳炎；②腺样体肥大。治以疏风清热、宣肺通窍，药物组成：辛夷6 g（包煎）、白芷6 g、黄芩10 g、北柴胡10 g、葶苈子10 g、大枣10 g、炒莱菔子10 g、焦神曲15 g、茯苓15 g、泽泻10 g、车前草10 g、石菖蒲10 g、路路通10 g、炒僵蚕10 g。予上方7 剂后，患者2019 年12 月8 日复诊，自觉鼻塞症状较前明显减轻，打鼾止，双耳胀闷堵塞感及咳嗽咳痰较前减轻，去白芷、黄芩，加桑白皮10 g、苦杏仁10 g、陈皮10 g，再予7 剂，服药后患儿诉已无鼻塞症状，耳胀闷堵塞感不甚明显，复查纯音测听及声导抗提示正常。

按语：分泌性中耳炎是以传导性耳聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[20]，属于祖国医学的“耳胀”范畴。该患儿平素打鼾，鼻镜提示腺样体肥大，压迫咽鼓管咽口伴发急性中耳炎，这与小儿咽鼓管短、直、宽的生理解剖特点相关[21-22]。《诸病源候论·卷二十九》：“风入于耳之脉，使经气否塞不宣，故为风聋。”阐述了耳胀多为风邪侵袭所致。风热之邪从口鼻而入，袭表犯肺，肺失宣降，水湿内停，积于耳窍，耳内经气痞塞不宣，故出现双耳堵闷，听力下降。治当疏风清热，宣肺通窍。方中辛夷、白芷疏散风邪，通利鼻窍，用为君药；北柴胡、黄芩疏风清热，和解少阳，葶苈子、大枣泻肺利水，茯苓、泽泻、车前草利水渗湿，均为臣药；路路通、石菖蒲通窍利水，僵蚕祛风通络，用为佐药；小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，运化力弱，易出现消化不良、积滞，故配伍莱菔子、焦神曲健脾和胃，助药吸收，用为使药。二诊患儿鼻塞明显减轻，耳胀闷感较前改善，故去白芷、黄芩，加桑白皮增强泻肺利水之效，加杏仁、陈皮止咳化痰。组方严谨，用药精当，全方共十余味药，单味药用量多为10 g，取“治上焦如羽，非轻不举”之义。

4 小结

耳鼻咽喉乃清阳之窍，位居于上，属上焦，性好轻灵，用药非轻不能上达，故可将“治上焦如羽”应用到耳鼻咽喉疾病的临床治疗中，尤其是对于风寒、风热、风燥等外邪侵袭肺卫，导致喉痹、伤风鼻塞、鼻鼽、耳胀等疾病，病在上焦肺卫，病情较轻浅，可遵此法。

结合耳鼻咽喉特殊部位的生理病理特点，将“治上焦如羽”在耳鼻喉科疾病治疗中的应用可以简单概括为以下几个方面。首先，用药轻灵，《素问·阴阳应象大论》曰：“故因其轻而扬之……其高者，因而越之。”临床选用辛夷花、荷叶、橘络、苏叶等花、叶类质地轻清的药物，且量少而精，以求用药轻扬，升而逐之。其次是引经药的使用，耳鼻咽喉位居人体之首，临床常配伍引经药以助药达病所，如治疗耳部的疾病常选用柴胡、防风、石菖蒲等作为引经药，以助药力，鼻部疾病常配伍应用白芷、苍耳子、辛夷引药入经；涉及咽喉部位的病证则常用桔梗、蝉蜕、马勃等作为引经药，载药上行。此类药物多为风药[23]，味辛性温质轻，具芳香之气，有“升、散、行、透、窜、动”的特质[24]，轻而扬之，可宣畅气机，向上升提，从而引药入经。临床亦常配伍芳香之品，因耳鼻咽喉均系清空之窍，以通为顺，以窒为害，芳香之品，药性轻扬，芳香醒窍，可用于因邪气阻闭鼻窍、耳窍等所致的鼻塞、耳鸣耳聋[25]，临床常将石菖蒲、辛夷、薄荷等芳香通窍药制成香囊，嘱患者夜卧置于枕旁，可有效改善鼻塞的症状。最后，煎煮服法宜“轻”，如银翘散的煎煮方法为“香气大出，即取服，勿过煮”。芳香药物不宜久煎，以防有效成分挥发，多采取后下的煎煮方法[26]，若咽喉疾病可频服。中药泡饮可视为是对煎服之轻的进一步发挥，尤其是一些复方中草药代茶冲泡[27-28]治疗咽喉疾病效果显著。基于实践证明，“治上焦如羽”对耳鼻咽喉疾病的治疗具有深刻的指导意义，在临床已被广泛应用。