经皮冠状动脉介入诊疗中穿刺路径研究进展

梁晨笛 秦纲

(1.山西医科大学，山西 太原 030001； 2.山西医科大学第一医院心血管内科，山西 太原 030001)

《中国心血管健康与疾病报告2020概要》中指出，中国冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)现患人数约1 139万，每年因冠心病死亡所占比重仍处于增高趋势[1]。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是诊断冠心病的“金标准”，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可开通病变冠状动脉，维持正常的血液供应，已成为冠心病血运重建的重要方法之一。自1958年Sones等[2]首次经肱动脉入路完成了首例选择性CAG，再到2017年Kiemeneij[3]提出的经远端桡动脉途径进行CAG和PCI是安全有效的，CAG和PCI穿刺部位的选取不断发展变化，同时涌现了大量研究比较不同入路的优劣性。现依照时间先后顺序对目前使用的穿刺部位进行简要综述。

1 肱动脉

Sones等[2]于1958年经肱动脉入路进行了首例选择性CAG，代表着冠状动脉介入技术进入了新时代。作为腋动脉的直接延续，肱动脉与正中神经沿着肱二头肌内侧沟相伴走行下行于肘窝，肱动脉位置表浅，表面有皮肤、浅筋膜和深筋膜覆盖，全程可触及其搏动，加之其管径较粗，容易穿刺成功，因此在CAG及PCI中得到了使用。但由于肱动脉与正中神经走行于腋窝及肘窝之间的肱内侧骨筋膜室中，易误穿正中神经，且不易压迫止血[4]，该部位出血的后果可能导致正中神经缺血损伤，形成血肿压迫神经，以及导致骨-筋膜室综合征和前臂缺血等并发症。由于该入路有较严重的血管和神经并发症，很快被股动脉入路和桡动脉入路所代替。然而当桡动脉难以扪及或存在严重的周围血管疾病致使股动脉难以进入时，经肱动脉入路则成为最后的补救通路。

为了探究肱动脉入路作为替代入路的可行性和安全性，章明等[5]对桡动脉穿刺失败后的153例患者进行了研究，其中58例患者经肱动脉入路和83例患者经股动脉入路进行PCI治疗。结果显示，两组之间的手术成功率未见明显差异(95.20% vs 91.30%，P>0.05)，但肱动脉入路术后并发症发生率更低(5.17% vs 10.84%，P<0.05)，住院时间明显缩短[(2.52±1.09)d vs (4.74±1.25)d，P<0.05]。同时郝永等[6]也得到了类似的结果。因此，经肱动脉入路似乎是一个很好的替代方案。但应注意的是，经肱动脉入路应当由经验丰富的术者进行操作，否则将会增加并发症的发生率。

2 股动脉

作为髂外动脉的直接延续，股动脉起始位置表浅，血管直径较粗，在腹股沟韧带中点稍下方可扪及其搏动，具有较高的穿刺成功率，是临床上进行介入治疗的常用部位。自1967年Judkins[7]构建了特殊类型的导管并成功经股动脉行CAG以来，股动脉入路成为CAG和PCI的经典通路，受到了广大术者的喜爱。

由于股动脉位置较深，动脉血流速度较快，加之按压手法不到位以及抗血小板和抗凝治疗等因素的影响，腹股沟血肿(15.5%)、出血(1.5%)、动静脉瘘(1.0%)和假性动脉瘤(0.7%)是经股动脉入路常见的血管并发症[8]。一项来自梅奥诊所的研究[9]发现，严重的股动脉出血并发症与住院时间延长和输血需求增加有关，可增加患者的死亡率(HR=9.96，95%CI6.94～14.30，P<0.001)。通过使用超声引导下股动脉穿刺[10]，避免使用较大尺寸的动脉鞘(≥7 F鞘管)[9]，使用21号微穿刺针[11]，控制高血压，常规透视引导以及预先股动脉造影[12]等措施可减少血管并发症的发生。关于股动脉手工压迫止血和股动脉闭合装置止血的优劣性目前尚存在争议。李小波等[13]发现使用Angio-Seal血管闭合装置可提高患者舒适度，但不会降低血管并发症的发生，反而会增加皮下瘀斑的风险(10.4% vs 25.0%，P<0.05)。Prouse等[14]发现股动脉闭合装置可使大出血风险降低1.1%。董丽红等[15]认为Angio-Seal血管装置联合短时加压包扎，可减少患者制动和止血时间，降低术后血管并发症。

当存在以下情况可能会限制股动脉的使用并转至其他血管通路，例如穿刺侧股动脉搏动消失、既往动脉支架植入、动脉闭塞、动脉极度狭窄或扭曲、夹层、瘤内血栓、高度抗凝和抗血小板治疗等，都需在PCI前进行充分考虑，从而选择最终的入路。

尽管经股动脉入路存在以上限制，但由于其血管直径较大的优势，使用例如血流动力学支持装置(如主动脉内球囊反搏导管)、经导管瓣膜置换术或主动脉假体植入等大口径的装置，都会优先选择股动脉入路[10]。

3 桡动脉

自Campeau[16]于1989年首次经桡动脉入路行CAG以来，由于桡动脉入路具有其独特的优越性，很快成为CAG和PCI的首选路径，并且在2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中，对优先选择桡动脉入路行介入治疗给出了Ⅰa级推荐[17]。

作为肱动脉的主要分支之一，桡动脉在前臂远端位于肱桡肌的尺侧缘，其位置表浅，非常容易穿刺和压迫止血，周围也无主要静脉和神经走行，最大限度地降低了血管和神经损伤的风险。手掌由桡动脉与尺动脉双重供血，建议在桡动脉穿刺前应行Allen试验，以评估桡动脉与尺动脉之间是否有充足的侧支循环，避免桡动脉损伤导致的手掌血液供应不足的问题。但在一项国际经桡动脉实践调查中发现有23.4%～30.8%的操作者在手术前根本不评估双手循环[18]。由于在桡动脉闭塞的情况下Allen试验并未预测出手部缺血，在Allen试验正常的情况下也出现过手部缺血的病例，是否应在桡动脉穿刺前评估手部循环仍需进一步探讨[18]。

已证实，与股动脉入路相比，桡动脉入路不但可减少大出血，降低血管并发症以及主要心血管不良事件的发生[19]，而且可促使患者早期活动，减少住院时间，降低成本损耗，提升患者的舒适度和满意度[20]。Dworeck等[21]分析来自SWEDEHEART注册中心的数据后发现，ST段抬高型心肌梗死患者经桡动脉入路行直接PCI可减少30 d内的死亡风险(HR=0.70，95%CI0.55～0.88，P<0.025)，并与较低的出血风险(HR=0.45，95%CI0.25～0.79，P<0.006)和心源性休克(HR=0.41，95%CI0.24～0.73，P<0.002)密切相关。Ng等[22]根据倾向评分纳入14 614例患者(桡动脉、股动脉组各7 307例)用以探究PCI期间动脉通路的选择对长期心脏结局的影响。结果表明，与股动脉入路相比，桡动脉入路与术后3年内全因死亡率下降密切相关(HR=0.70，95%CI0.63～0.78，P<0.001)，也要降低术后主要心血管不良事件(HR=0.78，95%CI0.73～0.83，P<0.001)、心肌梗死(HR=0.78，95%CI0.70～0.87，P<0.001)以及非计划血运重建(HR=0.76，95%CI0.68～0.85，P<0.001)的发生风险。由于操作设备的更新、手术器械的小型化以及经验的逐步积累，经桡动脉入路的适应证已扩大到例如急性心肌梗死直接PCI、慢性完全闭塞、分叉病变以及无保护的左主干等复杂的冠状动脉病变。

但是经桡动脉入路也存在局限性，首先痉挛、闭塞和血肿等是经桡动脉入路常见的血管并发症[23]；其次由于桡动脉细小、易痉挛以及上肢动脉解剖变异等因素的影响，桡动脉入路穿刺和插管成功率比股动脉入径低，往往需转向其他血管通路，且拥有比股动脉入路更长的学习曲线与手术时间，致使操作者辐射暴露量增加。Tarighatnia等[24]分析了252个PCI数据后发现桡动脉介入部位的辐射暴露水平明显高于股动脉介入部位[(47.5±26.5)μSv vs (40.5±20.2)μSv，P<0.02]，因此当进行桡动脉入路时应采取更严格的预防措施，降低操作者的暴露量。

4 尺动脉

作为肱动脉的另一条主要分支，Terashima等[25]于2001年首次经尺动脉入路行CAG并取得成功，认为经尺动脉入路可能是另一种安全的技术。与桡动脉相比，桡、尺动脉平均直径相似[(2.47±0.35)mm vs (2.44 ±0.39)mm，P=0.58]，但尺动脉位置较深[(5.96±2.13)mm vs (6.73±2.30)mm，P=0.01][26]，缺少可用于压迫的骨性结构，不易压迫止血[27]，且周围与尺神经和尺静脉毗邻，在操作时易误穿神经和静脉，形成假性动脉瘤、动静脉瘘以及血肿压迫引起神经损伤等[25，27]。由于尺动脉解剖变异率更小，且具有更少的α肾上腺素能受体[28]，这意味着在对尺动脉进行操作时不容易发生痉挛。

为了进一步探讨尺动脉入路的安全性，Gokhroo等[28]纳入2 525例患者通过尺动脉入路行CAG或PCI。结果显示，2 525例患者中有2 495例(98.8%)成功插管，2 414例完成了手术，40例(1.6%)出现局部出血，33例(1.3%)出现尺动脉搏动消失，所有患者均未出现坏疽、假性动脉瘤、动静脉瘘或术后神经功能受损。Fernandez等[29]进行的一项meta分析显示，分别经桡动脉插管与尺动脉插管的患者，两组之间主要心血管不良事件和并发症的发生率相似，两组之间的穿刺时间和透视时间也不具有统计学差异。但应注意的是，经尺动脉入路具有较长的学习曲线，对于经验不丰富的术者在进行>50个尺动脉插管后，才能具有较高的插管成功率。这意味着经尺动脉进行冠状动脉插管是桡动脉入路安全有效的替代方案，随着经验的提高，尺动脉入路才会得到更广泛的运用[29]。

5 远端桡动脉

经桡动脉入路目前已成为CAG及PCI的首选入径，在临床中已得到广泛使用，但经桡动脉入路也存在局限性，其中桡动脉闭塞是一种常见的并发症，Sadaka等[30]对164例经桡动脉入路行PCI的患者通过多普勒超声对桡动脉闭塞的发生率进行评估，结果显示，24 h内有54例患者(32.9%)出现桡动脉闭塞，在6个月后的随访中有49例患者(29.9%)检测到桡动脉闭塞。一旦桡动脉发生闭塞，该血管未来将不能在CAG、PCI、冠状动脉旁路移植术和血液透析造瘘中使用。经鼻烟窝远端桡动脉入路行CAG及PCI是由Kiemeneij[3]于2017年首次尝试，可减少止血时间和降低桡动脉闭塞的发生率。Wretowski等[31]在2019年证实了极远端桡动脉入路行PCI的可行性，也就是国内俗称的“合谷穴”[32]。

解剖鼻烟窝是拇指充分伸直时形成的一尖向拇指的三角形凹陷，合谷穴则是位于拇长伸肌腱和第二掌骨之间夹角的顶点，这两个区域桡动脉位置表浅，可扪及搏动[33]。由于这两个区域骨性结构较多，周围被软组织所包围，很容易压迫止血，出血和血肿的发生并不常见[32-33]。桡动脉在鼻烟窝水平附近分出掌浅支与尺动脉终端形成掌浅弓，终端在鼻烟窝远端与尺动脉的掌深支形成掌深弓，两弓之间存在丰富的侧支吻合，即使远端桡动脉发生闭塞，也可维持顺行血流，确保手部的血液供应[33]。Liang等[34]纳入14篇研究进行meta分析后发现，与常规桡动脉通路相比，远端桡动脉的闭塞率显著降低(OR=0.39，95%CI0.23～0.66，P<0.001)，拥有更短的止血时间 (WMD=-66.62 min，95%CI-76.68～-56.56，P<0.001)，两组之间发生血肿和桡动脉痉挛的风险无统计学意义。此外从该部位进行操作，也避免了术后患者腕部活动受限的情况，这对于患者也是极为舒适的。

远端桡动脉入路也存在局限性：首先，鼻烟窝远端桡动脉血管直径常小于腕部的桡动脉直径，其比值为0.8～0.9[35]，而女性的远端桡动脉直径远小于男性，这意味着成功进行远端桡动脉穿刺和/或插管更具有挑战性，需更长的学习曲线。曹俊雄等[36]进行的一项单中心研究发现经远端桡动脉或传统桡动脉入路行CAG，两组的穿刺成功率分别为85%和100%。Roh等[37]发现在经过200例尝试后远端桡动脉的成功率才能维持在94%以上。所以要勤加练习才能更好地掌握该项技术。另外，更小的血管直径限制了大口径鞘的使用，更长的穿刺时间可能会延缓冠状动脉的血运重建，这在PCI中起着重要作用，在急性病例和ST段抬高型心肌梗死期间更是如此。

6 小结

随着科技的不断发展，行CAG和PCI操作水平的不断提高，医务人员为寻求一条并发症更小以及舒适度更高的手术通路而进行着不断探索。相比于其他通路，经桡动脉入路展示了其优越性，目前已在CAG和PCI领域中占据了重要地位。经远端桡动脉入路作为一条新兴的通路，已展现出舒适度更高、止血时间更短以及桡动脉闭塞发生率更低的优势，很有可能在未来得到更广泛的应用。