《医纲总枢》伤寒六经传变学术思想探析

张明春，许迎，石秀琰，张涛

（天津中医药大学，天津 301617）

《医纲总枢》[1]一书，是清代医家陈珍阁于光绪十六年（1890年）在广东新会所著，是一本涉及中西医理论的临证综合类中医著作。《医纲总枢》现存有光绪十六年庚寅（1890年）刻本、光绪十八年壬辰（1892年）醉经楼刻本、清刻本（残）及1913年六经堂刻本[2]。陈珍阁生卒年不详，据郑洪教授的研究，认为陈珍阁当为“近代中西汇通医家第一人陈定泰”之孙[3]。陈珍阁曾于光绪丙戌年（1886年）亲赴新加坡英国皇家大医院学习，习医三年，获益良多，有学者称其为陈氏汇通世家的集大成者[4]。

伤寒六经传变是指外感病在太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六条经脉之间的传变规律。历代注家对伤寒六经传变的观点不一，陈珍阁在《医纲总枢·卷二·外感·附辨古传论伤寒证传经之谬》中，专论该问题，以破解伤寒外感病传经辨证之难。本文以《医纲总枢》光绪十八年醉经楼刻本为研究对象，对《医纲总枢》中有关伤寒六经传变的内容进行梳理与探讨。

1 对伤寒六经传变的认识

1.1 对伤寒的认识中医学中的“伤寒”向来有多层涵义，通常“伤寒”有广义伤寒与狭义伤寒之别。广义伤寒是一切外感热病的总称；狭义伤寒是外感风寒之邪，感而即发的疾病。探讨《医纲总枢》中的伤寒六经传变问题，首先要明确陈珍阁对“伤寒”的理解。陈珍阁在“附辨古传论伤寒证传经之谬”篇将“伤寒”定义为“夫伤寒者，外感风寒也”；《医纲总枢》的全书，仅《医纲总枢·卷二·外感》的“夹色伤寒”“伤寒变实热”及“附辨古传论伤寒证传经之谬”篇章中出现过“伤寒”这一名词；陈珍阁在“伤寒变实热”篇中指出：“感寒证，俗名伤寒；感暑证，俗名伤暑”；在“感寒”篇中，将“寒”解释为：“寒者，天地冻冷之阴气也，其气纯阴无热，最能闭郁毛窍。”基于以上分析，可知陈珍阁所理解的伤寒为“外感风寒之邪，感而即发的疾病”，即为狭义伤寒的概念，而非一切外感热病的总称。

1.2 对治法方药的认识陈珍阁在《医纲总枢》中所言之“古传论伤寒证传经”规律为：“伤寒一日，太阳受之，证见头项疼，腰脊强，发热，恶寒，无汗，治用麻黄汤汗之……伤寒二日，阳明受之，证见身热，目痛，鼻干，不卧，用葛根汤……伤寒三日，少阳受之，证见胸胁痛，口苦喜呕，寒热往来，用小柴胡汤。”其中的发病日期和受病之六经（伤寒起于太阳，依次传入阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴），以及“头项痛，腰脊强”“身热，目痛而鼻干，不得卧”“胸胁痛”等症状，与《素问·热论》及《伤寒论·伤寒例》中相关的内容基本一致。然而“热论”及“伤寒例”仅指出“其未满三日者，可汗而已，其满三日者，可泻而已”，并未给出具体的治法方药，而陈珍阁于《医纲总枢》中列出了“麻黄汤”“葛根汤”及“小柴胡汤”等方药。陈珍阁提出的伤寒证治疗方药宜采用“麻黄汤”“葛根汤”及“小柴胡汤”的观点，可能来源于明清医家。如葛根汤治疗“伤寒二日，阳明受之”这一论述，可追溯至明末清初著名医家喻嘉言提出的“阳明经证”概念，喻嘉言将阳明证分为经证和腑证[5]。清代医家周扬俊继承并发扬其观点，在《伤寒论三注》中给出了阳明经证的治疗原则，即“阳明一经，有经府之分，在经者可汗，如尺寸俱长，身热口痛鼻干不得卧是也”。乾隆年间《医宗金鉴》出版，书中的“阳明表病脉证”歌诀及注释中明确指出“葛根汤主治阳明表病也”[6]，其后葛根汤治疗阳明经表证的论述便广为流传，成为当时学界的主流观点。

1.3 对传经的认识陈珍阁在《医纲总枢》中指出：“伤寒二日，阳明受之……以为太阳传于阳明矣，然既外寒闭束……伤寒三日，少阳受之……以为阳明传于少阳矣，然既加以血热……”。对于伤寒“一日”“二日”“三日”，陈珍阁并未论述其特指六经传变次序，故推测陈珍阁认知中的“传经”，可能沿袭于成无己、周扬俊、黄元御等医家的“日传一经说”，即伤寒一日传一经，六日传至厥阴。

由于陈珍阁受其祖父陈定泰及在新加坡求学期间所学之解剖学理论等的影响，在《医纲总枢·卷一·附辨十二经八脉之谬》中，记载了以手按腋下，不能感受到三脉跳动，因而否定了十二经八脉的存在。在分析“伤寒二日”出现阳明经的症状和“伤寒三日”出现少阳经的症状的原因时，否定了传经在疾病进展过程中发挥的作用。

2 对疾病传变的认识

对于六经病的传变，有的医家从失治的角度进行阐述，如黄元御在《伤寒悬解》中言：“表邪汗解则已，未经汗解，则经热内郁，日积日盛，明日自当传于阳明，后日自当传于少阳，六日六经，必然之事。”

而陈珍阁却从误治的角度阐释这一过程：“伤寒二日……用麻黄汤可愈，何以今又见目痛、鼻干等热症乎？此必因初起有内热症相兼，治者只知散寒，而不清热……今不以清热凉血之剂，而再用葛根汤……不但病不能除，反加血热胃燥，传邪入大络也。其又曰伤寒三日……治之者，须用凉血清胃生津，加辛平之品以清之，病可渐解。”

即陈珍阁认为之所以出现其他经的症状，是因为医家辨证不准，未察觉“初起有内热症相兼”的内伤因素存在，用麻黄汤、葛根汤和小柴胡汤治疗，属于误治。后世医家陈亦人教授未言内伤因素，认为“目痛鼻干不得卧”为热证，使用辛温发汗的葛根汤治疗属张冠李戴，害人匪浅[7]，其观点在一定程度上，与陈珍阁不谋而合。

陈珍阁之所以从误治的角度思考这一问题，主要有三方面的原因。一是因为陈氏否定经络实质的存在，进而否定传经对疾病进程的影响，故而另辟蹊径，从误治的角度进行诠释。二是由于陈珍阁所理解的“伤寒”为狭义伤寒概念，而非一切外感病的总称，故对“伤寒二日，阳明受之”的理解也仅停留在寒邪侵袭太阳经表，入里化热，致使阳明经发病的层面，而忽略了其他邪气，如热邪直接作用于阳明，使阳明经发病的可能性。三则可能是受明清温病学说及岭南地域特征的影响。岭南常年气候炎热，元代医籍《岭南卫生方》载李璆言岭南为“炎方”[8]，而清代岭南医家何梦瑶在《医碥》认为岭南“地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠疏汗出，气多上壅”[9]，故而认为岭南地区居民大多腠理不固。若患太阳伤寒，用辛温轻剂，即可“遍身漐漐，微似有汗”。在岭南用麻黄汤，容易过汗，伤津助热，出现阳明经的症状，如宋本《伤寒论》第26条，但陈珍阁将其归咎为“初起有热证相兼”，总结为误治。此外，郑洪教授总结岭南居民“上焦多浮热”[10]，即出现陈珍阁所言之“初起有热证相兼”的概率较高，若医者不察，诊为伤寒，用辛温峻剂麻黄汤治疗，容易热化，转属阳明，故陈珍阁言其为误治，亦非妄言。

伤寒六经传变问题，历代医家争论不休，关键在于伤寒六经传变“日传一经”发生的概率比较小，故柯琴从伤寒几日为见证之期，非传经之日的角度去理解这一问题[11]；方有执从伤寒几日为传经次序的角度进行阐述[12]；张景岳从伤寒传变不可以日数为拘，亦不可以次数为拘的角度阐释[13]；黄元御从失治的角度进行阐释[14]。而陈珍阁从医家忽视患者的内伤因素，用麻黄汤、葛根汤等误治的角度诠释这一过程，一定程度上亦增大了伤寒六经传变“日传一经”的可能性，使其变得更加合理，也为后世医家思考传经问题提供了另一种可能。

3 结语

陈珍阁作为岭南地区中西汇通的代表性医家之一，受解剖学的冲击，否定经络实质的存在，虽然陈氏此说甚为激进[3]，但他在此基础上，另辟蹊径，从误治的角度诠释伤寒的传变，并在此基础上提出相应的治法。陈氏的论述，体现了他在特殊历史时期下，面对西洋医学的冲击进行的思考与探索，具有明清的时代特征和岭南地域气候特点，对于临床六经病的诊治，特别是对岭南地区六经病，具有一定的指导意义和参考价值。