国医大师禤国维从“汗证”论治皮肤病

王家爵，谢凌峰，吴汶丰，邹枫，肖君琳，李红毅

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院皮肤科，广东 广州 510120）

禤国维教授是我国第二届国医大师、广东省名中医，潜心从事中医临床工作已50余年，是岭南皮肤病流派的创始人。禤国维教授治学严谨，临床经验丰富，对皮肤病的诊治具有独到的见解，善于辨治多种疑难皮肤病。禤国维教授在临证中发现，湿疹、荨麻疹等多种皮肤病常伴有汗液分泌异常的症状，故提出从“解表、固卫、收敛”三方面入手治疗汗证以诊治各类皮肤病，取得较好的临床疗效。现探析禤国维教授从“汗证”论治皮肤病的思路与经验，与同道共鉴。

1 汗证与皮肤病

人体津液经过阳气蒸化形成汗液，汗液通过汗孔排出体表。汗液的正常分泌有助于调节阴阳，并对皮肤有滋养、保护作用。如遇外邪内扰致营卫失和、阴阳失衡，则玄府开阖失司，或卫外不固，腠理疏松，可出现自汗、盗汗、当汗而无汗等病理现象。此类因阴阳失调、腠理不固而致的汗液排泄异常的病症，中医统称为汗证。

《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”皮肤是汗液排泄的通道，汗液的分泌代谢异常也影响皮肤的生理功能，二者关系紧密，相互影响。皮肤之汗孔若郁闭不通，卫气透表受阻，汗液发泄失常，皮肤调节体温功能受损，可表现为皮肤温度升高、发热。同时，外邪侵袭肌肤可造成排汗功能异常，湿邪尤甚。如《素问·痹论篇》云：“其多汗而濡者，此逢湿盛也”。故汗证的产生与皮肤腠理机能失调（卫外功能）及外邪入侵有关。

汗证主要分为自汗与盗汗两种。宋代医家陈无择在《三因极一病证方·自汗论治》中指出：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗”。自汗与盗汗总的病机为阴阳失调、腠理不固，导致汗液排泄异常。自汗多在日间表现明显，活动后加重，日间人体阳气升腾，故可见动则汗出。当汗而无汗也属于排汗异常，此类表现多因脏腑虚弱，生化乏源，体内阴液不足；或因阳气虚弱，无力输送津液至皮毛，常伴皮肤干燥、脱屑、瘙痒等表现。

《素问·阴阳别论篇》云：“阳加于阴，谓之汗”。由此可见，阴阳为汗证辨治的总纲。唐代王冰在《重广补注黄帝内经素问》谓：“阳在下，阴在上，阳气上搏，阴能固之，则蒸而为汗”[1]；清代吴鞠通在《温病条辨·汗论》云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”。此皆为阴阳为汗证总纲的佐证。汗液属阴，受阳气推送而排于体外，因阳气固摄而敛于皮毛之内。机体阴阳失衡，阳气偏亢时，津液宣发而汗出过多；若阴津不足、生化无源，则见少汗、无汗。阴津偏盛时，若阳气不足，无力蒸发则汗不能出，发为水肿；若阳气不固，则汗出过多。水谷精微是汗液的物质基础，正如《素问·评热病论》所言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。……汗者，精气也。”根据汗证阴阳失调、腠理不固的病机，禤国维教授拟定其基本治则为调和营卫、益气固表、敛阴止汗。

汗证作为临床常见病证，既可单独作为疾病论治，也可在其他疾病的症状中出现。多种皮肤病可伴有汗液排泄异常的改变，如特应性皮炎患者可伴皮肤干燥、少汗，胆碱能性荨麻疹患者常伴有多汗的表现。

2 禤国维教授从汗证论治皮肤病经验

禤国维教授在临证中发现，湿疹、荨麻疹等多种皮肤病常伴有汗液分泌异常的症状，故提出从汗证入手诊治各类皮肤病。基于汗证的病机与证治原则，提出采用发汗解表、扶正固表、收敛止汗之法治疗伴有汗液排泄异常的皮肤病，常用药物有防风、黄芪、蝉蜕、糯稻根、浮小麦、五味子、龙骨、牡蛎等。以下以特应性皮炎及胆碱能性荨麻疹为例进行分述。

2.1 从汗证论治特应性皮炎特应性皮炎多在儿童期发病，禤国维教授认为先天胎毒遗热是其发病的一个诱因。另一重要病因为机体脾胃虚弱，以致气机失调，饮食停滞则郁久化热。特应性皮炎的发病在内因先天胎毒郁结，在外则受风、湿外邪所扰，内外相引而发病[2]。脾胃与汗液的物质基础——水谷精微的代谢密切相关。脾气健运，则汗液生化有源。其次，脾主肌肉，脾气虚则肌肉不丰、腠理疏松。腠者，又称肌腠，指肌肉之间的空隙；理者，为皮肤的纹理。二者相通，共称腠理。腠理的疏密影响汗孔的开合与汗液的排泄。腠理紧密则汗孔闭，汗液难出；腠理疏缓则汗孔大开，汗液外泄。此外，脾主运化，为水液代谢之枢纽，脾失运化，津液无法上腾则可见汗出异常。特应性皮炎患者因脾胃虚弱，腠理疏驰，汗孔不能适时开阖，易受外邪侵袭；而汗液生化无源、运化无力而表现出少汗。

特应性皮炎多合并过敏性鼻炎、哮喘等肺系疾病，此为肺气失宣或不足的表现[3]。肺主皮毛，宣发卫气外达皮肤，通过气化作用将人体津液化为汗液排出体外。肺气失宣，卫气不得达外，则致汗孔闭塞而无汗。肺为水之母，气绝则津枯。肺气长期亏虚，则津液耗伤、皮毛失濡，可表现为少汗、皮肤干燥、脱屑，严重者因长期搔抓表现出皮肤肥厚、苔藓样斑块等症状。此类症状亦为特应性皮炎慢性期的典型表现。

汗液对人体皮肤具有屏障保护、免疫防御等作用。现代医学研究发现，特应性皮炎患者汗液减少机制为泌汗障碍[4]。汗出减少，皮肤干燥，此为体内津液随正气一同耗散于体表，肌肤脏腑内失濡润的表现。禤国维教授针对此类患者，提出其治疗应抓住患者先天禀赋欠佳，津液化生不足，兼有肺气虚而无力宣发体内津液至皮毛的本质，治疗上宜轻宣发、重生津，用药强调不可一昧发散解表；常使用的药物有防风、黄芪、蝉蜕、五味子等。

防风为风中之润剂，有祛风解表之效，取其开皮毛祛风止痒之功，多与黄芪联用。黄芪补益脾肺之气，升举清阳，可使汗证患者无汗能发，有汗则止。《本草汇言》中记载黄芪：“阳虚之人，自汗频来，乃表虚而腠理不密也，黄芪可以实卫而敛汗；伤寒之证，行发表而邪汗不出，乃里虚而正气内乏也，黄芪可以济津以助汗”。防风与黄芪联用，补散兼施，正如《脾胃论》云：“防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大。”蝉蜕具有疏散风热、透疹解毒的功效，选用此药性平和之品，在开宣肺窍助疏散宣发之余，可免耗伤津液。五味子之酸味可收敛肺气，酸甘化阴则可兼生津，肺气调达，津液正常输布，汗液分泌恢复正常，肌肤得以润泽[5]。

特应性皮炎病程日久，多伴有皮肤干燥、脱屑等阴虚症状，此时需兼顾敛阴生津。禤国维教授十分注重养阴药如沙参、天花粉等的使用。沙参可养阴生津，禤国维教授使用时剂量通常较大，初始剂量多为20 g，后根据患者病情可逐渐加量至60 g乃至更高，取其补中养阴、兼疗疮疾之意。但需注意，沙参虽无明显毒性，仍要严格把握其禁忌症，如风寒咳嗽者禁用[6]。天花粉擅清热生津、消肿排脓，在沙参麦冬汤（出自清代《温病条辨》）中与沙参相配伍，用于治疗燥伤肺胃阴分之证[7]。天花粉尤适用于具有阴虚表现，且兼有红肿、热结、脓疱等皮损特点的患者。

2.2 从汗证论治胆碱能性荨麻疹荨麻疹的中医病名为“瘾疹”“赤白游风”。《金匮要略》云：“风气相搏，风强则为隐疹”，提示其病机与风邪密切相关。禤国维教授认为，荨麻疹的病因主要归为“禀赋不耐，阴血不足，血虚受风”[8]。人体脾胃升降功能异常，体内气血津液化生障碍，血虚则易生风化燥，气虚则无力固护卫表。胆碱能性荨麻疹作为荨麻疹的一种常见分型，主要表现为遇热、运动、精神紧张后出汗增加，皮肤出现针头至绿豆大小丘疹或风团，周边绕有红晕，伴有明显瘙痒或刺痛[9]。胆碱能性荨麻疹的诱发与情志紧张、焦虑关系密切。中医学认为，肝主情志，故其病机与肝脏也具有一定关联性。肝主疏泄，具有调畅全身气机的作用。肝气调达，气机调畅，津液输布正常，汗液代谢有节。情志不畅则肝郁，郁而生热伤阴，阴虚阳亢可见肝阳化风。

现代医学研究发现，胆碱能性荨麻疹的发病机制可能与汗孔阻塞、汗液过敏和出汗不良有关[9]。因此，胆碱能性荨麻疹患者既可表现为汗液分泌增加，亦可因排汗不畅表现为皮肤表面少汗，汗液的分泌影响着患者疾病的发生与发展。因此，从汗证论治胆碱能性荨麻疹的诊疗思路具有临床意义。针对此类患者，禤国维教授把握其气虚肌表不固的核心病机，其发病机制在外因风邪趁虚而入，在内因体弱血少，风从内生，蕴于肌肤。治宜益气养血固表，祛风止痒，选用玉屏风散加减治疗。玉屏风散乃元代朱丹溪所著《丹溪心法》中治疗表虚自汗的代表方。方中黄芪为君，补中益肺，气足则表固；白术为臣，益气健脾，与黄芪相须为用，佐以防风走表祛邪。三药配伍，补中有散，固护正气同时不留邪气[10]。

玉屏风散的应用可凸显禤国维教授扶正固表的诊治思路。临证实践中，可选用党参、太子参加强补中之力，加牡丹皮、生地黄以泻营血郁热、调和营卫，加紫苏叶、徐长卿以解表散风止痒。若瘙痒明显且兼有津伤者，可加五味子助肺气并敛阴止痒，加乌梅生津液并助营血疏泄；汗出过多者加糯稻根、浮小麦收敛止汗；夜眠欠佳者加龙骨、牡蛎重镇收涩；病程日久，久病致瘀者加莪术活血化瘀。糯稻根由草本植物糯稻的根与根茎部分组成，性味甘平，无毒，可益胃生津止汗。浮小麦性味甘凉，可益气除热，敛虚汗，且其敛汗功能不拘于自汗或盗汗。糯稻根、浮小麦二药均入心经，心主血脉，发之为汗，汗液的异常代谢则为心失所养、心气不足的表现。这一药对的选用，也是禤国维教授养“心”理论的缩影[11]，对多汗患者具有良好的疗效，对出现烦躁不安等心火偏亢症状者尤甚。龙骨、牡蛎这一药对重镇收敛固涩，涩可制脱，煅用可增强其敛汗之力。煅龙骨性平味涩，可养精神，定魂魄，安五脏，用于治疗失眠、多梦、汗出等症。煅牡蛎性微寒味咸平，具有重镇安神、潜阳敛阴之功，擅治自汗盗汗、遗精多梦。龙骨、牡蛎二药均入肝、肾经，尤宜于夜眠不安、盗汗、耳鸣、腰膝酸软等肝肾阴虚患者。

此外，禤国维教授在治疗小儿患者时，用药注重结合儿童的生理特点。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫表不固，腠理疏松，以上生理特点致使儿童易多汗。小儿“脾常不足”，乳食不知自节，或家长喂养不当，易为乳食所伤，且儿童喜食甜腻厚味，饮食内积不化则致湿热，湿热可迫津外泄致多汗[12]。针对儿童患者的用药，禤国维教授多采用山药、扁豆、芡实等药食同源的健脾之品以顾护脾胃之气，同时结合岭南气候多湿热的特点，加用布渣叶、炒山楂、炒六神曲、佛手等消食导滞之品。

3 验案举隅

3.1 特应性皮炎案患儿林某，女，6岁。2021年7月9日初诊。主诉：全身皮肤干燥、脱屑伴瘙痒1年余。现病史：患者自幼全身多处皮肤反复起红斑、丘疹伴瘙痒，病情反复，日久皮肤干燥、脱屑，四肢、躯干可见多处肥厚性斑块、苔藓样改变。多次外院就诊，诊断为特应性皮炎，予抗组胺药物口服、糖皮质激素药膏外擦、中药湿敷后均疗效欠佳。刻下症见：全身皮肤干燥、脱屑、少汗，四肢屈侧、颈部可见红斑、丘疹，四肢、躯干可见多处肥厚性斑块、苔藓样改变，疹间散在抓痕，瘙痒明显。近期间或咳嗽，痰白量少，纳差眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：四弯风（脾虚湿蕴）。治法：健脾渗湿，祛风止痒。中药处方：自拟健脾渗湿方加减。北沙参15 g，甘草5 g，麦冬5 g，白鲜皮10 g，布渣叶10 g，百合10 g，薏苡仁10 g，防风10 g，茯苓10 g，芡实10 g，蝉蜕10 g，紫苏叶10 g，徐长卿10 g。14剂，每日1剂，水煎取汁约200 mL，分两次于早晚常温服用。西药和中成药口服治疗如下：依巴斯汀片，5 mg/次，每日1次；盐酸左西替利嗪片，5 mg/次，每日1次，睡前服用；复方杷叶止咳合剂，10 mL/次，每日3次。外用药采用复方尿素软膏（广东省中医院院内制剂）、复方蛇脂软膏、0.03%他克莫司软膏调匀，与糠酸莫米松乳膏交替使用。

2021年7月30 日二诊。患儿家属诉用药后皮损较前好转，红斑、丘疹减少，瘙痒症状改善，仍见皮肤干燥、脱屑、少汗，无咳嗽咯痰，纳眠改善，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。中药治疗在初诊方基础上沙参用量加至30 g，麦冬用量加至15 g，同时加乌梅10 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。其余治疗同前。

2021年8月12 日三诊。患儿现皮损明显好转，瘙痒症状缓解，皮肤稍干燥，无明显脱屑，出汗较前增多，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。中药治疗在二诊方基础上布渣叶加量至15 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。其余治疗同前。

按：本病案患儿全身反复红斑、丘疹伴瘙痒，后皮肤逐渐干燥、脱屑，局部出现肥厚性斑块、苔藓样变等慢性期皮损表现，可明确诊断为中医的四弯风。本病脾胃虚弱为本，风湿热邪为标，结合患儿纳食欠佳与舌脉表现，辨证为脾虚湿蕴证。治疗以健脾渗湿、祛风止痒为法。此患儿因汗出减少，肌肤失养，故可见干燥、脱屑。少汗既要考虑发散无力、汗出受阻之因，也要注意脾胃虚弱、津液生化乏源之因。予茯苓、芡实、薏苡仁脾肾双补，利水祛湿。小儿易饮食内积，故予布渣叶消食导滞。沙参、麦冬、百合养阴生津、润燥，且可宁心安神，防风、紫苏叶、徐长卿祛风解表、解毒止痒，蝉蜕疏风透疹，白鲜皮清热燥湿解毒，并配伍甘草调和诸药。一诊时患者间或咳嗽，考虑有外感风寒之象，故沙参、麦冬等药用量不宜过大，以免养阴留邪。二诊时患儿皮损症状改善，且已无咳嗽咳痰等不适，但仍有皮肤干燥、脱屑，故加大沙参、麦冬用量，并配伍乌梅共奏养阴敛阴之效。因辨证准确，患者症状改善明显。三诊守方巩固治疗，仅加大布渣叶用量，增加导滞消食之力。经治疗后，患者排汗功能逐渐恢复正常，肌肤得以濡养，脱屑症状消退，皮肤仍稍干燥，嘱患者加强润肤，以防病情反复。

3.2 胆碱能性荨麻疹案患者孙某，男，21岁，2021年11月8日初诊。主诉：全身反复风团伴瘙痒3年余。现病史：患者3年前开始出现全身散在风团，皮疹范围以颈部、双上肢为主，每遇情绪激动、热水洗浴、运动汗出后诱发，24 h内风团可自行缓解。既往曾服用抗组胺药物治疗，停药后反复，疗效欠佳。刻下症见：颈部、双上肢散在淡红色风团，伴瘙痒，汗出加重，纳眠可，平常熬夜，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：慢性荨麻疹（胆碱能性荨麻疹）；中医诊断：瘾疹（卫气不固）。治法：益气固表，祛风止痒。中药治疗采用玉屏风散加减，药物组成如下：五指毛桃20 g，白术15 g，防风15 g，紫苏叶15 g，徐长卿15 g，牡丹皮15 g，生地黄20 g，甘草10 g，乌梅15 g，五味子10 g，蝉蜕15 g，银柴胡15 g。14剂，每日1剂，水煎取汁约250 mL，分两次于早晚常温服用。中成药内服：利湿止痒片（广东省中医院院内制剂），5片/次，每日3次。西药口服治疗：依巴斯汀片，10 mg/次，每日1次；盐酸左西替利嗪口服溶液，10 mL/次，每日1次，睡前服用。外用药采用消炎止痒霜（广东省中医院院内制剂）、糠酸莫米松乳膏。

2021年11月22 日二诊。患者诉用药后病情稳定，近期热水浴、汗出后无新发风团，瘙痒症状缓解，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄微腻，脉弦细。中药治疗在初诊方基础上加百合20 g、粉萆薢15 g、藿香15 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。其余治疗同前。

按：本病案患者全身反复起风团伴瘙痒，因精神紧张、热水浴、运动汗出时加重，此为卫气不固，风邪乘虚而入；精神紧张、脉弦细，此为肝气不畅，郁而生热，肝阳化风，内外之风蕴结于肌表所致。辨证属卫气不固，治以益气固表、祛风止痒之法。方用玉屏风散加减，以五指毛桃易黄芪以防纯阳生火。五指毛桃、白术、防风三药相配，补气健脾固本之余，又可祛风除湿。加紫苏叶、徐长卿祛风止痒，蝉蜕透疹解毒，乌梅、五味子酸甘化阴，敛汗止痒。生地黄、牡丹皮清热凉血，且因久病必瘀，故可兼活血化瘀之意。银柴胡清虚热，稍加甘草调和诸药，故效佳。二诊时患者病情已基本控制，考虑辨证准确，治疗得宜，继续予中药14剂巩固疗效。因患者苔黄微腻，考虑因患者平素熬夜与不良的饮食习惯导致脾胃湿热，故用药酌加百合养阴宁心安神，粉萆薢祛风除湿，藿香芳香化浊。

4 小结

在多年临床诊治过程中，禤国维教授对汗证的辨治具有独到经验，形成了平调阴阳、标本兼顾的治疗思路。针对汗液分泌异常的皮肤病患者，禤国维教授提出可从汗证入手论治，治疗采用“解表、固卫、收敛”的治疗汗证原则，并兼顾阴虚养阴、小儿健脾，为中医皮肤病的辨治提供了新的思路。虽本文仅从特应性皮炎及荨麻疹二病分述，但对病机相似患者的治疗之法可比类取象，不必拘泥于此二病的诊治。