单孔胸腔镜手术治疗肺癌患者的研究进展

任杰，尹志军，邢兆瑞，王玥

天津市津南医院胸外科 (天津 300350)

目前，肺癌的治疗方式多样，而外科手术无疑是治疗肺癌患者的首选方式[1]。与其他药物治疗、分子靶向治疗等方式相比，手术治疗可完全切除肺癌原发病灶和转移淋巴结，达到治愈疾病的目的[2]。随着胸外科手术的发展，以胸腔镜为代表的胸部微创手术逐渐取代传统开腹手术，成为肺癌切除手术的主流。相关研究表明，胸腔镜手术具有微创伤、疼痛轻、并发症少等优点，对于肺癌患者具有明显的作用[3]。传统多孔胸腔镜手术发展至今，已日臻完善，越来越多的术者开始尝试新的微创术式，争取更小的手术切口，单孔胸腔镜手术在此背景下逐渐发展成形[4]。单孔胸腔镜手术只需单个切口，可有效减轻患者术后切口疼痛，促进身体康复[5]。基于此，本文探讨单孔胸腔镜手术在肺癌患者治疗中的研究进展。

1 单孔胸腔镜手术特点

1.1 切口选择

单孔胸腔镜手术一般选择腋前线第4或5肋间作为手术切口，这些肋间间隙较为宽松，与肺门的距离较远，可将肺脏解剖暴露得更加充分，利于术者更快分离肺脏组织，切除肿瘤病灶[6]。在单孔操作中，由于标本取出和器械进入均从1个孔经过，为避免损伤血管、神经，术者可将切口保护套置于切口处，以预防术后并发症的发生[7]。Son等[8]对单孔操作手术方案进行了适当调整，建议单孔胸腔镜术中由第6肋间上缘切开皮肤，逐层分离至皮下组织至肌层时，在皮下组织与胸壁肌肉间向上潜行分离至第5肋间隙进胸；改进后的术式可避免患者术后因放置引流管而引发的切口漏液、漏气等并发症。

1.2 视觉转换

传统多孔胸腔镜手术中，二维视野是术者的主要视野区，但二维视野易在屏幕中形成假象，导致术者视觉适应较为困难，不利于术者进行手术操作[9]。而在单孔胸腔镜手术中，胸腔镜头与器械平行置入，可为术者提供良好的视野，术者对屏幕视觉转换的适应性更强，利于术者更快地切除病灶组织，便于年轻医师熟练掌握手术操作技巧[10]。随着医疗设备的不断进步，3D胸腔镜作为一种新的医疗器械已被临床医师逐渐用于肺癌患者的治疗中。相关研究表明，3D胸腔镜头对病灶内部微小结构的显示效果更佳，且定位更为精准，可有效减少神经误伤、出血等并发症的发生[11]。

1.3 器械要求

胸腔镜、微型摄像机、屏幕监视器、切割闭合器等是单孔胸腔镜术中常用的医疗器械[12]。单孔胸腔镜手术多使用5 mm、30°角的胸腔镜头，该镜头能够清晰显示病灶部位与胸腔内部器官组织之间的关系[13]。切割缝合器采用可旋转式的关节头在术中能够直指靶组织，方便医师快速切除病灶，进而缩短手术时间[14]。

2 单孔胸腔镜手术方法

胸段硬膜外麻醉是单孔胸腔镜手术的主要麻醉方式，经双腔气管插管健侧单肺通气，如此可保证患侧肺塌陷，利于手术的顺利进行[15]。但需要注意的是，在患者单肺健侧通气中，应严格控制麻醉药物的使用量，关胸前吸痰鼓肺，待肺完全膨胀后关胸[16]。

肺叶切除术、肺段切除术、肺叶袖段切除术等均是单孔胸腔镜下肺癌根治术的常用术式，但目前关于上述术式的优劣势尚未被论证。潘雪峰和王金栋[17]的研究表明，采用单孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌患者可获得与多孔胸腔镜肺叶切除术相同的手术效果，且单孔胸腔镜肺叶切除术在缩短患者手术时间方面的优势更为明显。单孔胸腔镜肺叶袖段切除术可用于肺癌外科治疗中，但其疗效、安全性及优势仍需进一步研究证实[18]。因此，对于单孔胸腔镜下肺癌根治术的复杂术式仍需不断探讨。

3 单孔胸腔镜手术治疗肺癌患者的优势与局限性

单孔胸腔镜手术是对传统开胸手术的有益补充。单切口入路可提供更直接的解剖学视图，能够减少不必要的损伤，使手术创伤最小化，利于患者术后尽快恢复[19]。疼痛是影响肺癌患者术后康复的重要因素，患者开胸术后由于疼痛感较强，往往不愿下床活动，排痰效果也不甚理想，从而可诱发肺不张、下肢深静脉血栓等并发症的发生[20]。与双孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术患者术后感受到的疼痛更轻微，利于患者术后尽早下床活动，并在医护人员的指导下有效咳嗽，从而预防术后并发症的发生[21]。此外，单孔胸腔镜手术可减少手术参与者，节约手术物品资源和人力资源，充分体现现代微创的理念[22]。但单孔胸腔镜手术也存在不足，具体如下。(1)扶镜手疲劳：由于单孔胸腔镜肺癌根治术切口位于腹侧，扶镜手一般需站于术者对面，双手需像“握旗杆”式握持胸腔镜，因此易出现疲劳现象[23]，而采用机械固定腔镜可解放扶镜手，但机械固定腔镜的灵活性较差，术中仍需术者不断调整胸腔镜位置[24]。(2)切口窄小：在3.5～5.0 cm的狭小空间内，术者既需将胸腔镜头放置于胸腔内，又需使用器械进行多项手术操作，器械之间易相互干扰，从而影响手术的顺利进行[25]，对此建议在手术过程中应尽量采用口径较小的腔镜，腔镜尽量贴近切口上缘，给术者后续器械操作留有充足的空间[26]。(3)血管和支气管切割面的盲端变长：单孔的切割缝合器只能从一个方向、一个角度进行手术操作，对于较为复杂的手术而言，会增加术者的操作难度[27]，为解决这一问题，要求术者必须熟练掌握解剖知识，熟悉前入路一个方向完成手术操作。

4 小结

采用单孔胸腔镜手术治疗肺癌患者是安全可行的，且在降低术后并发症发生率、减轻术后疼痛、缩短康复时间方面具有一定的优势。但单孔胸腔镜下肺癌根治术的术式众多，对于肺叶袖段切除术、全肺切除术等复杂术式，仍需胸外科医师进行深入研究。近年来，随着胸腔镜镜身逐渐变细，未来可在不干扰其他器械的同时提供多向视角，使单孔胸腔镜手术的优势愈加明显。