从肝论治肝火旺盛型瘿病

戴北方，张沁瑶，王松夫

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.岳阳市中医医院，湖南 岳阳 414000)

“瘿病”是一种以颈前喉结两旁位置出现肿大结块为临床特点的疾病。中医对“瘿病”的认知历史悠久，其病名最早出现于两千多年前的《吕氏春秋》：“轻水者，多秃与瘿人”;《诸病源候论》提到：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”[1]表明“瘿病”的发病与水土有关。“瘿病”的发病有明显的性别差异，《圣济总录·瘿瘤门》中首次记载：“妇人多有之。”后来诸多医家亦证实该病在女性中的发病率更高。《中医内科学》中描述：“瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病”[2]，明确指出了瘿病的病因、病理变化及致病特点。该病可归属到西医中引起甲状腺肿大的相关甲状腺疾病，如甲亢、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等，其临床表现符合中医“瘿病”的致病特点，故可与“瘿病”相对应。西医在治疗甲状腺疾病方面手段较多，如激素替代治疗、药物治疗、放射性I131治疗和手术治疗[3]，但药物、激素治疗的复发率高，临床不良反应多；手术治疗和放射性I131治疗容易造成暂时或永久性的甲状腺功能减退，极大影响患者生活。中医在治疗“瘿病”方面具有效佳、安全、价廉等多种优势，越来越被人们接受。

1 从肝论治“瘿病”的理论基础

1.1 中医病因病机

“瘿病”与情志内伤、饮食及水土失宜相关，体质的不同也与该病的发生有一定关联，比如素体阴虚、气虚之人更易患病。该病初起时多为实证，日久损伤人体气血津液，导致虚实夹杂[4]。病位主要在肝、脾，与心亦有紧密联系。肝火旺盛型“瘿病”，病位主要在肝，故治疗时从肝脏论治效果更佳。

“瘿病”主要病理变化为气滞、血瘀、痰凝壅结颈前，而究其病因，主要是由情志失宜、气机不畅所致。肝郁不舒、脾失健运是“瘿病”的核心病机，气虚、阴虚是其发病之本，治以疏肝理气、理脾助运，清肝、健脾、化痰等法为主要治则，并适当配合活血化瘀、滋阴降火等以治疗不同的“瘿病”证型[5]。“瘿病”与肝脏关系紧密，肝属木，喜条达恶抑郁，《济生方·瘿瘤论治》记载：“夫瘿瘤者，多因喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”[6]若情志不畅，喜怒不节，或抑郁不舒，则易被七情所害继而导致肝郁气滞；若气机运行不畅，亦可造成气滞，进而使得津液、血液不能正常运行，引起痰凝、血瘀等病理变化，可见治疗“瘿病”必须重视气机调畅。由此可知，治疗“瘿病”，理气是首要治则，而治肝是理气的重要步骤。“瘿病”的病机除了气滞外，还有痰凝、血瘀。“行则为液，聚则为痰”，痰的形成主要是由于津液失去正常运行，停聚凝结而成，若气行得当，则津液宣通无所停；若气机郁而停滞，导致津液无法正常运行而凝聚，津液渐聚为痰，痰的质地较津液厚重，又会阻碍气的运行，因此治痰首当理气。“气为血之帅”，气行则血行，若气机郁滞则易出现血瘀，可见瘀血与气机也有一定的相关性，若气机运行不畅，痰液凝聚，长久使血行失常，导致血液瘀滞，最终壅结颈前而导致“瘿病”。而肝脏除调畅气机外，还主藏血，调畅全身气血。由此可见，肝与“瘿病”的发生发展颇为密切，应重视从肝论治“瘿病”。

1.2 肝与“瘿病”的关系

说到从肝论治瘿病，不得不提到这样一句话：“肝者，将军之官”，其出自《素问》。何以称肝为“将军之官”，大致可以从以下三点来阐述。一、从肝的生理特点来说，肝喜条达而恶抑郁，其性主壮勇而急，在志为怒，与将军之脾性颇为类似，如书中记载：“气勇善怒，犹之将军之官，运筹揆度，故谋虑由之出焉。”二、从肝的生理功能来说，肝主疏泄，主藏血，具有调畅气机、情志，贮藏调节血液等功能，调控人体全身气血，并通过这些生理功能，使人体全身气血协调，脏腑安和，可保护机体不受外邪侵袭。其在五脏中的作用就如同将军领兵奋战，在心主神明的领导下奋勇抵抗外邪侵袭，有条不紊地维持人体正常的生理活动，故称其为“将军之官”。三、从肝的病理特点来说：肝为调节气机的枢纽，在其运作下可保证人体气机正常的升降出入，若肝功能异常，人体易出现气机逆乱、血行不畅，从而气血不调、脏腑失衡，导致邪气内生；同时由于气机不畅，卫气出入失度，卫外不固，外邪更易侵袭人体，此时机体内忧外患，百病易于丛生，故有曰：“肝为百病之贼。”《医门八法》记载：“诸病多生于肝。” 赵银梅等[7]研究认为，治疗“瘿病”应该治肝为主，还总结出初期疏肝、中期平肝、后期滋肝的治疗大法。

在治疗肝火旺盛型“瘿病”时，以中医基础理论为指导思想，重视肝为“将军之官”的地位，从肝论治，选取相应的中药汤剂口服，清肝降火、化痰散结消瘿，现列举病案如下。

2 验案举隅

验案1：患者方某，女，26岁，自由职业，2020年10月20日初诊。主诉：烦躁、多汗1个月。现病史：患者自诉1个月前无明显诱因出现烦躁，多汗，多饮多食，容易饥饿，时觉口苦，偶有胸胁闷痛，易怒，精神可，寐欠安，二便大体正常，舌红，苔薄黄，脉弦数。查体：神清，精神可，生命体征平稳，颈前双侧甲状腺轻度肿大，边界清楚，质软光滑，无触痛及压痛，未扪及明显结节及肿大淋巴结。心肺未闻及明显异常。辅助检查：FT3 30.80 pmol/L，FT4 119.81 pmol/L，TSH<0.01 mIU/mL。西医诊断：甲状腺功能亢进；中医诊断：瘿病(肝火旺盛证)，治则：清肝泻火、软坚散结，处方：夏枯草30 g，黄芪30 g，玄参15 g，生地黄20 g，知母10 g，石膏20 g，龙骨30 g，桑叶30 g，浙贝母10 g，白芍15 g，牛蒡子15 g，甘草3 g，香附10 g。10剂，1剂/天，水煎200 mL，100 mL/次，分早晚2次温服。

二诊(2021年11月3日)：患者自诉烦躁、多汗明显好转，多食易饥、口苦及胸胁胀闷等症状较前缓解，治疗效果可，在前方基础上去清热药物生地黄、知母，加用猫爪草20 g、连翘 15 g以消肿散结，共10剂。后未再复诊。

按：结合患者的临床症状体征及其舌脉，可辨为“瘿病”(肝火旺盛证)，中医治以清肝泻火、疏肝散结，方中牡蛎、浙贝母、玄参为消瘰丸成分，可软坚散结化痰、滋阴降火，牛蒡子散热消肿，夏枯草清泻肝火，白芍、香附柔肝疏肝理气，龙骨平肝潜阳，共同调治肝脏，以恢复肝的正常生理功能。患者平素多食易饥，考虑多因胃火炽盛，日久恐伤阴津，以石膏、知母清热滋阴，玄参、生地黄养阴清热，桑叶益气生津，甘草调和诸药，全方配伍，共奏清肝泻火、疏肝理气散结之功。

验案2：患者倪某，女，32岁，自由职业者，2020年11月6日初诊。主诉：颈前喉结处双侧甲状腺肿大5个月余。现病史：患者自诉5个月前无明显诱因出现颈前双侧甲状腺肿大，触之柔软，无疼痛不适感，就诊于当地医院，行甲状腺彩超检查，结果提示甲状腺内多发混合回声结节及包块，(TI-RADS-3级)：结节性甲状腺肿？医院建议行甲状腺穿刺进行诊疗，患者拒绝。5个月来患者双侧甲状腺肿大未见明显增大或消退，今为求中医调理，遂来我院就诊。现症见：颈前喉结两旁双侧甲状腺中度肿大，性情急躁易怒，时觉面部潮热不适，胁肋胀痛，易汗出，饮食尚可，寐欠安，二便大致正常。舌红，苔薄黄，脉沉弦。查体：神清，精神可，生命体征平稳，颈前双侧甲状腺中度肿大，边界清楚，质地稍韧，光滑，无触痛及压痛，未扪及明显结节及肿大淋巴结。心肺未闻及明显异常。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿病(肝火旺盛证)，治则：清肝养心泻火、消瘿软坚散结，方用消瘰丸合栀子清肝汤加减，处方：浙贝母30 g，玄参12 g，牡蛎30 g，柴胡15 g，栀子10 g，茯苓15 g，当归10 g，白芍15 g，郁金10 g，海藻10 g，海螵蛸10 g，海浮石15 g，夏枯草10 g，酸枣仁10 g，首乌藤10 g，茯神10 g，甘草6 g，薄荷10 g。10剂，1剂/天，水煎200 mL，100 mL/次，分早晚2次服用。

二诊(2020年11月17日)：患者自诉颈前甲状腺肿大稍有减小，急躁易怒、胸胁胀痛、潮热汗出等症状有所好转，睡眠明显改善，饮食尚佳，舌淡红，舌苔薄白，舌根苔稍黄，脉沉弦。患者症状有所改善，在前方基础上去清热药物栀子，安神药物首乌藤、茯神，加用连翘15 g，加大夏枯草用量为30 g，以增强消肿散结之效，共10剂。后再未复诊。

按：患者治疗方药选用消瘰丸合栀子清肝汤加减。方中柴胡疏肝解郁，栀子清肝泻火，白芍柔肝，使清肝而不伤肝；郁金、当归清心活血，浙贝母、牡蛎、玄参化痰软坚散结、滋阴降火，加用海藻、海螵蛸、海浮石等含碘海产品，增强化痰散结之功；首乌藤、茯神、酸枣仁养心安神，甘草调和诸药，又可理气化痰散结；虽患者临床症状无明显血瘀表现，但结合“瘿病”病因病机，方中加用了当归、白芍等活血化瘀药物。诸药配伍共奏清肝降火、养心安神、消瘿化痰散结之功。

3 讨论

综上两则验案，所选用的方药配伍重在治肝，突显了肝“将军之官”的地位，且取得了一定疗效，可见中医从肝论治“肝火旺盛”型瘿病有重要意义。若患者瘿肿明显，短时间内无法轻易消散者，须长期坚持治疗，并密切观察瘿肿的变化如增大、变硬等，防止其恶化。而除了药物外，调畅情志和控制饮食也是治疗“瘿病”非常重要的手段，患者要心胸开阔，心情愉悦，勿受情志内伤[8]，饮食上合理食用含碘食物，避免饮酒。还需坚持锻炼以增强体质，以免受外邪侵袭。