益气升陷法治疗慢性阻塞性肺疾病理论探讨及临证心得

蔡 静，谢晓桦，杨胜辉

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属常德医院，湖南 常德 415000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见病，其病因是由于大量暴露在有毒颗粒或气体中而导致气道和肺泡异常，引起呼吸道症状及气流受限[1]，该病可通过预防来降低疾病的发病率。中医学将COPD归于“肺胀”“咳嗽”“喘证”的范畴。中医认为“诸气者，皆属于肺”，肺气之用，不离宣发及肃降，从而调节气的升降出入；气逆者宜降，气闭者宜开，气脱者宜固，气陷者宜升。COPD核心发病机制为宗气不足、大气下陷，故可应用益气升陷法治疗COPD[2]，现将益气升陷法治疗COPD的研究进展论述如下。

1 COPD的中医病机及与胸中大气的关系

《灵枢·胀论》言：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》言：“是动则病胀满，膨膨而喘咳。”两条论述均指出肺胀的发生由手太阴肺经经气异常变动所引起，病位在肺，以咳嗽、上气喘暍为主要表现，与手太阴气的盛衰虚实相关。《诸病源候论·咳逆短气候》记载：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘。”《太平圣惠方·治上气不得卧眠方》言：“肺气虚弱，邪之所攻，则肺胀气逆。”中医认为“邪之所凑，其气必虚”，慢性阻塞性肺疾病病位在肺，以肺气亏虚为内因，易被邪扰，肺气壅滞，肺失宣降，而肺气的充盛与否取决于胸中大气的盛衰[3]。

张锡纯在《医学衷中参西录》提出肺司呼吸，依赖于胸中大气：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气。”[4]大气虚而欲陷，无力包举肺外，宣发肃降失司，内外之气难以续接，此时呼吸短促急快，由于大气未完全下陷而发生代偿反应。大气统领周身血脉，居于胸中，以贯心肺，推动气血津液的运行，大气虚陷，不能助心行血，气不行则滞，血不行则瘀；肺失治节，水津不布，痰浊内生，阻塞气道脉络，加剧呼吸不利，胸腑失养，心无所附，胸闷阵作，亦可致心脉痹阻而发生心悸胸痛。另外，大气为诸气之纲领，虽在胸中，实能统摄全身之气，虚陷于内而不出，不能宣布于营卫，故反复易感受外邪，导致慢性阻塞性肺疾病患者咳、痰、喘反复发作。若大气虚陷至及，内外之气完全不相通，浊气不能向外发散，上犯于脑，则呼吸即停，危在旦夕，COPD后期发生呼吸衰竭、肺性脑病与此相关联。因此，肺主呼吸、肺朝百脉、助心行血的功能都需胸中大气统调。

2 益气升陷法治疗COPD的理论依据

2.1 大气溯源及生理功能

张锡纯细究《内经》，参后世医家之言，提出“大气即宗气”并其下陷学说：“是大气者，原以元气为根本，以水谷为养料，以胸中之地为宅窟者也。”[4]大气始发于肾脏命门，即“少火生气”，充于后天水谷，盘踞于胸中。《灵枢·五味篇》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”大气居于胸中，为人之气海，胸中大气包举肺外，鼓动肺脏，司呼吸，宣降有序。故大气足，呼吸有所依附。《素问·平人气象论》言：“胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”又《灵枢·邪客篇》言：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三遂。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”纵观上下，张锡纯提出大气贯膈络肺，别出左乳下，即虚里之处，脉宗气，故言“大气即宗气，为生命之宗主”，具有“贯心脉、行呼吸”的生理功能，为诸气、周身血脉之纲领。

2.2 大气下陷的症状

中医理论认为：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”膈上大气入膈下脏腑，是谓下陷。大气下陷有轻症、重症之分。“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”[4]大气虚陷，不能鼓动肺外，清气不能入，气陷不能升，内外之气难以续接，故觉呼吸不利、胸部满闷；气陷不充于四肢，故肢体酸懒，精神疲乏；气陷不能上荣于头脑，心思脑力迟缓；气虚陷至极，无气于膈上包举肺外，呼吸顿停而死。大气陷即为宗气陷，关乎人之生死，维系全身，不可不重视。

2.3 大气下陷的治疗

张锡纯创升陷汤治疗大气下陷证。升陷汤重用黄芪为君药，张锡纯言黄芪“既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”[4]，其性微温；知母甘寒，温润相济；柴胡入少阳经，引大气之陷自左上升；升麻入阳明经，引大气之陷自右上升，柴胡、升麻同用，升升清阳之气而举陷也；桔梗，入肺经，为药中之舟楫，载诸药之力上达胸中。其后加减，虚极下陷者加人参、山萸肉。人参、黄芪皆补气尔，人参偏于补气，黄芪偏于升气，故大气陷而气分之根伤者，即下陷之重症，加人参数钱。山茱萸味酸性温，收敛元气，防气分耗散。

3 益气升陷法治疗COPD

《素问·阴阳应象大论》言：“天气通于肺。”人体之气与自然之气通过呼吸、皮毛相关联，总属于肺系范畴。大气升，则肺叶举，内外之气自然相通，呼吸顺畅；输布津液，水饮不成，痰无所聚。益气升陷治法可明显改善喘息、气短、咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道症状。COPD可根据气陷的程度分为轻、重证。

3.1 COPD轻症

大气下陷未剧，以喘咳、气短、胸闷为主要表现。张建华[5]以升陷汤联合吸入剂治疗COPD缓解期，与单纯使用吸入剂相比，可以改善患者肺功能、减少急性发作次数。另洪广祥教授[6]提出，对于肺胀之肾不纳气证，要将“补肾纳气”置换到“补益宗气、益气举陷”思路上来。肾所藏先天之气，禀成父母之精，若直接采用补肾纳气法，难以奏效，而元气赖后天之气充养，基于宗气与元气的关系，故可在补宗举陷基础上配合使用补肾药物，临床疗效更佳。

3.2 COPD重症

大气下陷虚极，气息将停，以呼吸困难为主要表现。COPD持续气流受限，缺氧和二氧化碳潴留，进一步发展可合并呼吸衰竭。邱笑琼等[7]认为宗气虚衰、大气下陷是该病合并呼吸衰竭的重要病机，升补宗气是该病的重要治法。张锡纯于升陷汤方解加减：“气分虚极下陷，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散。”COPD合并呼吸衰竭属急危重症，大气虚极，以升陷汤益气升陷，加入人参补之、山萸肉敛之。COPD由于缺氧导致肺动脉高压形成，进而引起慢性肺源性心脏病。徐浩教授[8]认为肺动脉高压主症为气短、疲劳、乏力等，其基本病机为大气下陷，并合并有血瘀证，常以升陷汤中酌加活血药物。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“宗气不足，脉中之血，凝而留止。”对于COPD患者，保证其宗气充足而不下陷，可以预防向肺心病的进一步转变。另外，COPD呼吸困难主要原因之一为呼吸肌疲乏。呼吸肌主要为膈肌、肋间内肌及肋间内肌，位于胸中，为胸中大气所充养，肌肉收缩，鼓动肺脏。大气下陷，肌肉收缩无力，加重呼吸不利。关于益气升陷改善呼吸肌疲乏，还需要更多临床试验及动物研究来证实。

4 病案举隅

某患者，男，77岁，2020年5月初诊。主诉：咳嗽反复发作10余年，喘促6年。刻下：咳嗽，咳白痰，喘息气促，动则明显，深吸气后舒，胸闷，汗出，疲乏，喉中痰鸣，口渴不甚，四肢温，饮食一般，睡眠差，二便尚可，舌淡红苔白腻，脉沉细无力。既往有高血压、冠心病病史，吸烟40余年。查肺功能提示：FEV1/FVC：67.36%，中重度通气障碍。辨证为肺胀之大气下陷、痰浊阻肺证，治以益气升陷、健脾化痰，方用升陷汤合六君子汤加减：黄芪30 g、知母15 g、柴胡、桔梗各6 g、升麻3 g、党参、茯苓各15 g、白术、陈皮、半夏各10 g、甘草6 g。10剂，水煎服，1剂/d，分两次温服。二诊：患者咳嗽、咳痰、胸闷、疲乏症状减轻，活动后气促，食欲增加，舌脉同前，守方继服15剂。三诊：患者活动后气促、胸闷，咳嗽咳痰基本缓解，口干，二便可，舌淡红少苔，遂以升陷汤合生脉散加减：黄芪30 g、知母、麦冬各15 g、柴胡、桔梗各6 g、升麻3 g、西洋参 9 g、醋五味子10 g、山萸肉10 g，连服1个月。四诊：活动后无气促，可从事轻体力活动，口干消失，未再发喉中痰鸣。患者病情稳定后改为每月服用10剂，随访至今，患者无急性加重，活动可，如常人。

按：COPD症见反复咳喘、胸闷短气。病位初期主要在肺，缓解期为虚，多累及肺、脾、肾三脏。患者吸烟史40余年，熏灼肺叶，耗伤气阴，咳喘日久，胸中大气耗散下陷，故喘促，动则加剧，疲乏无力。肺主通调水道，脾主运化水湿，母病及子，肺病及脾，脾虚失健，水湿内生，上聚于肺，故见咳嗽痰多，苔白腻；津液不能随气上潮于口，故口干。脉沉细无力是为里虚，纵观症状及舌脉，辨为大气下陷证。以升陷汤为主方，升举下陷之气，肺宣发肃降功能正常，呼吸顺畅。合六君子汤，一可充养胸中大气，大气始生于元气而盛于水谷之气；二可健脾化痰，半夏则燥湿以制痰，陈皮则利气以行痰，治其标。二诊患者症状明显缓解，守方继服。三诊，患者以本虚为主，痰浊已去，伴口干，故改六君子汤为生脉散，益气养阴生津。

5 结语

胸中大气对COPD的发生、发展均具有重要影响，是属于“气”的病变，非单一肺脏的病变。胸中大气充足，肺叶开合，宣发肃降功能才能正常发挥。大气虚陷，宣降失常，易致咳、痰、喘、闷，甚者呼吸骤停。诚如张锡纯所言：“愚愿业医者，凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想，以细心体察，倘遇此等证，庶可挽回人命于倾刻。”另值得注意的是，COPD病情反复，虚实夹杂，临床常需细审虚实多少，对于气逆或气郁不舒引起的喘咳，不可与之。