从内伤发热论颅脑手术后非感染性发热的中医辨证

王蓉燕齐 ，韩赵成 ，樊欢欢 ，曹克刚 ，刘碧绒 ，王碧晴

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

发热是颅脑手术后常见并发症，除可明确病因的感染性发热，非感染因素也常导致术后发热，如中枢性发热、皮下积液、血性脑脊液刺激、再出血热等[1-3]，可为持续性或间歇性，甚至出现高热或持续较长时间，往往影响患者术后康复[4]。

此类非感染性发热在中医学可归属于内伤发热的范畴，大体可归纳为虚、实、情志因素3类。属虚者包括气虚、阳虚、血虚、阴虚引起的发热，其基本病机为人体元气亏虚、阴血不足而生虚热；属实者包括淤血、浊积、邪毒等导致的发热，其基本病机为血、痰、湿等壅遏体内，化热而引起发热。此外，情志郁结也可化热[5]。

颅脑手术后非感染性发热患者的治疗主要以物理降温及对因治疗为主，药物疗效差，故笔者希望根据中医对内伤发热的研究，结合临床就颅脑手术后非感染性发热进行辨证探讨，对此类病症的临床治疗起到一定辅助作用，帮助患者术后康复，提升患者生活质量。

1 内伤发热

中医从《黄帝内经》起对内伤发热就有了初步认识，在中医内科学中定为“以内伤为病因，脏腑功能失调、气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。”[6]一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但也可出现高热。颅脑手术后非感染性发热的病因与症状多与此相符合，故通过关于内伤发热的探讨可结合临床对此类发热进行中医辨证。

2 颅脑手术后非感染发热的辨证

2.1 因虚发热 颅脑手术后患者多伴有各方面的亏虚，从中医角度多可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，且可见多种并存，治疗或调养中需注重益气、养血、滋阴、温阳。

2.1.1 气虚发热 颅脑手术患者多为久病或急症，自身气虚加以久病伤气，而手术作为有创治疗手段，必然损伤人体正气。元气不充，正气运行无力，郁而化热。如《诸病源候论·虚劳客热候》所说“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热。”[7]

治疗时可参考“甘温除大热”的补气退热之法，此“温”可为“温养”之意，包括了调节饮食、适其起居、用药调养等。《素问·五常政大论篇》云“气温气热，治以温热”，温补人体元气，益气同时增强机体护卫能力，既可应对气虚发热，亦可避免外邪侵袭。同时需注意，患者正气虚弱时代谢有所下降，谨防补气时甘温滋腻过度[8]。

2.1.2 血虚发热 人体正气衰弱，生血、摄血功能受损，《证治汇补·发热》[9]云：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血”，久病耗损致使气血亏虚，脑外伤、脑出血、脑肿瘤等直接导致血溢脉外、脑部血虚，而手术出血，进一步加重血虚；手术后脑内瘀血停滞，新血不生，也可致血虚生热。黄培新教授[10]临床治疗颅脑术后血虚发热中就注重气血双补，气能生血，气行则血行。

关于其治疗，李东垣提出：“甘温之剂生阳，阳旺则能生阴血”[11]。即气虚血亏之热，治当补气生血，气血充盈则热退。故对于此类情况，用药或食疗可在益气同时注重调补，增加营养物质的摄入，味甘能生血，气温能补阳，气盛其血生，“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”血生而热退。

2.1.3 阴虚发热 李东垣云：“气少则津液不行，津液不行则血亏”。气血亏虚进一步发展为精血津液的亏损，出现阴虚发热。气机不利、推动无力，体内津液运行不畅，导致阴虚；术后患者多纳差，水谷精微不足，不能化生阴液，进一步加重了阴虚的情况，也可出现发热；同时手术后的引流也可引起精血津液的进一步亏空。

其中“脱水热”属于阴虚发热的主要情况，在黄锦等[12]手术治疗的高血压脑出血患者的回顾性研究中，全部患者出现不同程度的发热，其中脱水热占非感染性发热22.5%，在李秀银[13]对颅脑损伤术后出现高热的病人进行分析中，脱水热属占颅脑术后非感染发热的36.4%。对于此类发热，需注重滋阴而降火，提示临床治疗或补充营养时，不可一味大补，过度使用甘温性质的药物食物，补充人体阳气却进一步伤及阴津，加重发热情况[14]。

2.1.4 阳虚发热 头为诸阳之会、清阳之府，阳虚则脑府血脉不荣、头部清阳不充，不荣则气血郁滞，清阳开发无力则清窍不通，都可导致郁而发热，也常见脾肾阳气密切相关。《景岳全书·火证》言：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”[15]患者久病耗伤，或术后失养，肾阳虚衰，元阳无力引火归元虚阳浮于外而见发热。明代王纶于《明医杂著》论“内伤发热，是阳气自伤，不能升达，降下阴分而为内热，乃阳虚也。”[16]脾阳不足运化输布失司，人体不得滋养，虚阳浮越，外见发热；此外，脾与肾相互滋养、相互为用，脾虚化源衰少，则五脏精少而肾失所藏，不仅术后恢复无力，久亦可见脾肾阳虚所致发热。

论及阳虚发热治则治法，医家多提出以甘温助阳为主，如《证治汇补》中云“阳虚发热，宜用八味丸导龙入海，即益火之源以消阴翳。”张景岳也论“若以阳虚发热，则治宜益火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。”

2.2 因实发热 行颅脑手术的患者，多伴有基础疾病，或有瘀血内停，或有浊积内生，而手术作为有创治疗手段，亦可引起血行脉外而瘀、津液妄溢而滞，在术后恢复期，患者均可见脑积水等局部浊积，亦可见由于脾胃虚弱代谢失常而痰湿内生。总之多种情况均可引起血、痰、湿等壅遏体内，形成淤血、浊积等，进一步导致发热。实证发热治疗或护理中需注重清火、通下、消食、活血、化痰、等法。

2.2.1 瘀血发热 手术前患者可伴有瘀血，如脑血管破裂后血块淤积；术中血溢脉外而未除，离经之血停而为瘀；手术后脑内气血运行不畅，亦可有瘀血停滞，甚至深静脉血栓形成，皆属于瘀血。《灵枢·痈疽》记载“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”

如高安亮等[17]在颞叶癫痫术后发热分析中，发现血性脑脊液不仅可能导致患者术后发热，还可能刺激皮层引发一系列的不良后果，而安置硬膜外、硬膜下引流管显著减少术后发热为了减少血性脑脊液刺激术后发热[18]。

瘀久又可致虚。如《医门法律·虚劳论》中记载“血瘀则荣虚，荣虚则发热”，所以瘀血发热的治疗及调护，以活血通络为主，养血活血并用，并注意调畅气机[19]。

2.2.2 浊积生热 吴又可提出“百病发热，皆由于壅遏”，浊积可见于局部，脑内病灶后手术后坏死物质的吸收，同时脑出血术后患者可见脑水肿，聚湿成痰，郁而化热，甚则痰热壅滞脑室，引起高热神昏。

如术后吸收热，即是由于术后机体无菌性坏死物质引起的发热，在张泽舜等[20]对醒脑静注射液治疗开颅术后吸收热进行疗效观察，实验结果证明醒脑静注射液组退热幅度、退热总有效率均明显优于对照组，可见醒脑开窍、清热泻火、凉血解毒的中医治疗对于浊积引起的颅脑术后非感染性发热可以起到良好作用。

水湿食积阻于中焦生浊积、痰湿。患者术后机体虚弱，脾胃运化无力，同时大量补液及补充营养，增加了脾胃运化水湿的负担，生湿化热。樊永平等研究分析414例脑出血术后发热患者中医证型，其主要证型为湿热内蕴型，黄培新教授针对湿热内蕴型发热，常采用清利肝胆湿热之法，如龙胆泻肝汤加减。

浊积、痰邪易郁而化火，痰火交结，郁滞不通，充斥于内形成痰热腑实证，宜用下法，逐瘀通络而通窍泄热。魏勇军教授[21]也强调“急则治其标”，临床治疗中采取清热、通腑、化痰、泻火法合用，提出“通腑清脑合剂”治疗颅脑手术后非感染性发热等中枢性发热。

对于浊积引起的发热，可以清利湿热、健益脾气、消食导滞，但对于术后恢复期的患者，勿过分滋补，亦不可过分寒凉。中焦稳固，有助于人体恢复，同时，如张景岳所说“清凉之药，终不宜多，多则必损脾胃”，故对于患者可考虑甘平、甘润之品代替，注重顾护脾胃生机，中焦脾胃的正常运行是围手术期的重点调养方面。

2.3 情志因素致热 手术作为一项应激事件，易引起患者的不良情绪，围手术期患者忧思焦虑、情志不畅，肝木克伐脾土致气血生化乏源，同时肝气郁结而生热，刘完素提出“五志过极皆为热甚”，《医碥》中将其病机概括为“恚怒不发，止自摧抑，则肝气不宣，忧而成热。”

故需要重视颅脑手术患者的情志影响，关注围手术期患者的精神状态。良好的情志护理可以减轻患者紧张、焦虑情绪，进而调理其脏腑之气血提高临床治疗效果，防止肝气郁结，郁而化热，从而促使脑外伤疾病早日康复。如《理瀹骈文》中论“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药也。”

3 总结

通过上述论述，可见从内伤发热看颅脑手术后非感染性发热的病因病机、辨证论治、临床治疗等方面都有所助益，笔者希望通过分析，强调颅脑手术后非感染性发热在中医上与虚、实、情志3类因素的关系，进而从气虚、阳虚、血虚、阴虚、淤血、浊积、邪毒、情志郁结等因素进行分析论治，在患者的术后治疗、护理、调养等多方面有所帮助，帮助患者术后恢复，提高患者生活质量。