以芒针从三焦论治带状疱疹急性期并发剧烈头痛验案1则

李斯琪 ，阎莉 ，沈燕 ，于丽 ，王舒

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；4.国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室，天津 300000）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒侵犯神经节进而引起神经节炎症而导致的一种常见感染性皮肤病[1]。常好发于肋间神经、颈神经、三叉神经或腰骶神经支配区域。以呈带状的集簇性或散在性小水疱沿身体一侧某周围神经分布，伴神经性疼痛为典型临床表现。因其特有的皮损部位状如蛇形、多缠腰而发等临床特征，故中医称之为蛇串疮、缠腰火丹等[2]。该病以带状疱疹后遗神经痛为主要危害，严重影响患者日常生活与心理健康[3]。

阎莉教授为天津中医药大学第一附属医院主任医师，从医38年，师承一代芒针大师沈金山。作为第二代沈氏芒针的传人，阎教授善于运用芒针治疗胃脘病、脑病、痛症等，且具有良好的临床疗效。笔者有幸跟随教授出诊，获益匪浅，现整理教授用芒针从三焦论治带状疱疹急性期并发头痛的1则验案，报告如下。

1 典型病案

患者女性，33岁，于2020年11月10日就诊。主诉：左侧胸背部及左上肢集簇性水疱、脓疱伴左侧剧烈头痛6 d。现病史：患者于9月24日行巧克力囊肿切除术后，身体较虚弱，于11月4日胸部发现丘疱疹，11月5日曾就诊于天津中医药大学第一附属医院皮肤科，予口服中药汤剂（具体组成不详）每日2次、泛昔洛韦0.25 g每日3次，外用重组人干扰素α-2b凝胶每日4次，治疗5 d后症状无好转且不断加重，遂至针灸科门诊就诊。刻下症：左侧胸背部及左侧上肢多处片状集簇性水疱、脓疱，伴左侧头部巅顶烧灼、针刺样剧痛，以致日常行为受限且入睡困难，发作时身体不自主震颤，二便正常，舌暗紫，苔白腻，脉弦滑数。查体：体温：37.7℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压123/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。自第2-4胸椎向左侧延至左侧肩胛间区、左侧上肢后外侧及左胸部肋3-肋5间可见集簇性水疱、脓疱连及成片。视觉疼痛量表评分（VAS）：8分。中医诊断：蛇串疮—湿热内蕴、气滞血瘀证。西医诊断：急性带状疱疹。治则：打通枢纽、通利三焦、通络止痛。

初诊取穴：主穴：上脘、中脘、水分（三脘穴）。配穴：支沟、丰隆、外关、合谷、行间、内庭、侠溪、太阳、风池、风府、百会、身柱透神道、风门、肺俞。

操作手法：嘱患者取仰卧位，穴位常规消毒，选用 0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm、0.30 mm×100 mm的一次性无菌针灸针。三脘穴（上脘、中脘、水分）予0.30×100 mm针灸针依次行芒针针刺法，医者双脚开立与肩同宽、静心凝神、气守丹田，按照芒针“疏弹趋动、技巧术行”的8字方针施呼吸补泻之泻法，刺入约65～70 mm，待患者自觉逆气下行医者即可徐徐出针。身柱透神道取0.40 mm×50 mm针灸针，沿皮刺入深度为45～50 mm，得气后强刺激行捻转补泻之泻法，持续时间1 min。余穴取0.30 mm×40 mm针灸针，常规针刺得气后行捻转补泻之泻法，持续时间1 min，均留针20 min。

2诊（2020年11月10日下午）：患者自述头痛减轻，睡眠仍受限。查舌暗，白腻苔退，苔白，体温36.5℃正常。VAS评分：5分。减上脘、水分穴，余法同前。

3诊（2020年11月12日）：患者自述头痛明显减轻，脓疱部位出现针刺样疼痛感，夜可入睡，偶尔痛醒后可复睡。查患者舌暗，苔白，脉沉滑。VAS评分：2分。针继前法，于患者背部脓疱疼痛部位排刺位置加施电针治疗，采用疏密波，频率2 Hz，电流为15 mA，强度以患者耐受为宜，留针15 min，以刺激相应脊神经节段。起针后，用三棱针于“蛇头”“蛇尾”处刺络拔罐，留3～5 min。后治疗隔日1次，3次后头痛明显减轻，脓疱结痂。9次后头痛基本消失，结痂逐渐脱落。后继前巩固治疗，针刺25次时患者诸症皆除，无复发。

2 讨论

阎莉教授认为本病案属湿热内蕴，郁而化火，火热化毒，气血郁闭故见患者局部集簇性疱疹伴针刺样疼痛和瘙痒；气滞血瘀，不通则痛故而其头部疼痛剧烈。打通枢纽，调理中焦脾胃以疏通全身气机。《景岳全书·论治脾胃》注“然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气”脾气主升，胃气主降，脾胃升降相宜，则人体气机升降相宜。中脘既为八会穴之腑会，又为胃脘穴，是脾胃气机转枢之纽。又有《寓意草·推原陆中尊疟患病机及善后法》言：“上脘象天，清气居多；下脘象地，浊气居多；而其能升清降浊者，全赖中脘为之运用。”疏利三脘穴以打通枢纽，通调一身之气机。《素问·举痛论》曰：“百病生于气”故而气的充沛与否和运行状态直接影响了机体的正常活动。又有《医学三字经·脏腑·三焦说》云：“三焦者，上、中、下三焦之气也。焦者，热也，满腔中热气布护，能通调水道也。”故取三焦以清实热、利水湿、祛火毒，进而调畅气血。其作为中清之腑能总五脏六腑、内外左右上下之气，三焦通则周身灌溉、左右上下皆通、内外调和。且“各脏腑之气，非三焦不能通达上下”，阎教授在气机理论基础上以三焦论治脏腑热，给邪以出路，通利三焦。《医学真传·三焦》注：“合观经论，则上脘、中脘、下脘，即上焦、中焦、下焦也；三焦所出之部，即三焦所归之部也”以上脘、中脘通调上中二焦，疏泻脏腑热象。且上脘属气分，下脘属血分，中脘为气血相半，以泻法针刺上中二脘，能同泄气血分热。阎教授选用水分穴作为下脘，既遵从古代医家所倡“离穴不离经”，又充分发挥该穴之效。水分穴临近下脘既取其所代表的下焦之意，又泌别清浊以化湿，且搭配三阴交又行活血化瘀之功。支沟为手少阳三焦经之经穴，主疏利三焦，以泄为用，更增强其祛热的功效。“面口合谷收”取手阳明大肠经原穴合谷以针治病所，同时清热解表、通经止痛。《针灸大成·百症赋》释：“强间、丰隆之际，头痛难禁”泄丰隆主治头痛，又祛痰化湿，以健脾和胃，活血行气。外关为全身退热要穴。行间、内庭、侠溪为足阳明胃经、足少阳胆经、足厥阴肝经之荥穴，“荥主治身热”，循经擅疗肝胆经之湿热，阳明又是多气多血之经，其荥穴又可泄气血分热。身柱属督脉，主治身热头痛、惊厥、疔疮发背。身柱透神道为带状疱疹经验取穴，又加风门、肺俞沿皮刺向脊神经走行方向能清热解表镇痛，可减少带状疱疹后遗神经痛的发病。太阳、风池、风府驱散风热，局部止痛。诸穴合用，加以百会调神定志，共奏奇效。2诊去上脘、水分以遵循芒针选穴少而精的特点，减少病人治疗时的紧张感与不适感。水疱疼痛处施加电针，有利于恢复受损神经，缓解局部神经性疼痛[3]。针后采用放血拔罐以通行气血，去宛陈莝，有利于破损皮肤的愈合与局部疼痛减轻[4-5]

芒针针体细长针如麦芒，是由九针中“长针”发展而来。《医宗金鉴·九针九变十二节五刺五邪第二》描述长针功效为“取深邪远痹”热毒入里。其针法遵循“疏弹趋动、技巧术行”8字方针。疏——疏导经络脏腑气血；弹——医者弹动的针刺方法，《针灸神书大成·琼瑶男女针法答问》曰“气已至不行，方可用弹，气即行”弹法用以引气下行；趋——针体趋趋下行，分层深入以直达病所；动——即引申“得气，因推而内之，是谓补，动而伸之，是谓泄”之意为补泻之法。医者循辨证论治之规徐徐下针以至病所，弹动引气助以补泻，通过针刺以调动患者气机运动，从而达到术行病解的目的。阎教授以芒针为引、三脘为契、术法为基、量效为度，辨证施治将脏腑热毒从三焦疏利从而为急性带状疱疹的症状缓解与治疗提供了有效的办法。