李萍主任医师治疗局限性肥厚性慢性皮肤病经验∗

卢 言，李 萍，傅佩骏

上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071

慢性皮肤病是指病因不明确，发病机制不清楚，病程长、易反复、西医疗效差的一类皮肤病，如慢性湿疹、银屑病、扁平苔藓、神经性皮炎、结节性痒疹等［1］，其中局限性肥厚性慢性皮肤病临床表现以皮肤干燥、脱屑、肥厚、苔藓样变等慢性损害并伴顽固性瘙痒为特征。在治疗方面，糖皮质激素仍为一线外用药物，近年来虽有降阶梯疗法、序贯疗法等，但如何平衡其治疗作用与不良反应之间的关系，仍是临床的一项难题。

李萍主任医师系上海中医药大学附属市中医医院皮肤科主任，中医外科教研室主任，第二届全国名老中医药学术经验继承班学员，上海市名中医朱松毅工作室负责人。她先后师承钱今阳、朱松毅、秦万章、奚九一等名老中医。李萍主任医师从事中医外科临床及教研工作三十余年，擅长结合内服外治法治疗湿疹、皮炎、银屑病、痤疮、周围血管病等。在临证中，李萍主任医师重视中医外治，临床运用大风子膏治疗局限性肥厚性慢性皮肤病，能显著改善患者症状。笔者有幸跟师学习，现将李萍主任医师治疗局限性肥厚性慢性皮肤病的临床经验小结如下：

1 局限性肥厚性皮肤病病机特点

中医学认为，慢性皮肤病多因久病耗伤阴血，血虚风燥，乃致肌肤甲错。李萍主任医师根据古今医家典籍结合多年临证经验，总结局限性肥厚性慢性皮肤疾病的病机多为“湿热瘀结”。本病初始多为脏腑气血功能失调而生内风、内湿、内热，加之感受六淫邪气之外风、外湿、外热，内外邪气搏于肌肤而发病。邪气日久稽留不去，则脾虚失运，阴血失其化源，生风化燥，肌肤失养，表现为皮肤干燥、脱屑及瘙痒等症状。湿为阴邪，其性黏滞，《温病条变·上焦篇》言：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”［2］故外邪中，湿邪致病病程最长，缠绵难愈，反复发作。若湿邪久留，耗伤阴液，脉络涸涩，血行不畅，易成阻滞，则表现为皮损色暗、肥厚。

2 外治药物

2.1 大风子膏大风子膏是上海中医药大学附属市中医医院的院内制剂，有祛风燥湿，杀虫止痒，养血润肤之功效。临床主要用于治疗慢性湿疹、神经性皮炎、斑块型银屑病等具有皮损局限、干燥脱屑、瘙痒伴肥厚、苔藓样变等特点的皮肤病。大风子膏由大风子、苦参、土荆皮、硫磺等组成。《本草经疏》言：“大风子味辛、苦，气热有毒。辛能散风，苦能杀虫燥湿，温热能通行经络，世人用以治大风疠疾及风癣疥癞，悉此意耳。”［3］故方以大风子为君药，取其祛风燥湿，攻毒杀虫止痒之功。苦参、土荆皮与大风子同用，可加强燥湿杀虫止痒之力，并兼清热解毒之功，为臣药。硫磺性酸、温，外用可解毒、杀虫、疗疮，为佐药。又因麻油性味甘凉，气味芳香，可行气活血通脉。《本草纲目》［4］载其有“润燥解毒、止毒消肿”之功效。凡士林无毒，无不良刺激，能维护皮肤的正常生理功能［5］，故另加麻油与凡士林为基质润泽肌肤。

现代药理学研究表明，大风子具有抑菌杀菌作用，土荆皮有显著的抗氧化作用。苦参有效成分苦参碱及氧化苦参碱均可有效抑制免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）及其特异性抗原引起的肥大细胞释放组织胺、白三烯等介质，具有较强的抗炎作用。硫磺外用可杀菌及溶解角质，明显改善肥厚性皮损所致角化、增生。李萍等［6］对临床上使用大风子膏治疗慢性湿疹患者的肝肾功能、血常规前后指标进行统计学分析，结果显示无明显差异，进一步表明了大风子膏外用安全可靠。

2.2 蜈倍汤蜈倍汤为李萍主任医师临床治疗局限性肥厚性皮损的特色经验方。基本方药物组成：蜈蚣5条，五倍子27 g，地肤子27 g，白鲜皮27 g。诸药共奏散结通络，燥湿止痒之功，临床上可根据患者的症状及发病部位随证加减。慢性皮损急性发作并伴有渗出者，加黄连9 g、金银花9 g、滑石18 g、枯矾15 g，以加强燥湿敛疮之功；病久皮损肥厚者，可加三棱18 g、莪术18 g，以加强活血通络之功；局部皮肤皲裂者，加白蔹27 g、白及9 g、桃仁27 g、郁李仁27 g，以加强敛疮生肌润肤之功；皮损发于下肢者，加黄柏9 g、苦参27 g，以清利下部湿热。

3 外治方法

3.1 封包疗法封包疗法是指运用无渗透作用的薄膜或保鲜膜、绷带、手套、医用辅料等，对涂敷药物的患处进行封闭式包裹，从而达到治疗目的的一种疗法［7］，是临床治疗肥厚性皮损的有效手段。封包疗法可使角质层水化，增加约40%皮肤表面积，且使用后会在角质层形成小储存库，并停留数天之久［8］。因此采用封包疗法，可使涂抹在患处的大风子膏利用率升高，从而提高疗效。

3.2 溻渍疗法溻渍疗法是指运用不同药物对患部进行湿敷、淋洗、浸泡，从而达到治疗目的的方法。古代医集中记载，溻渍疗法具有开腠理、通经络、调气血的作用，广泛应用于外科疾病。在皮肤病的治疗过程中，可通过肌肤毛窍、孔穴腠理等部位，疏通玄府，使气血调和，毒邪外出，促进药物吸收，起到祛风除湿、消肿止痛、杀虫止痒等作用，用于治疗体表的疮、疹等皮肤病和痈疽等外科疾病，取效甚捷［9-10］。

4 典型病例

4.1 手部湿疹 案陈某，女，38岁。2018年5月25日就诊。主诉：右手拇指皮疹伴瘙痒1年余。患者1年来右手拇指反复出现皮疹，自觉瘙痒明显，每于秋冬季节加重，曾外涂激素类药膏（具体不详），症状稍有改善，但停药后反复发作，胃纳欠佳，二便调，夜寐安。刻下：右手拇指散在暗红色斑丘疹，覆以少许皮屑，周围色素沉着，个别新发皮疹，无糜烂渗出，舌淡红，苔薄，脉细。西医诊断为手部湿疹，中医诊断为湿疮病，证属血热风燥证，治以清热燥湿，祛风止痒。治疗方法：大风子膏外涂患处，每日2次。

二诊：患者皮损处未见皮屑，暗红色皮疹消退，留有色素沉着，新发皮疹处留有抓痕，瘙痒较前明显减轻，续予大风子膏外涂患处1周，每天2次。随访1月，未再复发。

按湿疹的皮损具有多形性、对称性、瘙痒性及复发性等特点，中医学称之为“湿疮”。手是暴露部位，接触致病因素机会较多，故手部湿疮极为常见。本例患者为慢性湿疹，因其皮损局限于拇指，皮损肥厚较轻，故治疗以大风子膏单纯外涂，即可达清热燥湿止痒之目的。

4.2 神经性皮炎 案张某，女，45岁。2018年3月10日就诊。主诉：颈后皮肤瘙痒半年余。患者半年前出现颈后皮肤瘙痒，挠抓后逐渐出现针头至米粒大小的多角形扁平丘疹，自行外涂可的松软膏下症状稍改善，停药后复发。后皮疹逐渐增大，融合成片。胃纳可，小便黄，大便可，夜寐安。刻下：颈后可见约3 cm×3 cm界限清楚之淡红色苔藓样红疹，舌淡红，苔薄，脉弦细。西医诊断为神经性皮炎，中医诊断为牛皮癣，证属血虚风燥，治以养血润肤止痒。治疗方法：大风子膏每日外涂2次，每晚封包患处8 h。

二诊：皮损显著变薄，瘙痒减轻，继予大风子膏封包治疗患处。

三诊：患处已无瘙痒，皮损处显著变薄，改予大风子膏外涂2周，每日1次。

随访半年，未再复发。

按神经性皮炎是以阵发性剧烈瘙痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病，相当于中医古籍记载的“牛皮癣”“摄领疮”等。中医认为此病初期为风、湿、热邪阻滞肌肤或硬领等外来机械刺激引起，日久耗伤阴液，营血不足，生风化燥，肌肤失养，而情志不舒、紧张劳累以致气血运行失职多为诱发因素。因此本病治疗以清热燥湿、润肤止痒为治疗原则。因患者皮损局限，肥厚明显，故予大风子膏封包治疗，以促进药物渗透，发挥治疗作用。症情显著改善后，改为大风子膏外涂以维持治疗。

4.3 寻常型银屑病 案沈某，男，38岁。2018年4月25日初诊。主诉：右侧下肢外侧皮疹伴脱屑2年余。患者2年前熬夜后右下肢出现红色皮疹，上覆鳞屑，时有瘙痒，被当地医院诊断为“银屑病”，予激素类药膏（具体药物不详）外涂，停药后复发。患者因皮损逐渐增多，遂自行外涂达力士软膏，效果并不显著。刻下：患者右下肢外侧暗红色斑片状皮疹，大者约3 cm×3 cm，上覆白色鳞屑，刮去鳞屑出现薄膜现象和点状出血，舌淡红，苔少，脉细。西医诊断为银屑病，中医诊断为白疕，证属血虚风燥，治以养血润肤，祛风止痒。治疗方法：首先，每日2次以大风子膏外涂患处。其次，以中药方浸渍，中药方药物组成：蜈蚣5条、五倍子30 g，蛇床子30 g，黄柏9 g，苦参27 g，大皂角30 g，莪术27 g，7剂。

二诊：暗红色皮疹消退，遗留色素沉着，右手背少许红色斑丘疹，瘙痒较前明显减轻，故浸渍方中去蜈蚣，加桃仁27 g、白蔹27 g，7剂，另续予大风子膏外涂患处。

三诊：皮疹完全消退，色素沉着减轻，瘙痒止。改予大风子膏外涂，每日2次，维持治疗2周。

随访半年，未再复发。

按银屑病是一种常见并易于复发的慢性炎症性皮肤病，中医称为白疕。其病因多与风、寒、湿、热、毒、虫等相关。《医宗金鉴·外科心法要诀·白疕》云：“形如疹疥，色白而痒多不快，故由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”［11］本病初期多为血热证，若病程日久或反复发作，则多耗损阴血，气血失和，化燥生风；或经络阻滞，气血凝结，肌肤失养。可见皮损色暗红，鳞屑较多，瘙痒显著，舌淡红，苔薄白，脉细。本例患者皮损局限于右下肢，且属稳定期，故予大风子膏外涂，以养血润肤，祛风止痒；又因患者皮损散在，曾不规律使用激素药膏及达力士，病情顽固，故予蜈倍汤溻渍患处，以奏搜风通络，活血散瘀之效。

5 结语

中医外治法是我国传统的治疗模式，该法直接作用于患处，可同时对局部及整体产生治疗作用。此外，通过体表给药，可使药物经皮肤及黏膜吸收，避免药物经口服引起的药力减弱及产生副作用，提高药物利用度［12］。中药制剂外用治疗皮肤病，既可减少糖皮质激素的使用，又具有疗效确切，价格低廉的优点［13-14］。对于局限性肥厚性慢性皮肤病如慢性湿疹、神经性皮炎、斑块型银屑病等，临证选用大风子膏联合封包疗法及溻渍疗法，能有效改善皮肤瘙痒、干燥、角化、肥厚等症状，疗效显著，且操作简单，安全无创，易于为广大患者所接受。