从“浊毒-微生态”理论探讨溃疡性结肠炎的病机及治疗*

王红霞，王威，冀建斌，康洪昌，周正华

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性结肠炎症性疾病。在中国近年报道的UC的病例数激增，目前该病已经成为消化系统常见的疾病。通常发病缓慢，反复发作，迁延难愈，少数患者暴发起病，病情危重，被世界卫生组织认为疑难疾病。目前研究发现，UC的发病机制与遗传、环境、细菌及免疫等因素有关，肠道菌群失衡在其发病中的作用得到普遍公认[1-2]，显著影响溃疡性结肠炎的进展[3]。中医学认为，属于“痢疾”“肠澼”“泄泻”“便血”范畴，亦有医家将其归为“痈疡”范畴[4]。周正华教授认为UC病机为本虚标实，以脾虚失运为本，湿热（寒湿）内蕴、瘀血阻络为标，气血与湿、热（寒）邪搏结于肠络，蕴而成毒，腐败化为脓血，发为肠溃疡[5]。在周教授的研究基础之上，笔者反复查阅文献，总结临床病例，认为浊毒在UC形成过程中发挥了重要作用。随着“浊毒”“微生态”理论的进一步研究深入，两者的关系有了更明确的认识，浊毒停滞肠道导致肠道微生态失衡是UC发病的重要原因。文章从“浊毒-微生态”理论出发，分析UC的形成及治疗，以期为UC的治疗提供新的思路。

1 “浊毒”概述

浊者，不清也，《丹溪心法》中载有“浊主湿热、有痰、有虚”，古人又谓其为害清之邪气。“毒”字最早是以篆文出现，即“一种含有危害生命成分的野草”[6]。现代医家认为浊毒既是一种致病因素，可以对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害，同时也是病理产物，由多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出、蕴积体内而化生[7-8]。国医大师李佃贵教授认为浊毒病邪致病过程，首先胶结作用于人体，导致人体细胞、组织和器官的浊化；浊化导致形态结构的改变，主要包括细胞、组织和器官的浊变，这些变化等同于现代病理学的肥大、增生、萎缩、化生和癌变，以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化[9]。近代学者对浊毒理论内涵及外延进行了详尽的阐述并进行广泛总结，浊毒是指具有秽浊、黏滞、胶着特性的毒邪，脂毒、糖毒、蛋白毒、微量元素毒、尿酸毒是其外延，浊毒与痰饮、瘀血三者之间既可相互兼夹，又可互为因果、相互转化。因此浊毒与消化疾病、肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸疾病等多系统疾病相关，更有学者提出了“浊毒-微生态”理论[6，10]，丰富了中医诊断学辨证论治内容。溃疡性结肠炎致病因素包括素体体虚，感受外邪、情志不畅、饮食不节（洁）等因素，日久可转化为痰湿、湿热、瘀血，化为浊毒，博结于肠道，日久损伤肠络，可见便脓血等临床表现。因此浊毒是触发疾病的关键。

2 肠道微生态概述

微生物生态学为生命科学分支，它主要研究正常微生物群与宿主相互关系，是微观层次的生态学，即细胞或分子水平的生态学[11]。肠道微生态系统主要由肠道菌群构成，包括与机体共生的生理性菌群、潜在的条件致病菌群及侵入性病原菌群。在人体健康状态时，肠道菌群的种类和数量保持相对稳定，它们是机体内环境不可缺少的部分。肠道微生态系统功能多样，一方面人体选择性地让某些微生物定植于肠道，并为其提供适宜的栖息环境；另一方面，这些微生物及其代谢产物又促进肠黏膜免疫功能的完善和影响、参与人体的多种代谢功能。正常的生物菌群具有生物拮抗作用、免疫作用、营养作用、抗衰老作用等。许多环境因素、机体自身因素及疾病可以影响肠道正常菌群的平衡[12-13]。16sRNA技术检测显示厌氧菌和大肠埃希菌数量增加，双歧杆菌和拟杆菌数量降低，正常菌群减少导致提供肠上皮细胞的丁酸盐等能源产量降低；致病菌与条件致病菌可分泌肠毒素或直接破坏肠上皮导致黏膜通透性增加，进一步激活免疫系统[14]。

中国微生态学创始人魏曦教授曾提出：“微生态学很可能成为打开中医奥秘大门的一把钥匙”。中医学理论体系与人体微生态学具有一致性。《黄帝内经·素问》生气通天论篇：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，认为人体阴阳平衡是一切生理活动的基础，如果阴阳失去平衡，协调关系受到破坏，就会产生疾病。微生态学认为微生态失调就会导致多种疾病。具体到肠道微生态系统失衡，会导致一系列胃肠道疾病[6]。肠道微生态正常，正气强盛，肠道微生物屏障可以抵抗外邪侵袭，邪气不易致病。反之，各种外因或者内部因素等导致的肠道微生态失常，正气衰弱，肠道黏膜屏障抵抗外邪能力减弱，则容易发病。这是中医邪正消长理论与微生态的一致性。“正气存内，邪不可干”，笔者认为肠道微生态失衡是UC发病的基础。肠道微生态正常，正气强盛，则UC处于缓解期，反之，浊毒等因素导致肠道微生态失衡，抗病能力较弱，则UC处于活动期。

3 浊毒是触发UC的关键，肠道微生态失衡是始动因子

目前大多医家认为，湿和浊属于同种类型，湿浊之邪有内外之分。盖内生之邪是水液代谢失常的产物，正常的水液代谢是由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑共同完成，其中脾主运化，主运化水谷精微，是根本。湿邪是一种病理产物，是由脏腑功能失调导致。脾的运化功能失常，导致水液内停，湿邪内生，痰饮内聚，湿性趋下，大肠位于下焦，故湿邪更容易侵犯大肠。饮食不节或恣食肥甘炙煿，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，水湿不化，变生痰浊。或七情内伤，气机紊乱，经络阻滞，营卫痞阻，水湿停蓄而为痰浊。肺气亏虚，肺失宣降，治节无权，津液停聚，则为痰浊。肾阳不足，气化不利，水液内停，亦可生痰。湿热、痰浊等病理产物，日久可以化为浊毒。现代中医学家越来越发现浊毒在溃疡性结肠炎发病过程中的重要作用。杨倩教授认为浊毒内蕴是溃疡性结肠炎的根本病机，同时认为其病机演变与痈病有相似之处，临床常以调理肝脾化浊解毒，并结合“消、托、补”3个治疗原则对UC进行分期论治[14]。更有医家认为肠道失于通降，浊毒稽留于肠道，损伤肠道脂膜，致使肠道菌群繁殖于受损的肠道黏膜，毒素堆积，肠道菌群失调，稳态失常，毒素重吸收，即浊毒内蕴-肠道微生态失衡是导致UC发生的主要原因[12]。因此也可证实浊毒是触发UC的关键，而肠道微生态失衡则是发病过程中的始动因子。近年来研究发现黏液屏障由富含O-糖基化的黏蛋白复合物组成，不仅为肠道微生物提供营养和栖息地同时也能控制细菌。反过来，肠道微生物群也会调节细菌的产生和分泌黏液和黏液层的分层。微生物群与其宿主之间的主动双向交流，保持肠道内稳态生态微环境。任何异常都可能导致肠道紊乱，从而导致炎症损伤[12]。

因此笔者认为，UC病位在大肠，与脾、胃、肝、肾密切相关；发病机制为脾胃气机升降失常或素体脾虚，肝气疏泄失司，肠道功能失常，导致饮食水谷停滞肠道，日久化而为浊，久而成毒，浊毒伏于肠道，肠道黏膜脉络损伤，日久成疮疡。同时，浊毒内蕴，稽留肠道，肠道菌群失去平衡，微生态紊乱，表现为菌群紊乱，比例失衡，浊毒内伏，反复发作，致使病情缠绵难愈。因此，临床部分UC患者会出现病情反复发作的特点。

4 “浊毒-微生态”理论指导UC治疗

4.1 急则治其标，化浊解毒为法，诱导缓解 中医学认为天、地、人三者是相互联系，人不是孤立的生活在时空中，而是与时空时刻发生着各种联系，即“天人合一”的思想；另外，人体内部的各个器官、组织之间也是相互联系，密不可分的，包括人的思想、意识与机体具有密切的联系，即“形神合一”。而这与微生态理论的思想是一致的。UC的发病分为外因和内因，脾胃虚弱、饮食不节、七情劳倦所伤为内因，感受外邪如湿毒、热毒等为外因。痰湿、湿热、热毒、瘀血等病理因素，损伤肠道脂膜，化为肠溃疡。外邪致病，且机体内环境阴阳失衡，是邪气致病的内部条件，因此临床急性期常以清热解毒、凉血止血、化瘀止血等法，以期调整阴阳，维持肠道微生态平衡。正如《素问·五常政大论》“无代化，无违时，必养必和，待其来复”。即治疗时应该顺应自然，调和阴阳为法，祛邪不忘扶助正气，不可祛邪太过而损伤正气。临床常四诊合参，辨别湿热浊毒、寒湿浊毒、瘀血浊毒等，随证加减治疗。

同时，周正华教授采用整体与局部辨证相结合的方法，结合“痈疡”理论，采用中药灌肠局部治疗，改善肠道微生态。《伤寒论》曰：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”，依据这一理论，自拟方青赤散，由黄柏、苦参、三七粉、白及、赤石脂、炉甘石、青黛、儿茶等组成。现代药理研究显示，青赤散组成药物具有抗炎、修复肠黏膜损伤及止血作用[15]。临床研究表明，青赤散灌肠后患者肠道菌群丰度明显发生变化，有益菌增加，主要包括双歧杆菌丰度明显升高等，致病菌减少，主要包括乳酸杆菌埃希氏大肠杆菌和肠球菌丰度明显降低，表明青赤散可以通过调整肠道菌群治疗UC[16-17]。这同时也是“浊毒-微生态”在UC治疗中的体现。笔者在临床根据患者的实际情况及病变范围情况，调整灌肠液的温度及灌肠范围，个体化灌肠治疗，提高临床疗效。病变范围比较深的患者采用灌肠仪进灌肠治疗，使药达病所。主要位于左半结肠的患者采用硅胶吸痰管灌肠治疗，并配合局部麻药，直达病所，缓解患者症状，起到敛疮生肌的作用。灌肠液温度为38℃，起始量为60 mL，根据患者的保留情况逐渐加量至150 mL。

4.2 缓则治其本，扶助正气，维持缓解 《黄帝内经·素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”。人体自身与自然变化协调的能力，可以使人类适应自然，防止邪气由口鼻而入。如果协调能力下降，出现阴阳失衡，就会出现外邪入侵。UC缓解期需辨气血阴阳之不足，辨证治疗，扶助正气，维持缓解，防止复发。UC缓解期病机以脾虚为本，可见虚实夹杂，常可见湿热瘀阻、气滞血瘀等临床表现。脾胃为后天之本，主运化水湿，若饮食不节，情志不畅等因素导致脾胃受损，不能正常运化水湿，谷反为滞，水气不能输布，则发为泄泻。腹泻，纳差、面色晄白，乏力倦怠都是脾胃虚弱的表现。因此治疗时以健脾祛湿为主，辨证需分清湿热、血瘀、气滞等的不同，标本同治，维持缓解。

UC患者病程长，缠绵不愈，活动期缓解后，需维持治疗，此时中医药治疗可使UC患者缓解期延长。临床常分为脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、气血亏虚证分型治疗，但均以健脾化湿，调和气血为基础。调整阴阳，维持内环境稳定。

5 小结

UC的中医治疗目前尚未形成共识。中医药治疗UC具有明显优势，表现在整体控制症状、激素依懒性UC撤减激素辅助治疗，局部灌肠诱导缓解等多个方面。目前中医药治疗UC机制尚未十分明确，从浊毒-微生态角度出发，可能成为新的研究切入点。