浅议六经辨治糖尿病泌汗异常

赵晓丽，吴深涛

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

糖尿病泌汗异常指发生糖尿病自主神经病变时，汗腺功能失常而出现的汗液排泄异常。由交感神经节后无髓鞘的催汗轴索的变性所致，在自主神经损伤可逆期，可表现为异常汗出增多，如全身多汗、精神紧张则汗出增多、进食后出现味觉性出汗等，而在神经损伤达到一定程度后，则可表现为少汗或无汗[1-2]，故应在可逆期积极治疗。排除由低血糖引起的汗出增多，西医治疗此病，多在控制血糖的基础上，予以营养神经、改善神经微循环[1]，疗效常不满意。从中医看，此病属消渴、汗证的范畴，吴深涛教授在临床用六经辨证的思路治疗此病积累了一定经验，故总结如下，以飨读者。

1 糖尿病泌汗异常之六经观

1.1 太阳观 汗证病位在肌表腠理，归太阳经所管，其基础病机为太阳营卫不和，总的治则为调和营卫，《伤寒论》治此病的基础方为桂枝汤。太阳病多发生在外感疾病的早期阶段，然而糖尿病作为一个代谢性疾病，疾病传变，多由内而外，其发生肌表腠理之汗证时的核心病机多与其他五经密切相关，故临床常不会单用桂枝汤治疗此病，而是将桂枝汤调和阴阳的思想融入处方中。

1.2 少阳观 病在少阳的主要病机为少阳枢机失和，气液宣布不利，故现异常汗液外泄。《伤寒论》中包涵六经为病欲解时之时间辨证，指在某个时段，某经正气旺盛，抗邪更加有力，故易在这段时间内出现症状或症状加重，疾病于此时也易于解除，对疾病的六经辨证具有重要的指导意义[3]。“少阳病欲解时，从寅至辰上”，大致在早上，这类少阳病的糖尿病患者易在此时出现异常汗出，多表现为阵汗。且少阳为疏机，与调畅情绪密切相关，故不少患者汗出时易伴紧张、心悸之症。也易并发糖尿病视网膜病变、胆囊炎、肝功能异常、高血压、高血脂等与少阳密切相关之病。

除汗出异常外，少阳不夹湿的患者常兼口苦咽干，情绪抑郁，舌边肿胀、脉弦等，笔者常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，药用柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、甘草成桂枝甘草汤温心阳，《素问·宣明五气》言：“五脏化液，心为汗”，汗出之症多以心阳虚为本，两药为该方最精妙之处；龙骨、牡蛎、磁石（临床多用来代方中之铅丹）镇静安神敛汗，直取其病，尤其龙骨配牡蛎为治疗糖尿病合并自主神经功能紊乱的良好药对[4]。

少阳湿热证的糖尿病患者则表现为上半身汗出过多，质多黏，同时易伴面部油腻、口苦口黏、大便不畅、舌苔黄腻、脉弦滑等，临床常用黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减治疗。《素问玄机原病式》讲“……悉由热气怫郁，玄府闭密而气液血脉荣卫精神不能升降出入故也。”吴深涛教授常提刘完素之玄府气液学说，认为黄芩滑石汤中之滑石淡渗利湿，质滑利窍，蔻仁辛香宣通，这类药能宣畅玄府，玄府一畅，汗出自调。

1.3 阳明观 病在阳明的主要病机为燥热迫津汗出，伤津耗气。阳明为多气多血之经，在阳明经气旺盛之时，如日中阳气隆时，夏日炎热时易汗出。且中医认为进食能鼓动阳明经气运行，故此类糖尿病患者多伴体胖能食，肌肉肥厚，常在进食时大汗淋漓，即西医所谓味觉性出汗。其人平素亦多动则汗出，以头面、胸颈之处为多，且常伴大渴喜饮，便秘，舌红，脉大等症。也易表现为餐后血糖偏高，糖尿病性胃肠轻瘫等与阳明密切相关之病症。笔者临床常用白虎加参汤加减治疗，方用白虎汤辛寒清泄阳明经热，用太子参益气生津。本方为张仲景治消渴良方，诸多实验[5-6]亦证明白虎加参汤具有降低血糖，改善2型糖尿病患者氧化应激反应，改善胰岛素抵抗及保护胰岛功能等作用。汗多伤津耗气者，多合玉屏风散；热盛伤阴或夹湿热者，多合当归六黄汤。

1.4 太阴观 病在太阴的主要病机为脾虚不能固摄致汗出。《素问·经脉别论》讲“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”可见中焦脾胃水谷之气与卫气的关系，脾气虚，则卫气生化乏源，无以正常温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖而出现多汗。且中医学的脾涵盖了现代医学之胰腺，脾不散精为糖尿病的重要发病机制[7]，故此证在临证中最多见。

此类糖尿病患者在太阴气虚之时，如日暮阳气衰时易汗出。且易表现为后背汗出，背心处为“至阳穴”所在的位置，此处的异常症状多与太阴脾有关[8]，且常伴面白肌瘦或肌肉松弛，纳差，乏力，大便溏薄，脉弱等明显气虚之症，易合并糖尿病胃肠轻瘫等与太阴密切相关之病。笔者常用桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减治疗，此法屡试不爽。

1.5 少阴观 病入少阴，有少阴寒化与少阴热化之分。少阴寒化证的病机为卫气失于肾阳之温煦而不固，较太阴气虚汗出更进一步发展为少阴阳虚汗出。此类糖尿病患者在少阴阳虚之时，如夜半阳气至虚之时，或在冬日天寒地冻之时皆易大汗淋漓。且常伴汗后畏风畏寒，同时可伴神疲畏寒、夜尿频、腰膝酸软、脉微等，少阴病的糖尿病患者也易合并糖尿病心脏病、肾病、阳痿、周围血管病变等与少阴密切相关之病。临证常在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上加附子，即为桂枝加附子汤治阳虚漏汗之义。

少阴热化证的病机为营分阴虚内热，迫津汗出。此类糖尿病患者易在夜半阳气入于阴分时汗出，多表现为燥热汗出，伴畏热，口渴不喜饮，烦躁，难以入睡，舌红，脉细数等症，笔者临床常用当归六黄汤或知柏地黄汤加减化裁。

1.6 厥阴观 病在厥阴的病机为水不涵木，龙火（肝阳）奔腾，迫津汗出。《伤寒论》讲“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，大致在后半夜，故此类糖尿病患者易在凌晨早醒，觉热而汗出，醒后汗止，可伴上半身热，下半身凉，心悸，消渴，气逆，下利，脉弦弱等症。也易合并糖尿病周围神经病变、高血压、视网膜病变等与厥阴密切相关之病。笔者常用青蒿鳖甲汤、地骨皮饮或连梅汤加减化裁治疗。亦有医家[9]将此证型归为阴虚阳亢型，用三甲复脉汤加减治疗，可供参考。

2 糖尿病泌汗异常之六经传变

糖尿病泌汗异常早期多在三阳，多偏气分，如典型的2型糖尿病早期多因阳明燥热，纳食过多，体内能量过盛。继而邪热弥漫少阳三焦，胆火郁滞，糖毒性、脂毒性损伤自主神经影响到心脏、消化道的初期表现多属少阳病（如少阳经证之四逆散证条文中，其或然证含悸、腹中痛等心脏、消化道症状）。自主神经进一步损伤则易影响汗腺出现泌汗异常则属太阳病。故与一般的外感病传变常经太阳-少阳-阳明传变不同，2型糖尿病作为内伤病，是由最初的阳明燥热逐渐发展至少阳枢机不利，最后才影响到营卫不和而发展为太阳病[10]。治则当据三阳经病变程度选方化裁，如主辨为少阳不夹湿之柴胡加龙骨牡蛎汤证，患者汗出异常，吴教授常喜在原方基础上加白芍，与方中之桂枝相合，即为桂枝汤调和太阳营卫之气之意，主从少阳、太阳合治。亦喜在白虎汤的基础上加桂枝，即为白虎加桂枝汤，主从阳明、太阳合治等。

另一方面，病至阳明，欲传入三阴，多偏营血分。若患者体质偏热，阳明之后，可越经传，热化、燥化传入少阴、厥阴。如当归六黄汤虽主要病机辨为少阴热化证，但方中黄连清阳明，黄芩清少阳，熟地黄、生地黄、当归滋养少阴、厥阴之阴血，损及太阴用黄芪固太阴，可见为适应复杂病机，已多经合治。热化传变途径，因患者体质偏热偏实，三阳经症多表现明显，故可据三阳经病变程度诸方灵活相合，如疾病传变途径中少阳湿热明显者，当归六黄汤常合黄芩滑石汤，阳明经热明显者又常合白虎汤。若舌质偏红瘀，少阴、厥阴热沸血瘀明显时，吴深涛教授喜加地骨皮、牡丹皮、茜草等清营血分瘀热，加鳖甲滋阴潜阳等，助营卫之气调和。

若体质偏寒，则多循经传，阳明之后，先传入太阴，再寒化、湿化传入少阴、厥阴。寒化途径因患者体质偏虚偏寒，正邪相争不足，三阳症多不显，治多从三阴论治。如桂枝加附子汤主辨为少阴寒化，方中桂枝汤治从太阴，附子治从少阴，实为太阴、少阴合治。若传至厥阴，喜加乌梅、山茱萸温肝敛肝等。除此之外，吴教授亦喜加大剂量浮小麦益气固表，直取其汗，加五味子益气敛阴，小剂量肉桂引火下行等。

此病多发生于糖尿病周围神经病变的患者中，作为并发症，病机多错综复杂，且常迁延难断根。张仲景六经辨证作为一种集脏腑经络、阴阳五行、气化、疾病传变等诸多中医理论为一体的较全面的辨证方法，适用于诸病的复杂病机。吴深涛教授治疗本病，首重控糖，多中西医结合治疗，以西药控糖为主，中药调和营卫治汗证为主，控糖为辅。中医方面，临证时当据本病的传变规律，明辨各经的病变程度，抓住主要病机，兼顾次要病机选方用药，灵活化裁，用药丝丝入扣，方奏良效。

3 典型病案

病案1：患者男性，67岁。2019年9月30日首诊：糖尿病史25年，现降糖方案为：门冬胰岛素6 U（早晨）、8 U（中午）、8 U（晚上），格华止 0．5 g，每日3次，拜唐苹50 mg，每日3次，空腹及餐后血糖控制皆尚可。5年前自汗渐甚，上半身汗出，汗质黏腻，以胸颈部为甚，在凌晨3点至早饭前后、下午4～5点两个时间段汗出为主。于外院查交感皮肤反应示：电刺激左侧左中神经，双上肢所引出波形潜伏期正常，波幅减低，双下肢未引出肯定波形。伴晨起口苦、口干，面部油腻。舌暗红，苔黄腻，脉沉小滑。诊为糖尿病自主神经病变，少阳湿热兼太阴气虚证，方用黄芩滑石汤合玉屏风散合当归六黄汤加减，药用茵陈 30 g，黄芩 15 g，滑石 20 g，茯苓 30 g，猪苓 20 g，大腹毛 15 g，豆蔻 20 g，小通草 10 g，麸炒薏苡仁 30 g，当归 15 g，黄连 10 g，黄柏 10 g，生地黄30 g，黄芪 20 g，浮小麦 20 g，炒白术 20 g。14 剂，水煎服，日1剂。

2019年10月14日2诊：自述汗出十去其七，诸症好转，舌暗红，苔稍浊腻，脉沉小滑。效不更方，以巩后效。

按语：此患者汗出质黏，伴口苦、口干、面油，舌暗红，苔黄腻，且其汗出自凌晨3点至早饭前后，正处少阳经气旺盛之时，故不难诊断主要病机为少阳湿热。下午4～5点易汗出，则因日暮阳气虚，为伴太阴气虚而易汗出。故方用少阳湿热方黄芩滑石汤合太阴气虚方玉屏风散加减，合当归六黄汤助黄芩滑石汤清热燥湿，且兼顾营血分之阴虚内热。药用茵陈、黄芩清泻少阳湿热，黄连、黄柏苦寒燥湿，茯苓、猪苓、小通草、麸炒薏苡仁淡渗利湿，豆蔻辛香宣通，化湿利窍，滑石质滑渗利毛窍，诸药相合，使湿热之邪自上中下三焦而去。黄芪合浮小麦、炒白术，玉屏风散之义，益气固表敛汗，顾其太阴气虚。当归、生地黄滋养阴血，顾其营血分之阴虚内热。谨和阴阳，调和营卫，故收到良效。

病案2：患者女性，47岁。2020年6月28日首诊：糖尿病病史，血糖尚平，后背自汗出，冬日亦然，形体偏瘦，近斑秃，稍焦虑貌，困倦，大便欠畅，舌淡苔薄，脉弱。诊为太阴气虚不固证，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。药用：桂枝20 g，白芍30 g，干姜6 g，甘草 10 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，山茱萸 30 g，五味子15g，丹参25g，百合30g，浮小麦 50g，肉桂 5g。14 剂，水煎服，每日1剂。

2020年7月9日2诊：药服至后半程，症状、渐缓，自汗渐减，仍困倦，大便欠畅，舌淡苔薄，脉弱。前方加槟榔10 g，当归20 g，重行气通便。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年7月23日3诊：自汗续减，困倦较前改善，大便仍欠畅，舌淡苔薄，脉弱。前方化裁，加葛根15 g益气升清治其困倦，草决明15 g润肠通便。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年8月6日4诊：诉自汗已近愈，大便亦转畅。

按语：此患者首诊表现为后背自汗出，冬日亦如是，且其肌肉瘦削，困倦，脉弱之症提示主要病机为太阴气虚。斑秃、焦虑貌则为伴少阳肝胆之气郁滞。大便欠畅则主因脾胃气虚推动无力所致。故用太阴方桂枝加龙骨牡蛎汤加减化裁，药用桂枝、干姜、炙甘草温健脾阳，浮小麦、五味子益气敛汗，小剂量肉桂引虚火下行。龙骨、牡蛎镇肝敛汗，白芍、山茱萸柔肝敛阴止汗，百合、丹参清心凉血安神。诸药相合，阴阳相调，2诊诉自汗渐缓，但大便仍欠畅，恐单纯温健脾阳不足以推动大便下行，久不畅者多虚实夹杂，邪热内生，进一步影响脾胃之升清降浊，故当以降浊为务，前方加槟榔理气导滞，加当归润肠通便。3诊自汗之症续缓，大便仍欠畅，加葛根益气升清，草决明清热润肠通便，增其调升降之力，4诊终收到良效。