王耀光教授治疗痛风性关节炎临床经验总结*

赵景峰，张诗元，王大海，王耀光

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 301617）

痛风性关节炎是指血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度后，可在关节局部形成尿酸钠晶体沉积，从而诱发局部炎症反应和组织破坏的一种临床常见疾病，其急性发作时临床表现为关节的红肿热痛，以单侧第1跖趾关节最常见，疼痛剧烈，甚至丧失行动能力[1-2]。近年来痛风性关节炎的发病率明显上升，反复发作，病情不平稳是目前治疗难点[3]。目前的急性期治疗药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药以及糖皮质激素，但使用这些药物存在肝肾损害、消化道出血等风险[4]。王耀光教授，天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师，博士研究生导师，第一批“全国优秀中医临床人才”，第六批全国名老中医传承经验指导老师，天津市名中医，师从全国名老中医黄文政教授、国医大师薛伯寿、张伯礼院士、国医大师张大宁、国医大师吕仁和等。王耀光教授从事中医临床、教学及科研工作近30年，德术兼备，尤其擅长中医药治疗急慢性肾病、泌尿系疾病及各种内科疑难杂病。笔者作为第六批全国名老中医传承经验继承人，学习期间随师侍诊左右，王教授临证治疗痛风性关节炎经验丰富，指出本病为本虚标实之候，“脾肾亏虚”为致病之本，“湿热”“痰浊”“瘀血”“浊毒”为致病之标，而其中“浊毒”是标实之根，并将本病临床治疗分为急性期和缓解期，分期论治，临床疗效显著，现就其经验总结以飨读者。

1 病因病机

中医药治疗本病历史悠久，金元时期朱丹溪首提“痛风”病名，《丹溪心法》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也。”痛风性关节炎属于中医“痹证”“热痹”“痛痹”“历节”“历节风”“白虎风”“白虎历节”“脚气”等范畴”[5]。王耀光教授法尊《黄帝内经》，每于临证时必谨守病机，治病求本，指出高尿酸血症是导致痛风性关节炎发作的内在因素，中医应属于“浊毒”范畴[6]。多由饮食不当、禀赋不足或痰湿之体，加之嗜酒、恣食厚腻肥甘，以致脏腑虚损，脾肾亏虚，脾虚则升清、运化功能失常；肾虚则气化、开阖功能失司，湿邪内生，积湿成浊，酿湿成痰，日久化热，热蕴成毒，壅滞体内，阻滞气机，日久血行滞涩，而成血瘀；浊毒内伏，因感受外邪、起居失常、暴饮暴食而诱发，浊性趋下，夹湿、热、痰、瘀随气血向下流注肢体关节而发为本病。正如朱丹溪在《格致余论·痛风论》云：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取冷，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛。”[7]

2 急性期治疗

2.1 “急则治其标” 王耀光教授指出根据痛风性关节炎急性发作时局部红肿热痛、活动受限的特点，本病急性期应属于“热痹”范畴，其病理因素为“湿热”“痰浊”“瘀血”，以标实为主，治疗当急则治其标，常用桂枝芍药知母汤为主方加减化裁。桂枝芍药知母汤方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其由桂枝、白芍、甘草、麻黄、白术、知母、防风、附子、生姜组成。尤怡在《金匮要略心典》提到本方“桂枝、麻黄、防风散湿于表，芍药、知母、甘草除热于中，白术、附子驱湿于下，而用生姜最多，以止呕降逆”[8]，为散寒除湿通络、清热滋阴止痛之方[9]。王耀光教授临证使用此方加减化裁治疗痛风性关节炎时，根据急性期“热痹”为湿热瘀毒阻滞关节的病机。首先去药性温燥大热之麻黄、附子，以桂枝通阳宣痹，白芍、甘草缓急止痛，白芍、知母养阴清热，防风祛风散湿于外，白术、生姜健脾利湿、和胃调畅于内，甘草调和诸药；又因“浊毒”为标实之根，故于方中加入大量解毒泄浊之品，如土茯苓、山慈姑、海桐皮、白花蛇舌草、威灵仙等，共奏清热利湿、泄浊解毒、宣痹止痛之效。

王耀光教授临证加减，若见患者口苦、口臭、小便黄赤、舌红苔黄腻，脉滑数，此为湿热蕴积胃肠之象，常加用辟秽祛浊醒脾之品治之，如藿香、佩兰、荷叶、赤小豆、蚕沙、草果等；若见关节肿胀、肢体沉重、头目昏蒙、舌苔厚腻者，此为痰浊阻闭之象，常加用陈皮、半夏、豆蔻、茯苓、砂仁健脾利湿化痰；若见刺痛、痛处固定、入夜尤甚、肌肤不仁、舌暗、舌下脉络青紫怒张者，为瘀血阻络之象，常用丹参、牛膝、鸡血藤、川芎、桃仁、红花等药物以活血化瘀止痛；若疼痛剧烈，加细辛3 g，王耀光教授特别指出此药因有毒性不可久用，痛去即停。

2.2 善用藤类药物 王耀光教授临证时常于处方中加入藤类药物，如青风藤、海风藤、忍冬藤等以祛风通络止痛。如《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”而《本草纲目》云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”[10]王耀光教授正是运用取类比象之法，取藤蔓舒展通达之象，使用藤类药物通利关节、祛风止痛，能协诸药直达病所而取效。王教授用此类药物亦暗合《黄帝内经》“风能胜湿”之意。

2.3 内外合治 王耀光教授秉承吴尚先的“外治之理、即内治之理”原则，于临证时同时应用中医外治法内外合治，创制痛风止痛方外洗法，治以祛风活血，通经止痛之法，药物组成：海风藤30 g，海桐皮 30 g，忍冬藤 20 g，桂枝 10 g，红花 10 g，当归20 g，煎汤外洗受累肢体关节，每日30 min，10 d为1个疗程。诸法同用，内外合治，疗效显著。

3 缓解期治疗

3.1 “缓则治其本” 此时患者肢体关节红肿热痛已缓解，但仍存在“浊毒”留恋，症状可见乏力、腰酸等，王耀光教授指出缓解期以本虚为主，为脾肾亏虚，根据“缓则治其本”的原则，治疗以补脾益肾、活血化瘀、泄浊解毒为法，选方为玉屏风散加味合宣痹降浊方加减。玉屏风散出自《世医得效方》，组成为生黄芪、白术、防风，为补气健脾之要方，宣痹降浊方为王教授自拟治疗高尿酸血症经验方，其组成为土茯苓、山慈菇、地肤子、萆薢、石菖蒲、威灵仙等，合用两方同时加入补肾的菟丝子、补骨脂、杜仲等，以共奏补脾肾、化瘀毒之功。

3.2 “虫蚁搜剔”起沉疴 王耀光教授指出若痛风经年不愈、反复发作，在病情缓解期，临床仍可见关节胀大、或皮下硬结，此为久病入络之象，如仍用一般活血化瘀药物，如川芎、丹参、桃仁、红花等常常不能取效，此时当用“虫蚁搜剔”[11]法治之，如土鳖虫、地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎等药物，取其走窜通络、破血逐瘀之性，通达络脉，破除顽痰死血，以达祛瘀生新之效。

3.3 善后调护 在缓解期王耀光教授除建议患者继续忌食肥甘厚腻、酒热海腥发物的同时，应每日多饮水，每日约2 000～3 000 mL，尤以柠檬水或苏打水为佳，如患病日久、病情反复发作的患者可坚持饮用土茯苓水治疗（土茯苓30 g煎汤频饮），《中华人民共和国药典》载“土茯苓，味甘，淡，平，归肝、胃经，具有解毒除湿，通利关节的功效”[12]，以此善后调理巩固疗效。

4 典型病案

患者男性，40岁，2019年8月10日初诊。主诉：双侧跖趾关节、踝关节红肿热痛间作1年余，加重3 d。患者1年前饮酒后出现左侧跖趾、右踝关节肿痛，外观红赤，皮温升高，就诊于当地医院，查血尿酸590 μmol/L，诊断为痛风性关节炎，予口服芬必得、苯溴马隆治疗后症状缓解，未进一步诊治。其后反复发作3次，曾口服秋水仙碱、非布司他、别嘌醇等药物，近1周出现双侧跖趾关节、踝关节红肿热痛，疼痛剧烈，行走受限，为求中医药治疗慕名求诊于王耀光教授。刻下症见：双侧跖趾关节、踝关节红肿热痛，疼痛剧烈，行走受限，纳可，无呕恶，夜寐欠安，二便调，舌暗红苔薄黄，脉数。查血尿酸602．0μmol/L。

中医诊断：热痹，证属湿热内蕴，瘀阻关节。

西医诊断：痛风性关节炎（急性期）。

治法：清热祛湿，活血止痛，泄浊解毒。方用桂枝芍药知母汤加减。

处方：桂枝 12 g，白芍 9 g，知母 12 g，土茯苓30 g，白术 15 g，山慈菇 10 g，怀牛膝 9 g，防风 12 g，威灵仙 15 g，鸡血藤 15 g，丹参 12 g，青风藤 15 g，忍冬藤15 g,白花蛇舌草30 g,细辛3 g,炙甘草 6 g。7剂，每日1剂，水煎服300 mL，分2次服。

外用痛风止痛方（海风藤30 g，海桐皮30 g，忍冬藤 20 g，桂枝 10 g，红花 10 g，当归 20 g）煎汤外洗，每日1次，每次30 min。

2诊（2019年 8月 17日）：患者服药 2剂后疼痛明显减轻，现双侧跖趾关节红肿消退，踝关节仍略红肿，纳可，小便黄，大便调，复查血尿酸450．80 μmol/L，舌红苔白微黄腻，脉沉滑。调整处方：去细辛、炙甘草，加苍术10 g，黄柏10 g。7剂，每日1剂，水煎服300 mL，分2次服。继用痛风止痛方外洗患处。

3诊（2019年8月24日）：患者未再发疼痛，行走趋于正常，双侧跖趾关节及踝关节未见红肿，复查血尿酸 411．79 μmol/L，自觉乏力、纳可、便溏，舌红苔薄，脉弦滑。

处方：黄芪30 g，炒白术10 g，防风10 g，土茯苓30 g，萆薢 20 g，山慈菇 10 g，石菖蒲 10 g，川芎10 g，土鳖虫 10 g，菟丝子 10 g，杜仲 10 g，补骨脂10 g，怀牛膝 10 g，鸡血藤 15 g，白芍 12 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服300 mL，分2次服。

4诊（2019年9月10日）：患者诸症皆消，行走自如，舌红苔薄，脉弦。复查血尿酸 380．0 μmol/L，继予前方14剂，巩固疗效。

半个月后电话随诊，患者如常，遂嘱患者平日多饮水，注意饮食控制，每周饮1～2次土茯苓水，随诊半年未再发作，疗效显著。

按语：酒为湿热之品，多饮则内伤脾胃，致脾失健运，水液不调，蕴生湿热，湿热下流，滞于关节，痹阻气血而致足趾关节红肿热痛[13]。本案患者饮酒而发，诊断明确，病情反复发作，患者活动受限、甚为痛苦，初诊时处于急性发作期，王耀光教授根据其病因、症状、四诊合参，辨证施治，以桂枝芍药知母汤为主方加减化裁，去辛燥之麻黄、附子，加入丹参、牛膝、鸡血藤等活血化瘀，土茯苓、威灵仙、山慈菇泄浊解毒、细辛通痹止痛，并加入藤类药物如青风藤、鸡血藤祛风通络止痛。同时配合自拟痛风止痛方外洗患处局部综合治疗。2诊患者症状好转，疼痛明显减轻，故去细辛，后观其舌苔黄腻，为湿热内蕴之象，故于前方中加入二妙散（苍术10 g，黄柏10 g）以清热燥湿。明代医家龚廷贤在《寿世保元·痛风》指出“一论湿热作痛，不拘上下用之。苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，二物皆有雄壮之性，亦简易之方也”[14]。3诊患者红肿热痛已除，见乏力、便溏，为邪去正虚之象，故换方按缓解期以玉屏风加味合宣痹降浊方加减，治以补脾益肾、活血化瘀、泄浊解毒之法。4诊患者诸症皆消，继予前方14剂巩固疗效。定期随诊，定时饮用土茯苓水以善后。

5 小结

王耀光教授临床治疗痛风性关节炎经验丰富，认为本病之根是“浊毒”为患，泄浊解毒应贯彻治疗始终。根据标本缓急，急性期以标实为主，治疗以桂枝芍药知母汤为主方加减化裁，治以清热利湿、活血止痛、泄浊解毒之法，配合痛风止痛方外洗内外合治；缓解期以本虚为主，以玉屏风散加味合宣痹降浊方治疗，并根据“久病入络”理论，对于反复发作患者使用“虫蚁搜剔”之法；在注意饮食调护的同时，以定期饮用土茯苓水善后调理巩固疗效，突出中医药特色，临床疗效显著。