津沽疮疡学术流派传承创新“给邪出路”理论在疡科方面的应用*

宋子豪，徐强，孙瀚驰，孙旭，张朝晖

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

传承精华，守正创新是中医药人努力探索的目标和方向。疡科对中医理法之“正”的坚守，以及对于中医道、方、技之“新”的追求，在现代外科日新月异的发展及抗生素滥用、敷料乱用、耐药菌感染的现状下更显得尤为迫切和重要。津沽疮疡学术流派自清末民初创立时起，在5代人的百年流传中始终以“给邪出路”作为疮疡疾病的诊治方法，通过中西内外手段促进机体内“邪”的排出，从而利于正气来复，达到促进疮疡愈合的目的，取得了良效。在疡科的发展过程中紧跟新时代，切实做到以中医中药为主的中西医结合，使得新技术为中医所用，为中医药的传承创新贡献疮疡外科的特色力量。

1 学派起源，精神传承

清末民初光绪十三年（1887年）流派创始人高思敬先生由江苏入津，当时津沽百姓由于从事各种粗放型产业以及在战争内外交患的影响下易于罹患各类疮疡疾病，高思敬先生阅尽津沽百姓饱受疮疡之苦，至此开山立派。由于天津通商口岸的开放使西方文化与医学得以迅速传入，高先生在以中医思想指导的疡科的治疗上衷中参西、取西补中，疗效明确，活人无数，对津沽疮疡病学乃至近代中医外科学的形成和发展都发挥了重要的作用。高思敬先生在对疔疮、流注等外科疾病的辨证、治法及刀针应用等多方面，与心得派创始人高秉钧具有相似性[1]，其学术思想核心都在于“治外本于内”，著有《高憩云外科全书》[2]，包括《外科医镜》《外科三字经》《外科问答》《逆症汇录》等。第3代传承人李竞教授总结前人经验，凝练出治疗疮疡疾病“给邪出路”的学术思想，第4代传承人代表张朝晖师承李竞教授，在传承“给邪出路”学术精神的指导下创新“箍围护场”“化腐再生”“筋之血化”等学术思想，将疮面愈合每一阶段的“邪”赋予新的定义，贯穿治疗始终，并联合外治时新工具，以内外中西结合最佳手段、最快速度使“邪”排出体外，促进创面愈合，对慢性难治的糖尿病性、周围血管性疮面具有独特疗效。形成了以“给邪出路”为中心思想指导下道、法、术完备，以中医中药为主的中西结合原创疮疡诊疗体系。津沽疮疡学术流派同心得派、顾氏外科、燕京流派等中医外科学派相比，各流派均有其明显的地域特色和优势病种的发展方向。

2 给邪出路，首提其名

“给邪出路”正式作为中医疡科理论的提出，始自中国著名中西医结合疮疡病学奠基人、津沽疮疡学术流派第3代传人李竞教授。李竞教授指出，在疮疡疾病的发生发展过程中，“邪”可以是具体有形的血肿、脓腐、死骨、水肿等失活组织以及污染线结、异物等，也可以是“阴阳失衡、气血逆乱、痰瘀阻滞”等无形的病理状态，“邪”从始至终都是阻碍疮疡类疾病向愈的致病因素，对于无论何种伤口，必须给“邪”以出路而排出体外，否则病情不会缓解甚至加重，因此“给邪出路”原则必须贯穿疮疡疾病治疗的始终。疮疡治疗过程中，李竞教授提出以“给邪出路”学术思想为中心的特色外治法主要包括洞式引流、封闭抽吸引流、鲸吞蚕食清创引流等以达到最快速度将脓腐最大限度引出体外，并减少对正常组织的伤害。

2.1 外治手段，传承精华 《外科医镜·子部·论痈疽成形莫畏刀针》中“凡治痈疽大要，不外初起、将成、已成三者而已……已成用刀或针，量其浅深而施治之。”对脓成刀针的应用，体现了精准辨脓之后运用“给邪出路”的最初应用原则。“脓浅用刀当头刺破，脓出肿消，不过六七日或十余日脓净而愈。脓深用火针当头针溃，轻则十余日，重则廿多天脓净收功，断无淹缠不愈之弊。”说明疮疡痈疽的脓成不仅需辨脓邪深浅，还务必以脓出为要，“脓邪”有出路可去，才可使疮疡从善易愈。《外科医镜·卯部上卷·流注治法》记载：“若因循失治，患者畏惧刀针，不肯刺破，致疮头越套越大，卒至自溃，溃脓出绿色，筋脉已伤，亦颇危险，因而丧命者不少。”若仅因患者对刀针畏惧不已而让邪脓自寻出路，任其溃破，终将导致性命陷入危难，无异于养痈遗患、坐以待毙，令枉死者众多，体现脓成后莫畏刀针的重要性，以及要“给邪出路”的主动性、必要性。

2.1.1 洞式引流，守正创新 “洞式引流”是李竞教授“给邪出路”方法论指导下最经典的治疗手段，适用于任何类型的脓肿，此治法特征是形成圆洞型引流口及腔内凸面状引流通路，特点为操作简单、创口小、出血少、引流通畅、经济有效。高思敬先生著《外科医镜·午部》所载“痰包”一案是李竞教授形成“给邪出路”学术思想的雏形，书中记载一中年妇人患舌下痰包脓成后用刀刺之，脓始多渐少流出不畅，遂“始悟刀口仅一小缝易合，遂用利剪向肿处高尖上剪去豆粒大一块，流出蛋清稍带血……到期果来，破处已泯然无迹，此即一剪之功也”，说明刀口小缝的“线性切口”易闭合，致使引流不利，通而不畅，“利剪剪去豆粒大一块”的洞式切口与容易闭合而形成“袋脓”的传统线性引流相比，保证了脓汁更加通畅的引流，因此，“一剪之功”的圆洞式切口直接促进了李竞教授“给邪出路”经典理论的形成及正式提出。

李竞教授在脓肿洞式切口的基础上，更进一步用手术刀切去脓肿腔壁一块圆柱状组织，或直接用火针烙法在脓肿表面形成一个圆洞式的引流口后利用高温作用直接灼烧去除坏死组织，以造成凸面状引流通路，使得正常组织和疮疡周围形成一种间生态组织，即使在受到外力作用时也可以产生互相抵消分力而不致轻易闭合，也避免了十字切开切口过大且不宜掌控深度而造成感染扩散、延长愈合时间的弊端，将伤口的炎症限制在一定的范围内，减少出血与疼痛，从而为组织的愈合提供基础。李竞教授强调在疮疡疾病的诊疗中，任何抗菌药物不能完全代替通畅的外科引流，且合理的引流较预防性应用抗菌药物更为有效，因此洞式引流的通畅排脓是李竞教授“给邪出路”方法最好的体现。

张朝晖教授秉承李竞教授提出的“给邪出路”的诊疗原则，在洞式引流、封闭抽吸的基础上，结合现代诊疗手段，进一步创电刀引流、电火针引流等多种新手段达到“给邪出路”通畅引流的效果。电火针洞式引流[3]是用电刀改良，然后将电刀头加装一枚无菌针灸针，对皮下有脓肿尚未溃破处进行自皮肤至筋膜适当直径的洞式切开，脓液可顺畅流出，这种造口较火针烙法有更好的优越性，精细的工具既可避免患者受惊吓，且使患者依从性增加，又能保证引流通畅，避免交叉感染，节约耗费，可谓简便廉验。

2.1.2 封闭抽吸，异曲同工 自制封闭抽吸引流适用于各类疮疡清创后的伤口生长前期，因为此时的脓液都是伤口腐物形成，急需彻底通畅的引流以尽快“给邪出路”。封闭抽吸特点在于主动排脓，引流持续，并且经济便宜。封闭抽吸是使用简易低压吸引器为引流装置，以十字塑料管作引流管，将引流管横向穿入与伤口形状、深度一致的无菌海绵片内部以利引流，最后加压覆盖伤口，用医用薄膜严密覆盖，保持创面负压6～10 kP，进一步主动引邪外出，不仅减少分泌物对周围组织的腐蚀，还可以改善局部血液循环，达到全创面的引流，促进疮面护场的形成及疮面的愈合。

《外科医镜·未部》载1例取嚏排脓的妙法，与闭式引流的主动排脓使邪有出路有异曲同工之处。沈氏患右肋痈，虽按之似无脓，但高思敬先生据脉象滑数知脓已成，遂予外贴内服两剂再察病状。10日之后沈氏仅余疼痛较重也坚决邀请高先生去家中就诊，恰逢雨中泥泞，距离六七里也只能靠步行前往，引来沈氏村中不下二三十围观高先生诊病，查疮口情形与前相似，“即用刀当头刺进，约五六分深，出刀而视，不但无脓，并血亦无一滴”，在众口訾议下，高先生仍断有脓，并想一计：“用卧龙丹嗅鼻取喷涕，脓如喷壶，远射丈许，约有一二碗”，这使二三十村民无一不高声佩服。高先生通过切按之法坚信此肋痈患者有脓已成，此病若不排脓，使脓从内溃，即使不死也会成为漏症，下刀有神及取嚏的主动排脓，更是“给邪出路”的点睛之笔，体现出辨“脓邪”的高度精准性与“给邪出路”在脓成必排的重要性。

2.2 外证内治，调和气血 高思敬先生内外兼修，主张治外证需精通内科，强调内外统一，在治疗过程中尤重气血。在此基础上，津沽疮疡学术流派第2代传人杨新三、第3代传人杨鹤侪在治疗周围血管性疮面的过程中从血入手，认为“血瘀”是其病理基础，治疗上立“通”为主法，采用活血化瘀的重剂抵当汤为主方，并根据其寒、热、虚的不同分別配以阳和汤、四妙勇安汤、八珍汤加减化裁使用，以通瘀祛邪。张朝晖教授在总结前人经验的基础上，以“给邪出路”为灵感，并结合对糖尿病足病机的认识，将“给邪出路”理论引入内治法。对糖尿病性、周围血管性疮面分期治疗，结合临床实践，提出了消毒围邪、托毒驱邪、补正祛毒的内治原则，并强调从肝肺论治，注重调和营卫气血、顾护脾胃，“给邪出路”、护场理论贯穿疮面治疗始终。在肿疡期以二陈汤、桃红四物汤、瓜蒌薤白半夏汤、补阳还五汤[4]、糖足1号方[5]、玉屏风散合葶苈大枣泻肺汤[6-7]、温胆汤、四君子汤合四妙散、桂枝汤、血府逐瘀汤等加减，以消为贵，消诸邪于无形中，恢复气血运行通畅，防止病情发展，消“邪”而不扰动护场，注重调和营卫气机，补足正气，增强抵御外邪之力，从脾胃以达营卫，从脾肺二脏入手，使外邪不易侵袭，箍围护场，易于散邪外出；脓疡期使用黄连解毒汤、清营汤、承气汤、糖足2号方等加减，以托为法，此期正邪交争正剧，护场始生，使用托法增强护场之功，对邪展开有力围困，重点以驱邪为主，主张从卫气营血论治，强调心肺二脏协调作用，肺与大肠相表里，通过干预肺脏以调节气血，疏通经络，驱痰、湿、瘀之邪下泄，使邪从大便而出，调整气血恢复平衡；溃疡期用补阳还五汤、阳和汤、六味地黄汤、糖足3号方、四君子汤、四物汤等加减，以“补”为主，护场已成，疮虽稳定，然正气耗损，余邪仍未尽，治疗重点为调补气血，扶正袪毒，避免邪气突出护场之围，巩固加强护场的作用，防止疾病复发，益气活血通络，建立侧支循环，行气活血，散瘀通络，生肌长皮促进愈合。

3 原创思想，精准去“邪”

津沽疮疡学术流派对疡科诊疗的重点在于精准分期辨邪，判断“邪”之性质、位置、运动趋势以及如何根据上述特点，以最短的距离、最快的速度促进“邪”自然排出，此为“给邪出路”之关键，在疡科疾病诊治全过程都要精准。李竞教授在对疮疡的诊疗过程中，总结出“腐不去则肌不生，肌不平则皮不长”的皮肤疮疡愈合规律[8-10]，此时的“邪”便是未完全脱离的坏死组织与凹凸不平的肉芽，需要将其去除。学派后辈在此基础上提出“箍围护场”“化腐再生”“筋之血化”“药疮交互”等理论，进一步完善了给邪出路思想，覆盖疮面治疗的全过程，形成完整的疡科原创诊疗体系。“箍围护场”理论同“给邪出路”相伴而行，一围一给，始终贯穿疮疡疾病治疗的始终，指通过内服益气托疮之药，疮周使用红肿消酊、通脉酊等箍围药使局部气血充盛，令正气箍围邪气，避免邪的内陷与扩散，脓未成则消，已成则使脓腐有外出之力，促进引流通畅，而不扰动护场之外的正常组织，经研究发现护场形成可以降低皮肤脓肿大鼠的白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）测定值[11]，抑制炎症因子[12-14]及促进抑炎因子的表达[15-17]，使感染局限，形成疮面局部血管-神经-免疫稳态[18]，减少抗生素的使用。疮面分期辨证施用金黄、紫草、生肌纱条、引流条或膏剂，使疮面与药物产生物质交换，通畅引流、偎脓长肉，起到“药疮交互”的作用。腐去肌生指在疮疡治疗之初，疮面常伴有血痂、血肿、脓腐、死骨等失活组织以及污染线结、异物等极易造成疮疡“阴阳失衡、气血逆乱”，以上都是阻碍疮面愈合之“邪”，首要去除染线结、异物等，而护场形成是清创的最佳时机，通过去腐生肌1-5号靶向清创，致新丹、生肌玉红膏等药物蚕食清创，干性疗法快速木乃伊化后鲸吞等去腐方式，加强引流，多手段去除坏死组织，为后续生“肌”提供条件，加速疮面肉芽化。当表面坏死组织明显减少后，在伴有肌腱坏死的疮面中“邪”已转变为内部“坏死的肌腱组织”，使用菠萝蛋白酶液化、靶向清除坏死的肌腱组织，避免缺血疮面的过度清创，结合生肌橡皮膏外敷，使创面保持湿润，改善创面生长环境，使未完全失活的肌腱组织肉芽化，达到“化腐再生”“筋之血化”“药疮交互”偎脓长肉的目的，实验[19-21]观察到化腐再生法对大鼠慢性溃疡、糖尿病大鼠伴肌腱坏死溃疡创面的肌腱肉芽化有促进作用，可使感染范围局限，实现感染性疮面肉芽生长，避免坏死肌腱的逆行感染而截趾（指）截肢而尽最大的程度保肢保功。当腐已基本去除，进入肉芽生长阶段，若肉芽始终高出疮面，或为没有效用的水肿肉芽，也是阻碍疮面愈合的“邪”，这时应将肉芽剪平、去除水肿肉芽，择期点状植皮，使“肌平皮长”，疮面最终愈合，得以实现糖尿病足不截肢、少截肢的目的，提高患者的生存质量。

4 小结

“给邪出路”是津沽疮疡学术流派第3代传人李竞教授受流派创始人高思敬先生所著《外科医镜》中“痰包”治验“一剪之功”启发，结合疡科治疗60余年宝贵经验创造性提出的针对疡科治疗的精准方法。在第4代传人张朝晖教授对“给邪出路”的进一步继承创新下，从点的突破迈向系统能力提升，提出“箍围护场”“化腐再生”“筋之血化”等一系列疡科诊疗思想及内治法。创新是传统中医药疗效不断发展的必然要求，但无论如何创新，都要坚守中医药对疾病自身规律的认知，即“传承精华”。津沽疮疡学术流派为了人民的健康生活不断努力，在横跨两个世纪的疡科诊疗实践中不断总结经验，凭借流派传承的独特优势，传承“给邪出路”的精华学术思想，精准辨邪，一以贯之，将“给邪出路”思想始终贯穿于疡科应用的各个方面，努力使中医疡科可持续发展。