视网膜母细胞瘤诊断和治疗的研究进展△

崔雪皓 李筱荣

视网膜母细胞瘤(RB)是儿童最常见的一种眼内恶性肿瘤，幼儿期发病率较高，约70%确诊患儿均小于2岁[1]。RB可单眼或双眼发病，发病率分别约为55%和45%，白瞳症为最常见的早期临床表现，其次为斜视。在发达国家的统计中，早期RB患儿的存活率超过95%，而发生眼外转移的患儿，其存活率低于50%[2]。RB的诊断主要依靠影像学检查和眼科特检，近些年来随着基因检测的广泛应用，基因检测成为临床医生诊断RB的新的方法[3]。传统的RB的治疗方法主要包括手术(眼球摘除手术)、化学治疗、放射治疗、局部治疗等[4]，近年来，基因治疗、玻璃体手术治疗也开始应用。随着医疗技术手段的发展，RB的治疗原则变更为在确保患儿生命及保留眼球的基础上，尽可能保留一部分视功能，提高患儿生存质量。目前，对国际分期A期、B期、C期的早期RB患儿治疗效果较好，但对于国际分期D期、E期的晚期患儿保眼率较低[5-6]。由此可见，早发现、早确诊、早治疗，对RB患儿的预后有着至关重要的作用，能有效挽救患儿生命及提高保眼率。据报道，RB患儿约占儿童恶性肿瘤的2%～4%[7]，是儿童最常见的恶性肿瘤之一，其患病率为1/20 000～1/15 000[8]。全球范围内每年RB新发患者为8000～9000例[9]，在中国，每年大约有1100例RB新发患者[10]。据报道，过去40年里，美国RB的发病率基本稳定，没有明显的变化趋势[11]。RB的发病没有种族、性别及地域的差异，但不同国家和地区的RB患者生存率差异明显[12]。在美国，RB患者的生存率达到95%，但在一些欠发达国家，RB的生存率为30%以下[13-14]。

1 RB的诊断

RB的临床诊断主要依靠其临床表现、眼底检查及影像学检查。临床上常以白瞳症、斜视等症状就诊，眼底检查可以发现视网膜及玻璃体内的肿瘤病灶，影像学检查，如眼部B超、眼眶CT及眼眶MRI等对RB的诊断同样具有重要价值。

1.1 RB的临床表现RB患者首次诊断的平均年龄较小，据文献报道，美国为18.0个月，日本和巴西为25.0个月，韩国为21.5个月[15]。由于RB患者年龄较小，难以主诉自身的病情，常因眼外观异常被家长或其他人发现而就诊。白瞳症是最主要的就诊原因，第二位为斜视，也有少部分反复眼红、眼部不适的患儿最终被确诊为RB，还有部分患儿是因为家长或体检发现患儿视力下降后至医院就诊。随着病情发展，眼内肿瘤继续生长，可出现眼球突出。外生型肿瘤在视网膜下生长形成肿块，可引起视网膜脱离；内生型肿瘤向玻璃体内突起，可引起玻璃体混浊。病情进一步发展，眼内期肿瘤进一步生长，可引起继发性青光眼、角膜变性、眼内出血、虹膜红变等。RB早期的表现与Coats病、永久性胚胎血管增生、早产儿视网膜病变、家族性渗出性玻璃体视网膜病变和先天性白内障等类似，除了临床表现外，还需要进一步检查以鉴别诊断。

1.2 RB的眼科特检及影像学检查RB的诊断目前临床上主要依靠眼科特检及影像学检查，其中包括全身麻醉后散瞳眼底检查(EUA)和眼部超声检查、计算机断层成像(CT)及磁共振成像(MRI)检查等。其中，EUA可以使用间接眼底镜在直视下进行视网膜检查，配合巩膜压迫器可以及时发现周边视网膜的肿瘤病灶[16]。EUA不仅可以诊断，还可以完成对眼内期RB的国际分期，从而指导进一步的治疗。尤其是对于早期体积较小、钙化率较低的肿瘤，影像学检查存在检出率低的缺点;另外，RB患者就诊时年龄较小，对影像学检查的配合度较差，往往也影响了检查的结果;此时EUA更具优势。

RB常用的影像学检查一般是眼部B超、眼眶及头颅CT和MRI。其中眼部B超检查操作简便，普及率高，对于基层医院来说是首选检查方法。典型的RB患者中，眼部B超检查可发现玻璃体内的1个或多个团块，肿物内可见强光斑及之后的声影，这是瘤体的钙化灶形成的。若肿瘤已经出现眼眶内转移，则可以探测到视神经增粗的表现[17]。眼部CT对RB的诊断具有突出的优势，其对于瘤体内部钙化灶的显示非常敏感，而瘤体内的钙化灶是RB诊断的重要依据[18]。RB患者的CT扫描中常可以发现玻璃体内占位性病变，约有90%的患者可发现占位内钙化病灶。发现视神经增粗则是提示肿瘤沿视神经转移的高危因素。但由于巩膜组织与瘤体密度接近，CT上往往难以辨别经巩膜直接向眼眶内蔓延的肿瘤。眼部MRI同样是目前RB诊断的重要手段，在T1WI图像中，正常玻璃体组织为低信号区，而RB瘤体为等信号，瘤体内的钙化灶则变为无信号。在T2WI图像中，肿瘤的软组织部分表现为低于正常玻璃体的增强信号，钙化灶仍表现为无信号区。MRI虽然在瘤体组织的显示方面不如CT敏感，但其在对肿瘤侵犯周边组织及视神经转移的判断方面具有优势[19]。另外，增强MRI在RB的治疗选择及预后方面同样有重要的意义。

1.3 RB的基因诊断RB按病因分为遗传性和非遗传性。遗传性RB约占40%，其发病年龄较早，平均就诊年龄约为15个月，是生殖细胞基因突变引起的，其基因突变存在于患者的全部体细胞中[20]。非遗传性RB约占60%，平均就诊年龄约为27个月，是由视网膜细胞基因突变引起的，传给后代的风险极小[21]。RB1的等位基因突变或缺失是RB的发病基础。据报道，RB1基因突变在95%的RB患者中被检测到,而另外5%的患者中则检测到嵌合现象，如仅出现在小部分细胞中的早期胚胎的1个RB1基因突变为嵌合[22]。在单眼RB患者中，约有15%患者可以在外周血中检测到RB1基因突变，但仍可以在肿瘤组织中发现RB1基因的突变[23]。

RB的基因检测在临床上具有重要意义。通过基因诊断，可以为患者的治疗方式选择、随访时间及频率、预后评估等提供强有力的证据[24]。部分遗传性RB的双眼发病具有先后顺序，患者初次就诊时只有单眼发病，但若通过基因诊断明确为遗传性RB，则在治疗及随访过程中需要高度关注对侧眼的眼底情况，并适当增加随访频率。由于RB1的不完全外显性，部分 RB1突变基因携带者并未发病，此类患者无法通过眼科检查发现，但可以通过基因检测进行识别，指导其规律随访及优生优育[25]，生育选择可以降低RB患儿的出生率[26]。

2 RB的保眼治疗

RB的保眼治疗包括局部治疗、化学治疗、手术治疗和基因治疗等[27]。随着医疗技术的不断发展，RB的治疗目标从早期的保生命、保眼球进展到现在的在保证生命安全的前提下尽可能保留患者的视功能，提高患者长期生存质量[28-29]。目前认为，RB的治疗应该采用综合疗法，根据患儿临床分期及表现，制定“个性化治疗方案”，提高治疗效果及改善预后[30]。

2.1 RB的局部治疗RB的局部治疗包括经瞳孔温热疗法、冷冻疗法、巩膜敷贴放射治疗、激光光凝治疗和光动力疗法等[31]。局部治疗可以用于体积较小或国际分期为A期、B期的早期瘤体，具有操作简便、创伤小、费用低等优势；也可以配合化学治疗进行，起到巩固和加强化学治疗预后的作用。

激光治疗常用于治疗靠近或位于后极部的瘤体，绿激光(波长532 nm 或536 nm)、红外激光(波长810 nm)和远红外激光(波长1064 nm)均可用于RB的治疗。穿透性更强、受肿瘤色素影响较少的红外激光和远红外激光在目前的临床治疗中应用更为广泛。治疗过程中，由于激光光斑的形成会影响穿透性，因此一般采用热疗模式，降低能量设置，增加照射时间，缓慢加热肿瘤组织，灰白色的光斑反应往往可以达到最佳治疗效果[32]。激光治疗中若能量过大，易导致玻璃体种植、出血、视网膜医源性裂孔等并发症，应尽量避免。

冷冻治疗常用于治疗周边部瘤体，为防止引起视网膜脱离、裂孔和出血等并发症，单次冷冻治疗的强度不宜过大。除了可以直接作用于瘤体外，冷冻治疗还可以通过破坏血-视网膜屏障起到提高药物穿透性、辅助化学治疗的作用[33]。

RB对放射治疗敏感，但目前眼内期RB已经较少采用放射治疗，因为放射治疗会明显提高第二肿瘤的发生率[34]。但对于一些特殊情况，如中等大小的独立肿瘤、表面伴有局限性玻璃体种植的瘤体、其他治疗手段难以控制的复发瘤体等，可以尝试进行放射治疗。

2.2 RB的化学治疗RB的化学治疗目前主要有3种方式，分别为全身静脉化学治疗(IVC)、动脉介入化学治疗(IAC)、玻璃体内注射化学治疗[35]。化学治疗目前仍是眼内期RB的一线治疗方法，通过化学治疗可以有效减小瘤体体积，提高保眼率，保护部分视功能。

国际上目前IVC通常采用长春新碱、依托泊苷、卡铂方案。针对国际分期D期、E期及部分C期的患者，采用IVC可以有效减小瘤体体积、促进视网膜下液吸收，提高保眼的成功率。IVC还可以有效杀灭扩散到眼外的肿瘤细胞，起到预防和治疗转移的作用，提高RB患者生存率[36]。IVC每次间隔应为3～4周，治疗次数可为3～6次。IVC的全身并发症包括白细胞降低、血小板减少、恶心呕吐、脱发及部分心血管异常等，治疗过程中应密切观察，定期随访。

近年来，随着RB治疗的不断发展，有学者发现IVC对眼内D期、E期肿瘤的保眼率较低[37]，因此，IAC技术被广泛应用于晚期RB的治疗中，并取得了较大突破。IAC常用药物包括马法兰、卡铂、拓普替康等，该方法通过向眼动脉内直接注射化学治疗药物的方式，显著提高局部药物浓度，对眼内瘤体及视网膜下种植起到较强的杀伤作用,相比IVC能显著提高患者保眼率[38]。Luna等[39]对D期的RB患者进行研究，发现采用IVC后有61%的患者病情得到控制，但仍有39%的患者需行眼球摘除手术,而采用IAC的患者保眼率则明显提高。Shields等[40]报道，对原发性的B期、C期RB患者采用IAC的保眼率为100%，对D期RB患者采用IAC的保眼率高达94%，而E期则为36%。尽管在保眼率方面有较好的表现，但IAC仍有其局限性。根据Gobin等[41]的报道，在对78例(95眼)RB患者的研究中发现，有2例(3眼)患者在IAC后随访期间发生了全身转移。另外，IAC还存在操作难度大、治疗费用昂贵等缺点，其在临床的应用仍需进一步研究。

部分D期、E期的RB患者除主瘤体外，尚存在大量玻璃体种植，无论是IAC还是IVC对玻璃体种植的治疗效果均欠佳。而玻璃体内注射化学药物对此有较好的治疗效果。玻璃体内注射化学药物是将化学药物直接注射进入玻璃体，从而在眼内迅速达到有效药物浓度，对玻璃体种植产生较强的治疗效果，并减小了化学药物对全身情况的影响[42]。为防止肿瘤沿注射口扩散转移，治疗过程中需要采用多种保护措施。包括前房放液降低眼压避免玻璃体外流、术毕冷冻注射部位等[43]。

2.3 RB的手术治疗近年来，随着玻璃体切割手术技术的发展及设备改进，部分学者开始尝试采用玻璃体切割手术的方法治疗眼内期RB，但该方法仍存在较多争议。Zhao等[44]研究报道，对21例化学治疗、放射治疗等其他治疗失败后的单眼RB患者采用玻璃体切割术(联合马法兰灌注)治疗，术后随访1.6～4.3年，其中18例(86%)患者在随访过程中眼部情况保持稳定，11例患者手术后接受了辅助化学治疗(玻璃体内注药或全身化学治疗)，1 例患者由于肿瘤复发再次进行了玻璃体切割术，1例患者在接受了3次玻璃体切割术后肿瘤仍有复发，2例患者由于肿瘤复发最终保眼失败接受了眼球摘除手术。

对RB患者进行玻璃体切割手术存在增加肿瘤转移的风险。Ohshima等[45]报道了1例患者保守治疗失败后，采用玻璃体切割手术联合马法兰治疗，但在术后 4 个月发现眼内肿瘤复发，最终行眼球摘除手术，术后为预防转移采取了辅助化学治疗，在1年随访期时病情稳定，未发现肿瘤转移。RB患者行玻璃体切割手术应严格评估手术及术后转移风险，尽量选择肿瘤稳定超过6个月、玻璃体种植较局限的患者。术中应减少眼内器械交换，且建议术中灌注抗肿瘤药物，术后应密切随访。

2.4 RB的基因治疗随着基因组学技术的快速发展及广泛应用，基因治疗、免疫治疗等为RB的治疗提供了新的思路，同时近些年来多个基因领域的基础及临床研究进展迅速，也为未来的临床应用提供了可能性。HDAC(histonedeacetylase)抑制剂和nutlin-3抑制剂[46]可以通过寻找RB特异性靶点的方式进行靶向治疗，目前已进入临床试验阶段，未来有望在RB的基因治疗中发挥较大的作用。后者可特异性阻断P53-MDM2/4相互作用，对RB细胞系和异种移植瘤具有较好的杀伤作用。

随着对RB的基因组学及发病机制研究的不断深入，靶向治疗、基因治疗及免疫治疗在未来必然会发挥重要作用。此外，利用抑癌基因可以间接调控RB蛋白的磷酸化状态和细胞周期的机制，在RB高风险发病人群中导入抑癌基因，进而诱导RB细胞的凋亡，也为将来RB的基因治疗应用提供了有力的支持。

3 RB的诊断、治疗的不足和研究方向展望

RB的诊断和治疗水平不断提高，治疗目标也从早期的保生命、保眼球转变为保留或恢复患眼的视功能。当前，RB的基因诊断已经广泛开展，但与发达国家比，我国的基因检测水平和数量仍有差距[47],未来还需要进一步推广。部分欠发达地区眼科医师对RB的认识不足，在RB的早期诊断上仍存在困难，还需要进一步提升。随着IVC等治疗的发展，晚期RB的保眼率有了明显提升，但IVC仍有视网膜、脉络膜萎缩等不可忽视的副作用[7]。基因治疗在一些遗传性视网膜疾病，如视网膜色素变性中已经取得了一些进展，RB的基因治疗也在迅速发展中[48]。未来，期望有更多的研究机构和学者在RB的细胞来源、发病机制、基因诊断及治疗上进行研究，为RB的诊断和治疗的进一步突破提供支持。

总而言之，RB作为一种严重影响患儿生命、视功能、面部外观及身心发育的眼内恶性肿瘤，一旦确诊,将对患儿自身的成长发育造成巨大影响，保眼治疗的过程也给患儿家庭带来沉重的经济负担。针对RB的诊断和治疗应遵循国际及国内最新标准，对怀疑RB的患儿进行准确诊断，并采用综合治疗的方法提高患儿生存率、保眼率，尽可能挽救患眼的视功能。