护患信任关系研究进展

隆政达 陈丽君

在循证医学的时代背景下，医务工作者非常重视坚持临床实践指导方针，相反却容易忽略实现患者预期的健康结果所必需的人际过程[1]。而实质上医护人员只有与患者建立密切的人际关系，才能在日益复杂化和专业化的护理关系中提供优质护理，但前提是这种密切的治疗关系是建立在护患信任基础上的[2]。护患信任在理论上被定义为“对护理适当、可靠和尽可能成功的信心”[3]。在临床，护士和患者均为护患信任的参与者和受益者，建立强有力的信任关系可以帮助护士与患者建立密切合作，使护士全面地照顾患者，促进持续的护理和治疗并提高患者治疗护理的依从性，进一步促进患者康复[4]。此外，强有力的信任关系还可以促进患者参与临床护理研究，促进护理科研的发展。对患者而言，良好的护患信任关系有助于其敞开心扉，分享自己的想法和感受[5]，并与护士相处得更舒适；其次，还可以增强患者的安全感，减少不确定性带来的压力[6]，从长远看还可以减轻患者的医疗经济负担。而研究表明，信任危机不但会导致糟糕的医疗结果，而且会严重威胁和损害社会基本的伦理和生存价值观[7]。虽然信任在医疗保健中处于重要地位，但是，护患之间的信任关系仍然很少受到关注，护患纠纷、医院暴力事件仍时有发生，这表明我们正面临着护患紧张关系的挑战。信任是护理的价值，也是护理人际关系中必不可少的组成部分。相比国外，我国有关护患信任关系的研究报道较少，反映出对护患信任关系的重视程度不足。因此本文对护患信任的影响因素、评估工具、提升护患信任关系的对策、护患信任关系的展望方面进行综述，以期为我国在该领域的理论研究和实践探索提供参考。

1 影响护患信任的因素

1.1 社会人口学因素

护患信任同时受年龄、种族、性别、收入水平、教育背景、疼痛、工作及住院经历等人口学因素的影响。①年龄：研究表明，101例戴头巾的穆斯林患者年龄越大，对护士的信任度越低[8]。但另一项研究却表明，美国年轻人对护士的信任程度最低，直到中年时才开始增加，50～59岁的人群对护士的信任水平更高[9]。②种族：研究表明，非裔美国人和西班牙裔美国人对医疗保健专业人员的信任程度很低，原因可能是非裔、西班牙裔、其他移民和少数民族人口获得高质量初级保健和基本保健服务的机会有限，此外他们在社会和经济上也处于不利地位[10]。③其他社会人口学因素：研究表明，男护士比女护士更不易形成信任关系[9]；Ramona等[1]的调查结果显示低收入非洲美籍患者对护理的信任和满意度处于中等水平；教育背景与信任水平呈正相关[9]；疼痛与信任呈负相关[9]；在职状态、有住院经历和住院不到1周的患者对护士有较高的信任水平[9]。

1.2 护患沟通质量和护患双方语言、文化的差异

护患信任关系受护患沟通质量以及护患双方语言、文化差异等因素的影响。①护患沟通质量：研究表明，在急诊科，无效的护患沟通会导致患者不信任医护人员和产生不良情绪[11]；相反，高质量的沟通和基于共情的护患交流可以增加彼此的信任[12-13]。②护患双方语言、文化的差异：护患双方的沟通会因语言和文化的差异导致误解，从而对患者健康结局和安全产生严重影响[14]。另一项研究表明，即使护患双方存在语言障碍易导致沟通和理解变得困难从而降低护患信任水平，但是拥有人格魅力的护士仍然可以和不同语言的患者建立信任关系[15]。

1.3 组织因素

个性化护理模式、护理人力资源情况等因素是影响护患之间信任的重要因素。①个性化护理模式：Morenoverdugo[16]调查了在西班牙4家医院住院的817名患者中实施个性化护理模式与患者对护士的信任感之间是否存在关联，结果表明对住院患者实施个性化护理模式能提高其护患信任水平。②护理人力资源情况：研究表明，在管理和人员配备上保证“以病人为中心”的整体护理的病房和更注重健康教育的病房的护患信任得分较普通病房高[17]。Stolt等[18]调查了北欧4个国家的护患信任状况，结果表明希腊的信任平均值最低，可能与希腊卫生保健体系中存在一些不利的组织因素有关，如以任务为导向的护理服务体系和人员短缺，从而导致护理人员与患者及其家属进行有效沟通的机会减少。

1.4 护士因素

护士关怀、道德水平及护士专业能力等因素对护患之间的信任会产生重要影响。①护士关怀及道德水平：研究表明，从患者的角度发展护患信任，护士需要在情感上与他人建立联系，比如护士需要微笑着走进房间，与在场的患者和家属聊天[19]。另一项研究表明，护士的专业能力和人际关怀属性成为发展信任的最重要因素[9]。此外，还有研究表明，信任关系的障碍包括缺乏尊重、无能和/或不道德的照顾[20]。②护士专业能力：研究表明，在护患关系中护患双方都有脆弱性，但患者在健康状况上处于更为不利的一方，因此需要护士支持和加强其专业技能训练，否则很难维持良好的护患关系[21]。

1.5 护理结局

护理结局会影响护患彼此之间的信任。①护理满意度：护患信任是构建专业护理关系和获得患者满意结果的必要条件[9]。另一项研究表明，信任和护理满意度之间存在中等强度的正相关关系[1]。②死亡质量：Jun等[22]的研究结果表明，家属对家庭安宁护理人员越信任，癌症患者在家死亡质量越高。

1.6 患者感知因素

患者对医护人员的理解和感知与护患信任度紧密相关。①患者感知关怀：患者对护士关怀行为的感知与护患信任度呈正相关，对护士的关怀感知越深，护患信任度越高[23]。②患者感知个性化护理及肿瘤护理质量：一项研究表明，肿瘤患者感知个性化护理的程度及护理质量高低会间接影响其对护士的信任[2]。因此，在今后增强患者对医护人员信任可以从实施个性化护理、提高肿瘤护理质量、改善患者健康状况等方面着手。

1.7 国家及社会因素

国家政策支持、社会媒体的报道对护患信任有重要影响。研究表明，由于社交媒体的正向报道及国家政策支持（如新冠肺炎相关治疗免费），新冠肺炎疫情下患者对护士的信任度反而升高[13]。这提示媒体要更客观地正向报道护患关系，积极营造全社会尊重医学、尊重护理工作者的良好风气。国家层面应加大对护患信任关系的关注和支持，并积极倡导、贯彻落实社会主义核心价值观，建立、健全相关法律和制度，严厉打击损害护患信任关系的现象，从宏观上提升我国的护患信任水平。

2 护患信任关系的评估工具

2.1 信任护士量表（Trust in Nurses Scale，TNS）

TNS由Radwin等[3]编制，可用于测量癌症患者对护士的信任程度，TNS量表有2个版本，TNS-5和TNS-4，2个版本的每一条目都反映出护士的行为或患者的感受。TNS-5问题如下：①你需要护士的时候他们多久来一次？②你多久会相信你的护士是为了你的最大利益而行事？③你多久相信一次护士告诉你的话？④你的护士多久做一次他们说要做的事？⑤你的护士多久提供一次关于你的疾病（癌症）的正确信息？[9]。TNS-5的Cronbach’sα系数为0.77，表明其具有良好的内部一致性。评分采用Likert 6点计分方法，从“从来没有”到“总是”分别计1～6分，较高的分数表明对护士的信任程度较高。目前TNS-5已被翻译成多种语言，广泛应用于欧洲、亚洲和北美的患者[24]。TNS-4在66名门诊癌症患者中进行了初步测试，并于2010年在187名住院癌症患者中进行了TNS效度和信度检验，其Cronbach’sα系数为0.82，表明其具有良好的内部一致性[3]。TNS-4包含4个条目，与TNS-5相比少了第5个条目的内容，评分从“从不”到“总是”分别计1～5分，分数越高代表对护士信任程度越高。TNS-4的中文版由Zhao等[25]于2016年汉化，并在某综合医院190名癌症患者中进行了初步测试，中文 版TNS-4的Cronbach’sα系数为0.765，斯皮尔曼-布朗系数为0.745（P＜0.05），TNS的 项目-总相关性范围为0.641～0.728，ICC为0.87（95%CI：0.79～0.91），重新在70名癌症患者中进行重测信度检验，结果可靠性为0.866，表明其具有良好的内部一致性。目前，TNS-4已在芬兰、瑞典、希腊、意大利等国家使用，其心理测量学特性已得到验证。

2.2 儿童对护士信任量表（Children’s Trust in General Nurses Scale，CTGNS）

CTGNS由Rotenberg等[26]于2015年研制，量表由9个项目组成，其中3个项目旨在评估3个信任基础，即可靠性、诚实和情感信任信念的项目。该量表有男、女2个版本。采用Likert 5点计分方法，从“很有可能发生”到“很不可能发生”分别计1～5分。该量表已在英国2所儿童学校的128名学生中进行了信度、效度的检测，结果量表总的Cronbach’sα系数为0.68，表明其具有一定的内部一致性。该量表的优点：①可以评估儿童对护士信任的原因、相关因素及结局；②可以评估儿童在医疗环境中对护士的认知表现，其形式是期望护士表现出可靠性、情感和诚实行为；③可以评估护士在实际环境中促进儿童对护士信任的干预效果，以及用于识别那些因对护士信任度不高而面临医疗风险的儿童，并可作为护士促进干预的目标[26]。在未来，研究人员可能会采取其他措施来评估护士和儿童的接触与护患信任的因果关系。

2.3 患者-护士信任量表（Patient-Nurse Trust Scale，PNTS）

PNTS由Peijia等[10]于2020年通过访谈20名患者和15名护士在信任方面的经验后研制，用来衡量医疗服务不足的社区环境中患者与护士的信任关系。PNTS包含19个条目，使用Likert 4点评分法，从“强烈不同意”到“强烈同意”分别计1～ 4分，分数越高表明信任水平越高。量表在美国118名患者中进行了信度、效度检测，总的Cronbach’sα系数为0.95，结果表明量表内部一致性较好。量表的优点：量表条目简约、语言简单易懂，有助于研究人员测量和量化信任程度，加强在医疗服务不足的社区发展和理解信任；其次，有助于帮助护理学生评估自己的专业和个人素质，提高他们有关护患信任的知识和技能，从而提高护理质量[10]。量表的缺点：量表的样本范围较单一，样本代表性较差；研究的范围受时间和财政限制，没有确定重新测试的可靠性[10]。因此，该量表的实用性和科学性有待进一步研究。

2.4 护患关系信任度量表（Nurse Patient Trust Scale，NPTS）

NPTS是由冈谷惠子等研制的自我报告量表，可以用来测量患者对护士的信任程度[17]。包含5个维度，其中对知识和技术的保证7个条目、一致性11个条目、尊重11个条目、安心感7个条目和对未来的信心5个条目，共41个条目。采用Likert 4点评分，从“不同意”到“完全同意”分别计1～4分，所有条目均采用正向计分，得分范围在41～164分，得分越高表明患者对护士的信任程度越高。2010年黄哲梅等[27]对NPTS进行汉化、信度和效度检测，结果表明汉化后的NPTS具有良好的内部一致性，Cronbach’sα系数为0.89。赵玲等[28]于2018年对NPTS进行重新修订，修订后的NPTS包含2个维度12个条目，内容包括态度和关怀6个条目、能力和安心感6个条目，采用Likert 4级评分法，由患者根据自身的感受选择相应内容，从“不同意”到“完全同意”分别计1～4分，所有条目均采用正向计分，分数越高表示患者对护士的信任水平越高。赵玲等[28]修订的NPTS量表2个维度的Cronbach’sα系数和折半系数均在0.80以上，表明其内部一致性较好；重测信度结果也说明该量表具有较好的稳定性。

3 提升护患信任关系的对策

3.1 开展优质护理并进行护理质量持续改进

开展优质护理并进行质量的持续改进可以增加患者对护士的信任。钱娟等[29]的研究中对照组接受常规护理，观察组在此基础上增加优质护理，结果表明实施优质护理的观察组护患信任度较高。贾淑慧等[30]研究发现，通过应用品管圈进行持续质量改进，可以使ICU患者对护士信任度低的问题得到切实解决。目前广大患者对享有高效、优质护理服务表现了更高的要求和期望，但现有的医疗服务体系布局不完善、优质医疗护理资源不足和配置不合理，不能有效适应和满足我国患者需求。因此今后相关部门应多途径开展优质护理，探索出高效、便捷、优质护理之路。

3.2 培养护士相关知识和技能

护理学是一门实践性很强的学科，护士的专业知识和技术操作能力水平不足会间接或直接影响护理质量。相关研究也表明，当患者意识到护士缺乏必要的知识和精湛的技能来满足他们的需要时，他们就失去了对护士的信任[20]。然而，Belcher等[31]通过采访7名研究生护士的定性研究表明，新毕业的护士缺乏足够的知识和技能，在执行护理任务时也缺乏足够的信心，较难与患者建立信任关系。因此，需要全面完善护理相关制度，在执业前需要对护士的能力、专业素质进行线上和线下综合培训和全面评估；新入职的护理毕业生需要注重培养创新精神，注重理论和实践技能的掌握和应用，结合新技术和新进展为患者提供专业护理。

3.3 提升护患沟通及互动质量

护理工作需要良好的沟通技巧，才能构筑良好的护患信任关系。相关研究也表明，在首次护理时提供积极的初次访问，可以增强患者对护士的信任[20]。另一项研究表明，熟悉患者的需求且能够提供安全、有效和以患者为中心的护理的护士，可以在护患信任关系建设过程中发挥重要作用，但真正起到关键作用的是护患沟通及互动的质量[6]。因此，建议今后积极开展沟通、互动经验交流分享会，学习和了解护理文化差异，并将沟通技巧培训纳入护理课堂，推动护理课程改革，促进护理沟通教育的发展；其次，护士自身要学会主动与患者沟通交流，沟通过程中要做到真诚、耐心及换位思考，同时还要注重沟通内容的准确性、针对性和通俗性，尽量使用患者易于接受的方式和语言，确保沟通效果，减少误会和分歧。

3.4 加强护士的职业道德和关怀能力培养

以诚待人才能赢得别人的信任，维持护患之间良好的信任关系也应具备诚信的品格、较高的道德修养及高尚的思想情操。相关研究也表明，培养护士与信任相关的道德承诺能为最终建立信任关系奠定基础[32]。其次，还有研究表明，护士在远程医疗护理时展示关怀的态度，可以更好地取得患者的信任[33]。另一项研究表明，护患双方在医院共建关怀关系中可以增加彼此的信任[34]。这提示今后的护理教育应落实立德树人的根本任务，发展专业化护理素质教育，积极培养护理学生的人文关怀能力；其次，护士自身应加强职业道德的建设，培养尊重、理解、关心、关爱患者的态度，用无私的关爱、奉献，真诚服务与呵护，促进患者健康，解除其痛苦。

3.5 其他

Annelies等[35]研究表明，通过向ICU患者明确解释和告知操作目的及意义，取得配合；具备相关的工作态度和经验；做好患者的安全防护，增强患者的安全感；利用患者的家庭纽带，安排患者与家属见面；在家属探视期间向家属提供重要性解释和指导等可以帮助护士与ICU患者建立信任关系。这提示，医疗卫生机构或相关科室应创建安全和舒适的护理环境和氛围；制定针对科室患者的告知及解释制度并定期、系统地培训和考核护士的专业态度和技能；其次，护士应端正态度，提高自我管理水平，通过反思日记、情景模拟、经验分享、相关护理培训等途径弥补自身工作不足。另外，由于患者的亲属对其康复具有重要的作用，因此，要学会从患者亲属方面获得更多的支持。

4 展望

4.1 信任的内涵须不断发展和完善

信任具有文化特异性，不同文化背景下的人群对信任的理解不同[32]。随着医学和科技的发展，护理行业逐渐迈向跨学科模式，护士也应具备多学科知识和跨文化理解能力，才能满足不同患者群体的特殊临床需要[4]，因此在具体实践过程中要接受更多的多学科培训并考虑不同学科及社会的影响，科学理解并掌握信任在护患关系中的概念，从而进一步促进护理专业发展。

4.2 护患信任的评估工具需要进一步发展和完善

国外有关护患信任关系的实践探索虽然取得一定的进展，但存在调查不具体、调查范围不全面等问题，反映出国外也存在对护患信任关系重视程度不足的现象[32]。尽管如此，我国相关量表的引入和研制与国外仍存在相当大的差距，目前尚少见自主研制的护患信任关系量表，导致护患信任的研究需要依靠翻译和修订国外护患信任的量表，目前仅翻译并验证了TNS[25]和NPTS[27-28]。因此，今后应积极借鉴国内外先进研究成果，加大我国护患信任关系理论和实践的研究力度，结合我国的国情研制出本土化、专业化、适合评估人员和患者的护患信任量表，构建和完善适合我国国情的护患信任评价体系，客观反映护患信任的真实水平。

4.3 护患信任的研究场所和研究对象须多元化

近年来，国外护患信任的研究地点逐渐延伸至多个科室，如儿科、重症监护室、肿瘤科、妇产科；研究对象扩展到慢性病患者、临终患者、不同语言文化背景患者、院外患者等，而国内研究场所主要集中在肿瘤科、重症监护室、康复科、神经内科、骨外科、心胸外科、消化外科、呼吸外科，尽管科室较多，但各个科室的研究样本量较少。首先，未来护患信任的研究科室、研究医院、研究的患者类型仍须进一步拓展，做到多中心验证。其次，研究的护理对象也须扩展到不同护理岗位，如护理管理者、护理教育者、护士、护生等，并做到大规模验证。再次，各国患者的护患信任程度具有差异，相关研究也表明，这种差异可能来源于疾病复杂程度不同、住院时长不同，护士在患者住院期间的工作时间以及欧洲南北轴线上的国家之间的患者对护理的个性化认知方面存在差异[18]。因此，对护患信任的研究还要根据不同住院时间、护士工作时间、国家、个性化认知等方面具体分析。

4.4 针对护患信任的影响因素制定干预措施

影响护患信任的因素复杂，从根源上需要护患双方能够感知、理解和利用影响护患双方信任的产生、维持和恢复的因素。但护患关系面临更多不确定性的挑战，比如电子健康技术应用增加；远程医疗迅速发展；大量的医疗数据包括用户身份、姓名、地址和疾病等敏感信息处理不当或遭泄露等因素会增加损害护患信任关系的风险。因此，护患信任关系需要包括个人、社会组织在内的所有社会成员共同打造，紧密结合临床实际环境的发展和不足进行改进。比如，使用在线数据时应遵守相应的道德准则，在发现在线数据存在安全风险时及时报告，以确保数据的完整性和安全性。此外，与国外相比，我国的护患信任的干预研究发展较晚、数量较少，因此在具体实践过程中需要加大干预力度，构建干预框架并追踪干预的远期效果。

5 小结

综上所述，护患关系是护理工作的基石，信任在护患关系中对护理质量水平及患者的预后至关重要。在新时代全面小康背景下，要深刻认识和把握护患信任关系的脆弱性，进一步通过改革创新，坚持问题导向和目标导向相结合，统筹谋划，提高学科的严谨性和可信度标准。同时进一步发展和完善信任的概念、护患信任关系的影响因素、评估标准及干预手段，探索出维护护患信任关系高效优质的新途径，最终形成一套切实可行的护患信任关系模式，并积极推进护理研究成果向临床实践转化。