糖尿病患者运动依从性的研究现状

李砚玲 谢晖 李启玉 蔡维维 张蕊馨

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是由于胰岛素分泌不足或者胰岛素作用缺陷从而导致的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病[1]。据WHO统计，2017年全球大约有4.15亿的DM患者，预计到2045年将增加到6.93亿[2]。在我国，DM发病率也逐年升高[3]，因此采取有效的措施延缓或者控制疾病的进展刻不容缓。运动疗法作为非药物治疗的方式之一，在糖尿病综合管理中有重要的地位，不仅可以增加胰岛素的敏感性，改善血糖的控制，同时效率高、成本低、操作简单[4]。

但DM患者的运动现状并不乐观，美国疾病控制中心调查数据显示，只有25%的2型DM（T2DM）成年患者符合WHO推荐的最低体力活动建议[5]。我国社区调查显示，近一半的DM患者运动量未能达到《中国糖尿病运动治疗指南》推荐标准[6]。DM患者运动依从性低的问题亟待解决。本研究主要从DM患者运动依从性的现状、影响因素和干预措施展开综述，旨在为糖尿病患者的运动指导提供参考意见。

1 依从性定义及DM患者运动依从性现状

依从性目前比较公认的定义是指行为与医嘱的一致性，即患者能否遵循医生的建议。运动治疗作为DM患者降糖的五驾马车之一，需要患者有良好的依从性。但是目前国内外DM患者的运动依从性普遍较差。国外一项针对中低收入国家DM自我管理的系统评价对纳入的14篇文献进行分析，发现研究参与者运动依从率在26.7%～69%之间，平均运动依从率仅为41.2%[7]。美国一项横断面研究调查了门诊150名T2DM伴动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）或ASCVD高危人群活动现状，结果显示有一半以上的人群没有达到《美国人体力活动指南 第二版》推荐的最低体力活动标准[8]。在我国，学者卫薇等[9]于2017年—2018年调查了江苏、山西与河南三省2 665名DM患者自我管理现状，发现有38.9%的人群体育锻炼未达到时间和次数的要求。在北京东城区中的一项横断面调查研究中发现DM患者中有规律运动习惯的人群仅占到31.9%[10]。刘利等[11]对重庆市门诊及住院治疗的483名患者运动自我管理现状进行调查分析后，发现仅有34.8%患者能够完全遵循运动锻炼计划。可能受到区域之间文化、经济、教育水平等影响，不同地区的DM患者运动依从性存在差异，但总体上我国DM患者运动依从性仍处于较低水平。

2 DM患者运动依从性影响因素

2.1 个人因素

2.1.1 年龄

老年人的运动依从性普遍低于中青年人[12-14]。意大利一项横断面研究调查了221名DM患者的体力活动现状，发现＜55岁者比≥55岁的患者更能坚持体育活动[12]。也门的调查发现20～60岁的T2DM患者运动依从率是60岁以上人群的4倍[13]。非洲的一所公立医院调查了170名T2DM患者的运动现状，结果显示老年组(≥56岁)的运动依从性低于青年组（18～35岁）和中年组（36～55岁）[14]。因此目前研究证实了老年人的运动依从性低于中青年人，但中青年人之间运动依从性没有明显的差异，分析原因可能与老年人随着年龄的增长，慢性病发病率增加，健康状态下降，体力和记忆力下降，从而学习、认知、理解和运动能力下降有关。

2.1.2 性别

女性的运动依从性低于男性。在青少年DM群体中，女性由于周末或者校外活动参与不积极，导致运动依从性明显低于男性[15]。国内一项研究采用问卷调查了上海市浦东泥城社区259名T2DM患者的运动依从性，发现女性运动依从性的得分明显低于男性[16]。巴勒斯坦一项纵向研究调查了350名老年T2DM患者体力活动水平，以每天行走7 100步为衡量运动的标准，女性的运动达标率比男性低10%左右[17]。虽然有研究表明女性DM患者的运动依从性低于男性，但出现这样结果的原因和机制尚不明确，也没有统一的定论，未来需要进一步探讨。

2.1.3 教育程度

文化程度高的人，疾病自我感知程度深，更能认识和体验到运动的价值和重要性。巴西一项纵向研究调查了1 291名DM患者，其中受过大学教育的人群比受过高中及以下教育的人群对体力活动指南推荐的活动量有更高的依从性[18]。意大利一项前瞻性研究对T2DM患者进行了为期9个月的激励和教育干预，发现文化程度较高的患者更能改变行为习惯，控制自身饮食和进行规律运动[19]。王士军等[16]的研究表明社区整体文化水平低是运动依从性低的影响因素之一。因此，教育程度与运动依从性之间具有相关性，文化水平越高，越能从外界获得和筛选正确和有效的DM方面知识，对疾病有更好的理解，从而督促自身改变不良行为。

2.2 家庭收入

收入是一个家庭的经济支柱和保障，收入越高的DM患者能投入更多的时间和精力进行运动锻炼[18]。美国一项横断面研究调查了25 980名DM患者的运动现状，其中家庭年收入高于7.5万美元的人群的运动依从率为51.6%，而年收入低于1万美元的人群的运动依从率仅为38.8%，不同收入人群之间的运动水平差异较大[20]。高收入群体相比低收入的群体更能做好DM的自我管理（包括饮食、运动、服药等）。

2.3 社会支持

社会支持通常是指家庭成员、朋友、邻居以及其他人提供的支持和帮助。其是依从性的一个重要影响因素，社会支持水平越高，越能帮助人们形成健康的生活方式[14]。当DM患者和朋友、家人在一起锻炼时，运动依从性会表现得比较好。因为朋友和家人可以从行为上起督促作用，并且给予精神上的鼓励和支持。国外有研究表明，已婚的DM患者往往比单身、离异和寡居人群具有更高的体力活动水平[12，14]。但是也有研究表明，家庭成员过度的关注和干预会增加DM患者的心理负担，产生抵抗情绪[21]。因此如何将社会支持维持在合适的程度需要进一步研究。但研究[12，14]仍然给我们提出建议，即医院和社区可以根据DM患者社会支持情况，将健康教育的范围从局限于患者本身扩展到调动配偶、朋友等社会力量，并且给予相应的帮助和支持，以提高患者的生活质量。

2.4 自我效能感

自我效能感是指个体执行特定行为所具有的信心或信念，其对自身是否实现并且坚持行为改变有重要的作用。对于T2DM患者来说，其与饮食、运动和血糖控制的能力密切相关[22]。自我效能感可以直接或者作为中介因素影响DM患者运动的依从性。张海云等[23]以自我效能理论为指导制定的护理干预措施有效改善了住院T2DM患者的运动现状。Alharbi等[24]研究发现DM患者缺少家庭支持、缺少时间等会引起其自我效能感降低，导致患者的运动依从性降低。因此在指导患者进行锻炼时，可以从识别降低自我效能感的阻碍因素角度出发，采用适当方式鼓励和支持患者以提高其自我效能感，以此来提升患者的运动依从性。

2.5 其他因素

除上述因素外，肥胖[14]、抑郁[25]等均是DM患者运动依从性的影响因素。因此要综合考虑DM患者目前的状态，制定合理且有针对性的干预措施，从而提高患者的运动依从性。随着研究的深入和增多，影响因素可能也会随之改变，因此需要研究者辩证地识别相关促进和阻碍因素。

3 干预措施

3.1 技术层面

3.1.1 手机应用程序平台

早期应用于干预DM患者运动依从性的技术大多是电脑或网站，以及具有短信服务的移动电话[26]。但有研究表明，受DM患者文化水平的限制，基于短信提醒的干预在乡村DM患者中的干预并不能产生较好的效果，因此建议将短信提醒的范围扩大到家庭成员以改善患者的健康状况[27]。

现阶段，手机运动游戏作为一款促进健康的游戏应用程序，可提高DM患者锻炼的依从性[28]。Höchsmann等[29]将研究设计更进一步，他们设计的游戏多维化，涉及了力量、平衡、耐力、灵活性锻炼以及日常体力活动的推广，且强度和时间与运动指南推荐的一致，比之前的游戏设计更加科学与合理。在我国，微信平台得到了广泛的应用，通过健康内容推送和线上交流互动等作为健康教育和行为鼓励的方式，有效改善了DM患者的运动效能[30]。智能手机软件的应用比传统干预更具有新颖性和趣味性，满足了患者多样化的需求，增加了患者的积极性和参与度。但目前这些设备在中青年人群中应用广泛，老年人群应用较少，可能与老年人群的年龄增长，行动力和认知能力下降且对新事物接受力度下降有关。未来可以基于老年人群的特殊性，在智慧医疗的背景下探索适合老年群体的设备。

3.1.2 可穿戴设备

计步器[31]、运动手环[32]等设备将信息技术和医疗健康融为一体，目前逐渐应用到DM患者运动行为干预中。这些可穿戴设备可以实时观察和记录患者的运动现状，实现远程监控和实时反馈，并且增加患者的心理成就感[32]，同时也从侧面起到行为督促和激励的作用，增加自我效能，进而提高患者的锻炼依从性。且这些设备佩戴方便、操作简单，便于大多数年龄阶段人群学习和使用。

3.2 教育层面

3.2.1 基于跨理论模型（TTM）的健康教育

TTM是指通过评估个体的意愿和需求判断其所处的行为改变的阶段，从而根据其所处阶段的特征提供一系列行为改变的技术，最终达到健康行为改变的目的。国外学者基于跨理论模型开展了一项为期6个月的激励性访谈，首先根据行为变化诊断表的填写结果来判断患者所处的阶段，然后基于所处的阶段采用表达同理心、克服阻力、支持自我效能感、避免提出建议、提供简单决策平衡等激励性访谈方法，鼓励T2DM患者进行积极的健康行为改变，从而达到健康促进的目的[33]。

3.2.2 基于社会认知理论（SCT）的健康教育

SCT是一种应用于个人和公共卫生的方法，以促进健康和疾病的预防，并且强调人、社会和环境因素以一种相互作用的方式影响行为[34]。该理论侧重于从目标的设定、应对、社会支持、自我监控和自我效能等方面解释行为的预测因素和原则，以指导相关教育措施的制定。Shamizadeh等[35]在研究中基于SCT设计了一项为期4个月的教育计划。首先，评估患者由DM前期进展成为DM的风险，增强其对疾病严重程度的认知。其次，基于患者不同文化程度进行健康宣教，指导正确的生活行为方式。最后，给患者设定运动任务和达成目标，鼓励参与者相互监督和支持来促进运动行为改变，证实基于SCT的教育方案的有效性。

3.2.3 其他健康教育

Galle等[36]对T2DM患者进行了为期9个月的激励性运动干预，发现基于锻炼的教育和动机干预在T2DM患者的运动行为改变和人体测量指标改善方面有积极的效果，而对照组则没有任何改变。我国学者则将赋能授权教育模式、行为改变模式(BCW)等[37-38]理论模型应用于DM的健康教育中，有效地提升了DM患者运动积极性。

将理论与健康教育相结合，用理论为健康教育过程中涉及的机制和作用提供支持和解释，可以进一步提高健康教育的效果和可信度。但目前应用于促进DM患者运动的TTM、SCT、BCW等理论需要研究人员投入大量的时间和精力，且集中于对短期依从性干预效果的探讨，对患者长期依从性的干预效果还未能得到证实。

3.3 支持性环境层面

3.3.1 同伴支持

同伴支持指来自对特定行为或者应激源具有经验知识并且具有与目标人群相似的人的支持，它的吸引力在于能够通过在同伴教育者和同伴之间分享相似的生活经历来创建无等级的互惠关系[39]。在DM的管理中，常用高度积极和训练有素的DM患者以适当的方式教育和支持其他DM患者在日常生活中管理疾病，在对同伴教育者进行相关专业培训后，由他们对DM患者进行相关的教育、交流和指导，从而提高自我管理能力和健康行为（服药、运动 、饮食等）的依从性[40]。

3.3.2 家庭支持

家庭支持对于慢性病的管理至关重要[21]。在一项针对墨西哥裔美国T2DM患者的研究中，干预组进行了为期3个月的家庭教育、家庭成员支持、家访和回访，对照组进行了为期3周的每周教育会议，结果证明纳入家庭这个因素后干预组的DM患者体力活动依从性较对照组有所增加[41]。一项日本研究表明，基于配偶的锻炼计划不仅可以改善患者锻炼的依从性，同时可以提高自我效能感，尤其是在老年夫妇群体中[42]。我国学者对老年T2DM患者夫妻双方同时进行心理教育，以夫妻关系为纽带，改善患者负面情绪，从而提高运动管理的能力[43]。但不可否认，配偶有时的过度要求会对患者锻炼的坚持产生消极的影响，因此不排除配偶的支持对锻炼产生负面影响的可能性[44]。尽管如此，家庭支持依旧给我们提供了一种新的策略去提高DM患者体力活动的依从性。

3.4 管理层面

3.4.1 医院管理

Ji等[45]基于激励教育和个案管理模型，从基础评估、改进计划、实施管理、患者和护士之间协调、医疗队的监督5个方面对患者进行干预，提高了住院DM患者的运动依从性。张爱先等[46]发现护理人员对住院DM老年人的运动方式、强度、时间、时机等进行干预后，老年人的运动依从性明显提高。此后，陈云仙等[47]分析了集体互动运动干预模式在住院T2DM患者中的应用效果，其中干预组由运动指导师指导每周参与5～7次集体运动并做总结和评估，同时选出最佳运动者以增加信心，对比于对照组顺其自然的运动方式，干预组的干预方式活跃了氛围，增加运动的趣味性，促进病友之间的交流，增加了患者运动的依从性。虽然这些干预模式都能够提高DM患者的运动依从性，但目前应用在医院较多，未来的研究可以扩大应用范围，为养老院、社区等工作提供参考意见。

3.4.2 自我管理处方

自我管理处方是将T2DM全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体的一种个体化DM教育和管理工具[48]，应用自我管理处方能有效改善DM患者运动、饮食和血糖控制等方面的依从性。胡明娟等[49]基于住院DM患者的病情和意愿制定个性化的自我管理处方（包括营养处方、运动处方等），6个月后，干预组患者运动管理评分明显增高。自我管理处方的应用使DM的管理更加系统化、标准化和精细化，但是目前落实率仍然不高，石敏等[50]对淮安市社区内239名T2DM患者自我管理处方实施情况进行调查，发现近7天内仅有23.0%的患者坚持做到健康饮食，46.4%的患者运动量达标。因此我国DM自我管理处方的应用仍然任重而道远。

4 小结与展望

综上所述，虽然运动作为DM有效的治疗手段之一已逐渐得到关注，但受诸多因素影响，DM患者运动现状并不乐观。国外学者针对影响DM运动依从性的因素、有效的干预措施等展开了大量研究，而国内的研究还相对不足。未来的研究可以针对我国的国情探讨更多的影响因素，及时识别患者可改变的影响因素，制定个性化、针对性的干预措施，消除阻碍因素，从而提高DM患者的运动依从性。