重症颅脑外伤的护理体会

李慧

重症颅脑外伤的病情发展较快，且患者的生命体征较为不稳定，导致患者随时可能面临着健康或生命安全的威胁[1]。在患者入院后需要紧急给予救治，而手术是主要治疗手段。在手术过程中需要配合必要的护理干预，一方面辅助医生完成手术治疗，另一方面对可能威胁到患者健康与治疗效果的危险因素加以控制，以维持患者的生命体征[2]。除院内救治及护理外，近年来为提升重症颅脑外伤患者抢救成功率，院前急救及护理越来越受到重视。而本研究也将以此为方向，进行重症颅脑外伤抢救、护理的资料总结与分析。

1 重症颅脑外伤的抢救

1.1 重症颅脑外伤的院前抢救 院前抢救能够为重症颅脑外伤患者争取更多有效救治时间，在接到呼救电话后，急救中心需立即派出急救车，到达患者所在地后，快速观察患者现状，并询问受伤情况等，结合具体情况实施初步抢救[3]。颅脑外伤发生后容易发生呼吸道梗阻、窒息等并发症，可导致患者机体缺氧、二氧化碳潴留，进而增加脑水肿与脑疝发生风险。针对此种病理发展特征，院前急救时需及时清理患者口腔与呼吸道内容物，维持呼吸道通畅。颅脑外伤多基于暴力外伤所引发，严重创伤可能造成失血性休克，而病发后1h 内为救治黄金时段，前10min 则被认为是白金时段。实施救治时间长短将直接影响患者生命安全、并发症风险、预后。院前急救中快速抵达现场并对患者进行出血控制，维持呼吸通畅，可极大提升抢救成功率[4]。失血性休克扩容与液体量过度可诱发脑水肿、颅内压增高，针对此情况，需结合患者具体情况给予个性化输液与输血，以保障患者安全。颅脑外伤发生后2h 左右可伴随脑体积增加，进而发生脑水肿。早期快速输注20%甘露醇与地塞米松可发挥对脑水肿防控作用。其中甘露醇可形成压力梯度，并发挥脱水减压、降低血液黏稠度、稳定循环作用，有助于保护血脑屏障，减轻脑组织损伤程度[5]。重症颅脑外伤患者院前急救的关键在于速度，总结其内容主要为维持患者呼吸道通畅，针对呼吸微弱或濒临死亡患者需行气管插管辅助呼吸，具有预防肺部感染作用。

1.2 重症颅脑外伤的院内抢救 患者在送到医院之后，及时开通绿色通道，准备呼吸机等急救设备，将患者送往手术室过程中，密切观察患者的生命体征，为患者建立静脉通道，滴注20%加入地塞米松的甘露醇250ml，同时给予氧气支持。尽量在最短的时间内进行生化指标与常规影像学检查，对患者肌内注射术前用药，患者抢救术前准备工作尽量控制在30min 内[6]。手术完成后将患者转入ICU 病房，给予患者心电监测、颅内血压监测、氧气支持、维持呼吸畅通、排痰处理等。

2 重症颅脑外伤的护理

2.1 重症颅脑外伤院前与转运的护理配合 院前护理的重点为辅助医生维持呼吸道通畅，抵达现场后快速评估患者一般情况，尤其观察呼吸情况，辅助患者取侧卧位[7]。重症颅脑外伤多伴随其他外伤，需检查患者全身外伤情况，判断出血部位，及时给予初步包扎与止血。针对暴露开放性创面以明胶海绵贴附，用干纱布覆盖包扎，避免包扎过紧加重脑组织损伤。对全身创口进行管理，预防院前急救及转运过程中接触细菌而诱发感染[8]。针对儿童难以正确表达，需要重视全面检查与病情评估，并加强院前急救时的情绪疏导，安抚患儿情绪，以免过度紧张与恐惧加重病情[9]。伤口初步处理后，建立静脉通道、吸氧，快速转送医院。转运过程中密切监测生命指征，维持呼吸通畅，与院内进行联系，交代患者相关情况，促使院内预先做好急救准备[10]。搬运患者过程中维持头部中立位，预防颈部过度扭曲，避免碰撞或过度调整体位。

2.2 重症颅脑外伤的对症护理 对于重症颅脑外伤的急救护理配合，亚低温治疗护理较为关键[11]。机体处在低温状态时其基础代谢与耗氧量最低，为保障患者生命安全，必要时可采用低温治疗。亚低温治疗时，维持室内温度18℃～22℃，肛温32℃～35℃，降温速度控制每小时1.0℃～1.5℃，并监测患者体温变化情况，预防体温波动过快[12]。重症颅脑外伤患者多存在神志不清，咳嗽反射减弱或消失，容易引发呼吸道梗阻。气管切开为常用急救措施，要求配合做好气管切开护理工作。结合患者具体情况应用适合的湿化液，若分泌物粘稠且量较多时需积极排痰，建议应用蒸馏水。若痰液粘稠难以咳出，则应用沐舒坦[13]。患者患病早期由于意识障碍无法进食，加之创伤导致机体处于应激状态，免疫力快速下降，容易发生营养不良。强化患者早期营养支持可为病情转归奠定良好基础。对于重症颅脑外伤患者以肠道内营养支持为主，若患者病情不允许则需选择肠外营养支持[14]。

患者由于受到严重的意外伤害，在心理上形成比较严重的不良影响，导致患者可能会出现焦虑、抑郁、恐慌等不良心理问题，而这些问题的存在不利于治疗效果与术后康复质量[15]。因此，在患者治疗期间给予对应的心理护理干预，为患者讲解手术治疗效果，并给予适当的安慰，指导其放松心态以便于尽快康复[16]。在心理干预中主要采取加强交流，排解患者的内心疑虑；强调治疗效果、讲解疾病以及治疗相关知识，排解患者基于未知所产生的心理问题；对患者家属进行指导，促使患者家属能够积极地参与到患者的心理干预过程中，增强对患者的精神支持，以缓解患者的消极情绪[17]。

2.3 重症颅脑外伤的并发症护理 采用有效手段进行病情评估对于防控并发症具有积极作用。合理使用GCS、MEWS 等评分量表，严密观察病情，做好提前预警和干预治疗的护理措施[18]。针对存在呼吸障碍的患者，需要及时进行插管通气，维持患者的呼吸畅通，同时还需要利用人工气道进行气道湿化干预，结合患者的实际情况给予排痰处理，避免患者呼吸道存在大量的分泌物而导致窒息。同时还需要建立静脉通道，合理地进行补液，避免失血性休克的发生[19]。结合患者的实际情况遵医嘱给予药物干预，并积极预防相关并发症的发生。护理工作中结合患者的实际情况可适当地应用束缚带对其加以保护，避免发生坠床风险。

重症颅脑外伤多由外部创伤所引发，多数患者发生交通事故或高处坠落，皮肤组织可能存在擦伤。针对皮肤存在擦伤的患者需要积极地预防感染，注意保持患者皮肤清洁，及时更换床单与患者衣物，同时遵医嘱给予抗生素预防感染[20]。为预防褥疮或感染，应及时擦拭患者的身体，并协助其翻身，注意维持床单的清洁与干燥，避免发生褥疮。创伤性重型颅脑损伤患者比较容易引发癫痫，为此，护理人员可遵医嘱适当给予抗癫痫药物，在术后1 天给予持续泵入丙戊酸钠液预防癫痫发作。

2.4 术后导管管理 创伤性重型颅脑损伤患者治疗过程中需要建立静脉通道，同时还需要置入导尿管、呼吸机等，而这些管道均需要给予必要的护理干预[21]。导管留置3～4 周感染的发生率较高，因此需要明确掌握拔管指征，控制导管置留时间，拔管指征主要包括：①导管不再需要时应立即予以拔除；②置管时为保证无菌操作需要在48h 之内进行拔管；③短期中心静脉插管位置出现化脓情况则立即拔除；④患者血流动力学指标不稳定，疑似血液感染则立即拔除[22]。在进行导管置入时需要充分考虑实际情况，选择合适的置管位置，置入位置在正常情况下优先选择颈内静脉。

置管后需要对患者的皮肤进行抗感染处理，避免置管期间所留下的分泌物引发感染，因此在此期间需要护理人员辅助医生做好置管后患者皮肤抗感染处理。敷料的选择需要严格按照相关标准进行，而更换时间也需要对患者或家属进行告知[23]。呼吸机管路高度应低于气管插管的水平，每周更换呼吸机管路，有痰液污染时应及时更换。针对胃管与导尿管，保持通畅固定，及时倾倒引流液，防反流、防意外拔管，勿折叠，做好相应基础护理。针对有动脉置管及中心静脉置管的患者，应严密观察有无感染，定期按要求更换敷贴，保持管道通畅，每日评估，尽早拔管[24]。

2.5 重症颅脑外伤的康复期护理 在重症颅脑外伤患者病情稳定后3 天左右可开展早期康复锻炼。早期康复锻炼以卧床被动与主动锻炼项目为主，要求护理人员全程陪伴。如辅助患者进行健侧肢体位、关节活动锻炼，配合肢体按摩，促进局部血液循环，以达到减轻肿胀及疼痛的效果，同时可促进肢体功能恢复[25]。康复锻炼从近端逐渐向远端进行，循序渐进增加锻炼项目与活动量，直到患者肢体可完全屈曲与伸直。早期肢体锻炼逐渐适应且恢复后，可进行远端关节锻炼。对于病情轻微患者，给予小范围患侧肢体运动，逐渐增加活动范围与锻炼次数[26]。在患者可主动锻炼时，鼓励患者自行翻身，锻炼侧肢力量，每日可锻炼2 次，以患者耐受为宜。在患者病情逐渐恢复后，结合医生建议可鼓励患者早期下床活动与日常生活锻炼。早期从床上坐起，后过渡到床边坐位，缓慢下床，在床边步行[27]。早期肌力虚弱时由护理人员或家属辅助在病房内活动，逐渐过渡到自行活动。进行日常活动锻炼如自行进食、穿衣、刷牙等，逐渐恢复自理能力，促使其提升康复信心。

患者在接受常规治疗后，由于疾病与治疗的影响，在接受运动康复训练期间存在着诸多不适，为此，在实施运动康复训练前与整个过程中必须加强对患者的健康指导工作[28]。在运动康复程序实施前，为患者讲解运动康复训练的必要性、一般流程、预期达到的效果、注意事项等，确保患者能够明确掌握运动康复训练的相关知识，避免由于不了解而产生抵触心理，或是出现不信任而降低依从性。在运动康复方案执行初期阶段，患者身体上可能会出现一些不适反应，例如乏力、心慌等，告知其这些都是正常反应，所有运动方案的执行安全可靠，且会在监测结果的指导下完成，确保患者能够更为积极地参与到康复训练中去，且能够自行克服可能出现的不适感[29]。在逐渐恢复后，需要提醒患者锻炼不能过度，避免过度劳累导致疾病复发或是引发相关并发症[30]。在接受运动康复训练过程中，由于疾病所引发的疼痛或乏力等，患者可能会出现情绪上的抵触，为此，需要对患者的家属进行必要的指导，引导其参与到患者的康复训练中，辅助患者完成各项运动计划，并给予患者精神上的支持与鼓励，以促使患者能够更有信心完成运动康复项目，缓解不良情绪。

3 结论

重症颅脑外伤患者的病情较为危急，随时面临着生命威胁，需要紧急给予救治，而在救治过程中也同样可能出现多种突发情况。为此，还需要辅助给予必要的护理干预，以控制所有可能会威胁患者生命以及治疗效果的因素，进而达到降低致残率与致死率的效果。总结患者护理要点为：重症颅脑外伤患者在入院后必须要紧急给予抢救措施，而在此期间，护理人员需要辅助医生对患者的各项生命体征给予观察，并对患者的病症给予全面观察，将此作为医生综合评估的依据。在整个治疗过程中，患者的生命体征较不稳定，要对可能突发的各种情况制定预防护理方案。在重症监护期间以及康复期间，患者可能发生感染、脑疝等并发症，需积极防控相关并发症的危险因素。