从“血不利则为水”论脑卒中后偏瘫肢体肿胀*

申少珍 窦金娟 杨贺 郭晓媛 闫永花

(北京中医药大学东直门医院，北京 101100)

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，是影响我国居民生命的首要死亡因素[1]，严重威胁人类的健康及生命安全。脑卒中后并发症较多，偏瘫后肢体肿胀是其常见的并发症之一，发病率约为58.39%[2]，可严重影响患者肢体功能恢复，甚至影响其心理状态，因此治疗该并发症对提高患者的生活质量至关重要。西医学认为，脑卒中后神经调节功能受到破坏，患侧肢体活动不利，活动减少，同时患侧骨骼肌失去神经支配，收缩功能减弱，进而继发营养代谢异常，血管舒缩功能失调等原因造成血液及淋巴液回流受阻发为水肿，并且卒中后血液高凝，易导致肢体肿胀的发生[3-4]。在治疗方面，多采用温热疗法联合肢体运动、肌内效贴、气压治疗仪、加压手套、脉冲电流、特殊体位下手法淋巴引流治、超声波、低能量半导体激光等方法[5-8]，但疗效的个体差异性较大，且口服西药治疗本病[9]，易引起水、电解质的紊乱等副作用。中医药治疗本病具有独特的优势[10]。笔者受到张仲景在《金匮要略》中提出的“血不利则为水”观点的启发，认识到中风病多因正气亏虚加之风、痰、瘀等邪气引动而起，痰瘀阻滞经络，加之中风后患侧肢体气血运行不畅，血液停滞更易形成瘀血，“瘀血留滞，血化为水”“血不利则为水”，导致偏瘫侧肢体肿胀形成，故“血瘀”为中风后偏瘫肢体肿胀的主要病因，临症时用活血利水法治疗偏瘫侧肢体水肿取得了较好的效果，现将本人体会与大家分享。

1 血不利则为水的理论渊源

《金匮要略·水气病脉证并治》[11]记载：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟者为寒，寒水相搏……少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”，首次提出“血不利则为水”的病机概念。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可知津液的正常代谢需要各脏腑气机正常，若血不利停滞为瘀血可视为一种有形实邪，有形实邪致病最易阻碍气机，使脏腑气机升降出入功能失常，气化行水之功失权，津液输布失常而致体内水液潴留。瘀血停滞可引发痰、饮、水、湿等病理产物的形成[12]，导致水气病，正如《灵枢·百病始生》中曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。可见瘀血可导致水肿的发生。正所谓津血同源，二者生理上互相滋生，互相转化，病理上相互影响，互为致病因素。又有巢元方于《诸病源候论》云:“血水相并，津液壅涩，脾胃衰弱者，水气流溢，变为水肿”及“经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也”。喻嘉言在《医门法律》中论述：“瘀血化水，赤缕外现，其水不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣。”综上可见血水两者互相影响，水病常及血，血病常及水[13]。瘀血为有形实邪，停滞体内易阻碍气机[14]，导致津液运行失常，发为水肿。中风病发病是正虚基础之上，加之风、火、痰、气、瘀互结，受风邪引动上扰脑窍而发病，其本质是本虚标实。中风后日久正气亏虚、邪气独留，气虚无力推动血行，加之患侧肢体偏瘫，更易形成瘀血，瘀血阻滞气机，影响水液运行，脏腑气化功能障碍，水液泛溢肌肤发为水肿，最终导致偏瘫肢体肿胀形成。后世医家唐容川在《血证论》中[15]记载：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”“瘀血化水，亦发水肿”，“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”。可以说瘀血是引发偏瘫后肢体肿胀的重要原因之一，“血不利则为水”的学术思想为活血利水的治疗方法提供了理论依据。

2 “血不利则为水”为脑卒中后偏瘫肢体肿胀的关键病机

脑卒中属中医“中风病”的范畴，其基本病机为阴阳失调、气血逆乱，其病理性质为本虚标实、肝肾虚衰、气血不足为发病之本，风、痰、火、气、瘀则为发病之标[16]。风、火、痰、气、瘀互结，壅滞脉络，导致血行不畅，血液瘀滞，即为血不利，经脉失养故见肢体活动不利及言语不利等中风见症，可见血不利与中医中风病形成密切相关。脑卒中后偏瘫肢体肿胀是脑卒中的常见并发症，属于中医“水气病”范畴，多发生在恢复期和后遗症期。此阶段中医病机特点为正气亏虚、邪气独留，此时气虚无以推动血行，加之患侧肢体活动不利，气血运行不畅更著，进一步加重血不利最终导致瘀血形成，瘀血阻碍气机运行，脾肺肾脏腑功能失常，气化行水之功失权，津液运行失常而致体内水液潴留，泛溢肌表则发为水肿。可见脑卒中后偏瘫肢体肿胀因其特殊的发病阶段及病例特点，其水肿的发病机制主要与血不利有关，正所谓“血水同病”“血不利则为水”。

目前西医学认为脑卒中的发病与动脉硬化、血脂血糖升高、血黏度过高、血液长期处于高凝状态，血液运行不畅相关[17]，这与中医“血不利”的病机相吻合，且目前常用的血瘀证模型也是通过血流动力学的障碍、微循环障碍、血液流变异常、血管灌注区缺血和血栓形成以及血管壁损伤等原理来实现[18]，可见脑卒中的发病与“血不利”密切相关。而现代医学对于脑卒中后并发肢体肿胀的发病机制尚不统一，查阅相关文献发现目前此病的发病机制可能是脑梗死后存在自主神经中枢受损，引起患侧肢体的交感神经功能紊乱，血管长时间处于扩张状态而发生痉挛，局部血液循环不畅，静脉血液回流减慢，血管内压力增高，造成肢体肿胀；或脑卒中后患侧肢体肌力及肌张力降低，无法通过主动运动的方式辅助静脉回流，导致血液瘀滞而成肿胀[19]；还有人报道此病发生可能与皮质脊髓束传导损伤，患肢的静脉失去了血管张力导致管腔凹陷、变窄，远端肢体的血液、淋巴液回流受阻发为肢体肿胀；另外偏瘫患者长期卧床，患肢血流速度减慢，血液瘀滞，继发肢体营养状态差，亦参与了发病[20]，可见脑卒中后患侧肢体肿胀的形成主要与患侧肢体血液循环差，血液瘀滞相关，属于中医“血不利”范畴。

综上，血不利与脑卒中后偏瘫侧肢体肿胀密切相关，”血不利则为水”为其发病的关键病机，据此临床治疗时应以活血利水法为基本治疗大法。

3 活血利水法应贯穿脑卒中后偏瘫侧肢体水肿的治疗始终

在治疗方面《金匮要略》中论述到：“经水前断后病水，名曰血分，此病难治。”血分深而难通，血不通则水不行，故曰难治[21]，可见临床上瘀血与水分常交互为病，治疗时常需兼顾。书中针对瘀血导致水肿这一病机，进而提出“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”的治疗方法。《素问·汤液醪醴论》中记载有“陈则除之者，去血脉也”，即祛瘀通络以利水消肿的治疗原则。笔者在古代经典著作及现代医家临床经验的启发下，认识到脑卒中后偏瘫侧肢体肿胀的关键病机为“血不利则为水”，中医治疗应以活血利水法为大法，现将笔者诊治偏瘫侧肢体肿胀的中医辨证论治阐述如下，以飨同道：

3.1气虚血瘀水停 主症：患侧肢体肿胀，按之凹陷不起，少气懒言，口淡不渴，纳少便溏，舌体胖嫩、舌边有齿痕苔白，脉沉细按之无力。治则：益气活血，化瘀利水。方药：补阳还五汤合防己黄芪汤加减。常用药：黄芪、当归、生地黄、红花、桃仁、川芎、川牛膝、防己、麸炒白术、茯苓等。

3.2气滞血瘀水停 主症：肢体肿胀、刺痛，表皮按之较硬，口唇暗红，情绪不畅，喜叹气，两胁疼痛，口苦，舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，脉沉弦涩。治则：行气活血消肿。方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤。常用药：柴胡、枳壳、甘草、白芍、桃仁、红花、当归、川芎、地龙等。

3.3寒凝血瘀水停 主症：患侧肢体肿胀，局部皮肤紫暗，畏寒肢冷，面色晄白，腰膝冷痛，口淡不渴，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，脉沉涩缓。治则：温阳活血，化瘀利水。方药：温经汤合真武汤加减。常用药：川芎、丹皮、吴茱萸、桂枝、白术、茯苓、附子、地黄、山药、山茱萸等。

总之，血不利多为正气亏虚，无力推动血行，终致血行不畅，故在选方治疗时多以气虚血瘀证最为常见，亦可见气滞、寒凝等导致瘀血发生的病机，故临证时针对不同的病机可分别合用温阳行气、益气养血的治法，但活血化瘀利水法应贯穿卒中后肢体水肿的治疗始终。

4 病案举例

患者王某，男性，67 岁，初诊时间 2019年7月9日，主因“左侧肢体不遂伴左下肢肿胀1 y。”由脑病科门诊收入我病区住院治疗。现病史：患者于1 y前无明显诱因出左侧肢体不遂，不能抬离床面，可于床面平移，左上肢可抬举过肩，不能抵抗部分阻力，左手抓握不能，遂就诊于外院，完善相关检查后考虑脑梗死诊断，对症输液治疗后遗留左侧肢体活动不利，并出现左下肢水肿，院外规律口服阿司匹林肠溶片100 mg，qd抗血小板聚集及阿托伐他汀钙片20 mg，qn降脂稳斑治疗，左侧肢体情况及左下肢水肿未见缓解，今为求进一步中西医结合系统诊治由门诊收入我病区。刻下症：患者左侧肢体活动不利，可独立行走，行走向左偏斜，左手力弱，持物不稳，左下肢水肿，无言语不利，面色暗淡，纳少，饭后时有腹部胀满，乏力，大便头干，小便量少，舌暗红，舌边可见瘀斑，舌下络脉迂曲紫暗，苔白，脉沉弦。查体：心肺腹部查体无异常，左下肢指凹性水肿，双足背动脉搏动正常。专科查体：左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级。左侧巴氏征阳性。左侧上下肢针刺痛觉较右侧减退，余神经系统查体未及异常，完善双下肢静脉超声无异常，西医诊断：脑梗死后遗症、脑卒中后偏瘫侧肢体肿胀。中医诊断：中风病、水肿病，由于患者本次发病以下肢水肿为急，急则治其标，故中医治疗以治疗水肿病为先，结合舌脉辨证属气虚血瘀水停证。治则：益气活血，化瘀利水。处方：补阳还五汤合防己黄芪汤加减。药物组成：黄芪15 g，当归10 g，生地黄10 g，红花6 g，桃仁6 g，赤芍12 g，生甘草10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，防己10 g，生白术10 g，茯苓30 g，泽兰15 g，鸡血藤20 g。7剂，水煎400 mL，每日1剂，早晚各200 mL温服。服药过程中嘱患者自主活动患肢，避免患肢受压，同时陪护适当按揉肢体促进血液回流。2019年7月15日查房，患者服药7剂后，患者下肢水肿明显减轻，诉大便头干，1～2 d一行，排出费力，考虑为中焦脾气亏虚，推动无力，加之瘀血阻滞肠道气机，肠道传导失司所致，前方基础上增生白术30 g增健脾益气通便之功，加用决明子增润肠通便之功，继续服药7剂。2019年7月23日查房，辨证基本同前，继续服7剂后水肿基本消失。

按语：本案是脑梗死后患肢骨骼肌失去神经支配，血管收缩功能减弱，继发营养代谢异常等原因造成血液及淋巴液回流受阻发为水肿，辨证为正气亏虚、瘀血阻络、营血回流受阻之候。患者下肢粗肿、肿胀为血行不畅，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津泛溢肌肤之症。病在血分，病机关键为“血不利则为水”，血不利归结为气虚无力推动血行，故治疗上应益气活血，正所谓“气行则血行”。故给予补阳还五汤合防己黄芪汤加减治疗，药以补气行气、活血化瘀利水之品。方中桃红四物、牛膝、鸡血藤活血化瘀通络，引药下行；黄芪补气；川芎行气活血，气行则血行，茯苓健脾除湿，脾健则湿化。诸药合用则血利、脉通、水化，诸症消退。