姜丽红教授治疗糖尿病合并冠心病经验撷英*

彭宝林 姜丽红(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

糖尿病是临床常见病之一，患病率在我国高居不下，并且有逐年升高的趋势。根据国际糖尿病联合会调查，中国糖尿病患者人数位居全球榜首，约为1.144 亿[1]。研究发现糖尿病与冠心病关系紧密，糖尿病是冠心病的危险因素之一[2]。患有糖尿病合并冠心病的病人较单纯患有冠心病的患者血压控制不佳、血脂异常、更易发生心肌缺血及心力衰竭[3]。因此，预防糖尿病合并冠心病的发生，控制该病的发展，提高此病的诊疗效果，对提高我国人民健康水平、改善患者生活质量有着重大意义。姜丽红教授是长春中医药大学附属医院主任医师，博士生导师，吉林省中西医结合学会脑心同治专业委员会主任委员，从事临床工作几十载，擅长治疗糖尿病合并冠心病，临床疗效显著。现将姜教授临床诊治该病的学术思想、临床经验、病案进行疏理、总结，报导如下。

1 治病求本，疏其血气，令其调达为辨治特点

1.1谨察病机——以气阴两虚为本，痰浊、血瘀、火毒为标 中医文献中并无糖尿病合并冠心病这一病证的记载，依据其临床症状和征象归属于中医学的“胸痹”“消渴”等范畴。糖尿病被看作冠心病的主要危险因素之一，二者之间关系紧密。《阴阳应象大论》[4]云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。”姜丽红教授认为，糖尿病合并冠心病的患者或因饮食无度，或因先天禀赋不足、年老体衰、房劳过度等原因导致五脏虚损、脏腑功能失调，致使摄入过多或相对过多的肥甘厚味，脾胃负荷过重，运化失司。摄入过多的“水谷精微物质”非但不能化生气血津液充养濡润机体，反而堆积在胃肠，化作酿生痰浊瘀血的“糖毒”；郁久化热，过多的营养物质由充养机体的“少火”化为“壮火”，壮火食气，煎熬阴血，消烁体内津液。故而，姜丽红教授认为，糖尿病合并冠心病的病机以气阴两虚为本，痰浊、血瘀、火毒为标，标本互相作用、彼此影响，纠缠不清。任琦等[5]通过中医证候分布规律研究发现：Ⅱ型糖尿病合并的病性以痰湿、血瘀、阴虚、火热、气虚等为主，病位责之肝心脾肾；以气虚血瘀证、气阴两虚证和痰浊内阻证此三个证型为主。姜丽红教授在治疗该病上，秉承《黄帝内经》[6]“治病求本，疏其血气，令其调达”的学术思想，以标本并治之法确立滋肾养阴，疏肝理气；益气疏肝，平调寒热，健脾养血，疏肝解郁等相应的治则。

1.2肝郁气滞，气机不利贯穿始终 姜丽红教授通过多年临床发现，Ⅱ型糖尿病合并冠心病的患者常见焦虑抑郁状态，提出“肝气郁滞，气机不利”为该病一个不可忽视的重要病机，贯穿疾病始终。朱震亨曾言[7]：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”清代名医齐秉慧提出“治病知治肝者，思过半矣。”姜丽红教授认为，糖尿病合并冠心病的患者常因病痛困扰、严格的饮食控制感到生活寡淡无味，忧思苦恼，甚则声泪俱下，情志不畅抑制了肝气的条达，肝之疏泄功能被克。肝郁气滞则气化不利，吸收的营养物质便无法正常代谢，过多的营养物质留滞在血脉之中，令血行不畅，久则凝滞不通，化为痰浊瘀血壅遏于全身脉络之中。研究表明，焦虑、抑郁情绪可促使有关内分泌激素的释放，增加糖尿病发生的风险[8]。有研究显示，高血糖状态下会损伤糖尿病患者的血管内皮细胞，造成血管平滑肌细胞功能异常以及血栓的形成，促使动脉粥样硬化发生和发展[9]。

浊邪害清，糖毒所生之痰浊瘀血反过来又会加重气机不畅、清阳不升。肝气失于条达舒发，魂魄不安其位，又进一步加重了情志抑郁。阴虚，气滞，痰瘀三者病理上互为因果。

1.3治疗“滋阴补肾，治中焦，条肝气” 姜丽红教授在“治病求本，疏其血气，令其调达”的思想指导下，在治疗糖尿病合并冠心病上，姜丽红教授认为应注重“滋阴补肾”之法。滋阴兼顾清热，使干涸之脉道得以濡润，燔热之火毒得熄，心脉自安。姜丽红教授主张辨证的基础上，灵活选用一贯煎、两地汤、左归丸、左归饮、鳖甲地黄汤等方剂临证化裁。如腰膝酸软、阳痿重者，重用龟甲、熟地、山萸肉、枸杞子之类。龟甲，《本草蒙签》[10]言其：“专补阴衰，善滋肾损”，有滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心之效。熟地，《本草从新》[11]言其：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴。”山茱萸[12]具有：“补肝肾，涩精固脱”的功效。枸杞子[13]“添精固髓，健骨强筋。”如口干、口渴重者，重用生地、芦根、黄连、麦冬之属。生地[14]：“甘、咸寒，主寒热积聚，逐血痹。”芦根[15]：“主消渴，客热。”黄连[16]：“止消渴。”麦冬[17]，《别录》言其疗“虚劳客热，口干燥渴。”

中焦为津液上下转输必经之道，脾胃为气机升降之枢纽。故姜丽红教授认为，理气必着眼于中焦脾胃之气，令入胃之水谷化作精气，脾气恢复散精之责，水道通调，水精四布。姜教授常在辩证的基础上选用升阳益胃汤、补中益气汤、六君子汤、参苓白术散等方剂，随症加减，如见脘痞腹胀，不欲饮食重者，喜用半夏、紫苏叶、草果、半夏[18]：“燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。”紫苏叶[19]：“解表散寒，宣肺化痰，行气和胃”。草果[20]，《本草从新》言其“除痰截疟、辛热破气、除痰、消食化积。”

姜教授强调理气不忘条肝气，正如《血证论》[21]中所云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”姜教授钟爱用柴胡辈的方剂如大柴胡汤、小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散等，临证时灵活化裁，不拘一格。用药常选用柴胡、白芍、香橼、枳壳、青皮、绿鄂梅，这些比较温和的疏肝理气的药物，不至于药性峻猛而伤正气。见心烦易怒、善太息、郁郁寡欢者，可酌情重用上述疏肝理气之品。

久病之人体内常常痰瘀互结，胶着络脉，姜教授治疗该病常配伍化痰祛瘀通络之品，如姜黄、红景天、红花、水蛭、僵蚕、瓜蒌、石菖蒲等药物，方收全功。若见肌肤甲错、肤色黯淡、舌质紫黯，舌苔腻浊等征象，即可适当选用。与此同时，整体思想亦贯彻在姜教授治疗全程中，主张结合多种治疗措施治疗该病，相辅相成。

2 预防调摄

姜教授认为，无论是冠心病还是糖尿病的治疗都是一个长期的、整体的、综合的过程，必须重视对患者进行冠心病、糖尿病的知识科普，教会患者日常的自我管理和监测，给予患者饮食、运动、药物服用使用等方面的指导，安慰情绪低落抑郁的患者，给予患者治疗的信心。否则，无法达到预期目标，不能获得满意的临床疗效。具体细节如下：告知患者控制血糖、血脂、血压、体重等危险因素的重要性；辅助患者制定明确的控制目标；教会患者饮食热量的计算和换算方法；叮嘱患者遵守少量多餐、定时定量进餐、低盐低脂低糖、营养均衡的饮食原则；教会患者正确使用血糖仪、血压计，让患者每日自我监测血糖、血压；教会患者服药、煎药或注射胰岛素的方法，低血糖的识别及处理等；通过言语对患者进行情志疏导，从而与中药疏肝治疗相辅相成，达到形神合一的治疗目的。

3 病案举例

杨某，女，62岁。初诊：2020年9月4日。主诉：胸闷痛反复发作10 y，加重3 d。

现病史：患者10年前因情志因素影响致胸闷痛，曾就诊于“吉大一院”诊断为“冠心病稳定型心绞痛”，给予对症治疗，症状缓解，平素常服硝酸甘油、阿司匹林、阿托伐他汀钙片，效果尚可。近3日来症状加重，为求中医药系统治疗，前来就诊。症见：胸闷痛，心烦易怒，心悸，气短，善太息，怕热，手足心热，烘热汗出，头晕，口干咽燥，腰膝酸软，两胁肋下胀痛，入夜尤甚，纳呆，寐差，大便干，小便黄，舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑。既往史：Ⅱ型糖尿病病史15年，现注射门冬胰岛素和甘精胰岛素，血糖控制不理想，空腹血糖达8.1 mmol·L-1，餐后2 h血糖有时达16.3 mmol·L-1左右。中医诊断：胸痹心痛病(阴虚气滞，痰瘀阻络证)西医诊断：冠心病心绞痛，Ⅱ型糖尿病治法：养阴疏肝，化痰祛瘀。处置措施如下：生地20 g，熟地30 g，山萸肉30 g，枸杞子20 g，龟甲20 g(先煎)，茯苓10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，芦根50 g，麦冬20 g，黄连15 g，五味子10 g，白芍10 g，姜黄20 g，红景天10 g，水蛭3g(免煎颗粒冲服)，僵蚕10 g，瓜蒌皮20 g，石菖蒲15 g，泽泻15 g。中药汤剂14剂，水煎服，每日1剂。未调整胰岛素用量。

二诊：2020年9月18日：患者胸闷痛，心悸，气短，善太息均有好转，仍有怕热，手足心热，烘热汗出，两胁肋下胀痛，入夜尤甚，纳眠可，二便调。空腹血糖维持在6.5 mol·L-1左右，餐后2 h血糖维持在8.2 mmol·L-1左右，胰岛素减量，用量维持稳定。处置措施：效不更方，嘱患者严格控制饮食，加强运动。随访病人自诉已无胸闷等症状，胰岛素用量维持稳定，血糖基本控制良好。

按语：结合病史、症舌脉考虑本患者中医诊断为胸痹心痛病，阴虚气滞，痰瘀阻络型；西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，Ⅱ型糖尿病。初诊、二诊以养阴疏肝，化痰祛瘀之法治疗。方中用大量生地、芦根、麦冬以清热益胃生津，除烦止渴；熟地、山茱萸、枸杞子滋补肝肾、益阴填髓；黄连味苦坚阴，又可清胃热；龟甲滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心；五味子收敛肺气，统摄津液，津液固则消渴止，同时亦可固肾生津，不使津液下流；茯苓健脾利湿以助中焦运化；泽泻利湿、泄热、化浊降脂；柴胡、枳壳、桔梗疏肝理气行滞；白芍养血敛阴，柔肝止痛，合柴胡一散一敛，正合肝脏体阴而用阳之性；姜黄活血行气止痛；红景天活血通脉兼具清热之效；水蛭破血祛瘀；僵蚕解痉化痰；瓜蒌皮清热化痰开痹；石菖蒲化痰开窍。诸药合用，共奏良效。