再论少阳病非“半表半里”*

秦姿凡 纪如峰

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300120)

“半表半里”最早是由金代著名医家成无己提出来的，他在《注解伤寒论》中对小柴胡汤证(即96条)阐述了自己的观点，“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证……邪在表则寒，邪在里则热，今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也。”[1]这是他认为“往来寒热”是少阳主“半表半里”的理论依据。后世诸多医家也较多认同此观点[2]沿用至今，且从不同角度给出了一些支持的理论依据。其中代表性的如引用《素问·阴阳离合论》中说：“太阳为开，阴阳为阖，少阳为枢”。以支持少阳“主半表半里证”；又如根据《伤寒论》264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”及265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”，认为少阳主半表半里，汗则犯阳明，下则犯太阳，唯用小柴胡汤以和之[3]。但笔者认为以上医家的理论依据并不能支持少阳病为半表半里证，将对以上依据作出如下分析并提出观点。

1 “半表半里”的理论依据不足

1.1关于“少阳主枢”的认识 《素问·阴阳离合论》篇幅不长，但很多人对其中的文字难以理解，笔者认为《素问·阴阳离合论》主要论述的是经脉在体表循行的位置，并没有涉及表里，而且其专门针对的是足三阴经与足三阳经在足部的体表循行，“开、枢、合”可理解为“门外、门、门里”，即“外、中、内”，其中此篇又有“外者为阳，内者为阴”，足小趾外侧为阳之表，足小趾次趾之间为枢，足大趾次趾为阳之里，足大趾外侧为阴之表，足厥阴在大趾与次趾之间为里，足少阴起于涌泉斜过足心。通过以上分析可得出，“开、枢、合”为经络位置关系，并不适用于伤寒表里关系，是后世医家为迎合“半表半里”断章取义。另有观点认为少阳主枢，当从六经病欲解时理解。少阴病欲解时与少阳病欲解时相顺接，故云枢，少阳主枢是衔接阴阳平衡的重要枢纽，是人体阳气生发之象[4]，故非半表半里。

1.2关于“少阳不可汗下”的认识 《伤寒论》265条“少阳不可发汗，发汗则悸而烦”，264条“少阳不可吐下，吐下则悸而惊”，若处于半表半里的位置，发汗与下法怎会有相同的结果？根据笔者对伤寒表里关系及少阳病位的理解，少阳病位为少阳经所在的肌腠分肉部位，相对脏腑而言，为表，可汗。101条指出“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，说明其邪尚在表，可用汗法。《素问·热论》中说：“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，可汗而已。”需要指出的是，这里的可汗并非解表发汗，而是正气足，以振汗的形式驱邪外出[5]。《素问·阴阳应象大论》中说：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”“其在表者可汗，在里者可下”。那为何少阳不可发汗，可从《素问·血气形志论》中窥得一二，“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血，此天之常数”。故只因少阳为多气少血之经，汗吐下等误治必然伤阴，阴伤则会出现悸、烦、惊等症状，故云不可汗下，但不能作为其半表半里的依据。

1.3关于“往来寒热”的认识 《伤寒论》96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳经气不利而导致上述症状，必然会出现胸胁苦满，默默不欲饮食之症。其中“往来寒热”笔者认为是风邪致病造成的。其原因有三：一是《素问·阴阳应象大论》中说“风气通于肝”，风邪致病必然会伤及肝气，致使肝胆气机不利导致以上症状；二是96条已明确提出“伤寒五六日，中风”，表明正气已虚，又有风邪作祟，邪正相争而现[6]；三是若遍考《黄帝内经》，可找出往来寒热的最早出处，虽无“往来寒热”，但有“寒热”，二者应相同，《素问·风论》云：“黄帝问曰：风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风……愿闻其说，岐伯对曰：风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则翕然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢慄而不能食，名曰寒热。”再参看《伤寒论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”将两条文对照看，可清晰往来寒热的病因病机：正气虚弱，风邪为病，风善行而数变，正邪交争，若腠理开则出现发冷症状，若腠理闭则出现热而闷的症状，所以出现寒热往来的症状，并非少阳处于半表半里的位置。

1.4关于“半在外半在里”的认识 近年来多有医家以《伤寒论》148条作为理论依据，认为“半在外半在里”是张仲景对于“半表半里”在病位上的一个解释，且条文中最后阐明使用小柴胡汤，故可得出小柴胡汤主半表半里证[7]。若细读此条文并通过《黄帝内经》《神农本草经》原文等加以分析，可得出并非如此，具体分析如下：

“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，又有里，脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入于里，此为半在里，半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”此条论述的是阳微结，“头汗出”，头为诸阳之会，阳气不足，故只见头汗出，“微恶寒”，卫阳不足也。手足冷，胃属土，主四肢，胃阳不足故手足冷，胃阳不足气机不畅，且阳虚则不欲食。182条“问曰：阳明证外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”可见阳气充盛则身热，汗自出，反恶热。当阳气微则会出现“头汗出，微恶寒”，南宋许叔微通过探究虚汗阴阳之别，认为此为阳虚所致[8],明代方有执认为此条文当论阳气衰微故结[9]，另有医家认为该条文诸证全无热象，仅头汗出一症属阳，足见阳气不足邪已深入[10]。后世医家通过《伤寒论》原文采用现象学还原下的方证知识发现小柴胡汤的核心证素群中首要即是阳虚[11]，因此此条病机为阳明病，脾胃阳气不足，外邪入于里，“半在外半在里”指的是同时出现阳明病的阳明经证及阳明腑证，并非少阳病。

那为何张仲景用小柴胡汤呢？笔者考柴胡在《神农本草经》[12]中的主治则可见“柴胡，气味苦平，无毒，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身，明目，益精”[13]，可见柴胡善于通降逐邪，具有行气通便的作用，与其后文“设不了了者，得屎而解”相照应，此条文中外指的是阳明经证，病在阳明经脉，里指的是阳明腑证，病在肠胃。故笔者认为，此条文不能够作为解释少阳在半表半里的依据，同时通过此条文可见小柴胡汤也不是少阳病专方[14]，后世医家采用小柴胡汤治疗小儿流感[15]、消化不良[16]、老年人便秘[17]、过敏性鼻炎[18-19]、膈肌痉挛[20]、消渴病[21]等均取得临床效果，故其立意需要结合当时的文献著作具体分析。

2 《伤寒论》中表里病位的含义

《伤寒论》中关于病位表里的条文分布在各个章节，且张仲景对其并无过多详细的解释，因此读起来有些杂乱无章，笔者通过对所有章节的查找与总结，得出以下结论：《伤寒论》中表里所指的部位以经脉为界，从皮毛至经脉为表，体内脏腑为里，表证主要可出恶寒发热、汗出等证，而里证主要可有大小便不利、口渴等症状。关于表里条文过多，笔者通过对代表性条文29、34、91、176、225条原文分析，29、34、91条表指皮毛、里指脏腑，176、225条表指肌腠、里指脏腑，可见《伤寒论》的病位表里并非特定的部位，而是相对有一定范围层次的，表里是相对的含义，与《黄帝内经》的阴阳论一脉相承，故少阳病在“半表半里”是没有相对依据而成立的。

3 对少阳病病位的认识

关于六经的实质，从古至今探讨从未间断，如朱肱的经络说[22]，张志聪的六经气化说，黄元御、陈修园等大家均推崇此说，柯琴的六经地面说[23]，祝味菊的疾病阶段说[24]，陆渊雷的症候群说[25]，俞根初以脏腑、经络、气化共同认识六经实质的六经形层说[26]，笔者认为各有侧重，伤寒大家刘渡舟老先生认为，六经的实质就是经络[27]。笔者通过分析《素问·缪刺论》中“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤”，《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，靡于肠胃。”等原文，认为人的生理状态，“皮脉肉筋骨脏腑”是以六经为系统的整体[29]，六经为生理概念，也不单指经络，六经无表里，六经病有表里之分，六经病以六经为基础,是邪气在人体六经不同部位传变表现出来的病理变化[30]。关于六经病的病位，张仲景在《伤寒论》的每一经病开篇都有一条提纲挈领的阐述。《伤寒论》原文第263 条云：“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”再结合前文“往来寒热”病机的分析，可知邪犯少阳，足少阳胆经气枢机不利，《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后，循颈行手少阳之前……下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气冲……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧……汗出振寒，疟。”《素问·奇病论》云：“有病口苦者，名曰胆痹，夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”足少阳胆经疏泄功能失司，胆火上炎故可见口苦咽干目眩等症状，可见少阳病病在少阳经脉，经气不利所致。而“经脉十二者,伏行分肉之间，深而不见”，可见少阳病病主要在分肉之间。前文提到，少阳病位为少阳经所在的肌腠分肉部位，相对脏腑而言，为表，可汗。101条指出“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，说明其邪尚在表，才可用汗法。另从欲解时的角度分析，“少阳病欲解时，从寅至辰上，”即3∶00～9∶00，平旦之时，其应为春，《灵枢·四时气》云“故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之”，人体正气盛于分肉之间，此时少阳病易解，故少阳病病在分肉之间[31]。

4 结语

综上，笔者认为少阳病非半表半里，张仲景原意并无“半表半里”之说，张仲景六经辨证是针对疾病发生发展的动态过程提出的，无论从病位还是从病机来看，“表里”都是相对的概念，从皮毛络部受邪传变至肌腠分肉再到脏腑，病位有相对的表里，少阳病相对太阳病在里，病在少阳经脉，也就是肌腠分肉之间，我们在学习时当尊原著，且结合当时著作相佐证，具体分析表与里的实际含义，并非是为了正误而考证，而是为了探明古人立法深意，来更好地指导临床、解决我们如今的难题。