药品零加成对医院的影响及应对建议思考

文/罗萍（石河子绿洲医院）

随着医药卫生体制改革的不断推进，2017年9月底，全国所有公立医院全部取消了药品加成（中药饮片除外），我国推行了几十年的药品加成政策终结。

2017年11月10日，国家发改委发布了《关于全面深化价格机制改革的意见》，意见提出要“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成”。药品零加成对医院带来很大的影响，需要采取措施，全面推进改革工作。

一、药品零加成的概述

新医改的实施，提出“零加成”，全面取消药品加成。传统的经营模式下，医院利润的来源很多，其中药品加成为重要来源，逐渐形成“以药养医”的问题，对于患者而言“看病贵”。药品零加成改革的实施，利于民但短时间内给医院的发展带来很大挑战。过去的很长一段时间内，药房都是医院的重点盈利部门。

当“零加成”提出后，转变了传统的局面，药房不再是主要利润来源渠道，相反成为“负担”，承担着很高的人员成本和设备成本，如何破解此难题面临挑战。

二、药品零加成对医院的影响分析

（一）收支结构走向变好

药品零加成改革实施过程中，公立医院通过调整医疗服务收费，优化医院内部管理，辅助财政补偿金，达到弥补政策性亏损的目的。医院取消药品加成（除中药饮片）并且同步实施新医疗服务价格，着力破除以药补医机制，构建科学补偿机制。推进公立医院综合改革，全面取消药品加成，实现全面覆盖。从改革的推进角度分析，省级医院综合改革将挂号费并入诊查费。对第一类基本医疗服务项目调增，包括诊疗、护理和手术等；实施的调降措施包括检查和检验；对康复类、神经类以及血液透析等部分项目未进行调整。改革后，降低了大型仪器检查费和检验费用，护理费用和手术费用实现增长(除麻醉、辅助操作部分)，治疗费用也实现增长。改革后病人住院费用会有所降低，不会增加患者负担。经过调整后的医疗服务项目，按照规定纳入医保支付报销范围，保证总体上群众费用负担不增加。取消药品加成后，医院的收支结余结构走向变好，能够有效控制收支缺口，并且可以保证药品零加成改革的目标实现。

（二）经费缺口压力大

药品零加成改革实施后，很多医院管理者“苦不堪言”，如何补充经费缺口成为研究重点。以某医院为例，通过对药房进行标化测算分析得知，按照单人计算每人1年的成本是15万元，当前职工数量为80人，以此计算运行成本每年为1200万元。实施“零加成”后，医院在经营方面会损失很大一部分的“利润”，大约计算约5000万元的收入，调整医疗服务价格，外加政府财政投入以及各类来源补偿经费，依旧有2000万元的窟窿需要填补。推进药品零加成，不得不正视医院经费缺口大的问题。一般来说，年销售额1亿元的医院药房，每年的运行费用达到300万元。药品零加成后，药品销售不会再直接产生利润，对于医院而言不会带来账面收益。通过理论分析，药品销售额越大，则存储和人力等成本就越高，药品零加成后的亏损就越大。改革实施后的补偿重构环节，药房运行成本未能得到任何体现，医院方面免费进行药品调配，没有获得有效的补偿，进而难以维持药房的运转支出。

（三）未能解决看病贵问题

药品零加成改革的实施，主要目标是解决患者看病贵的问题。取消药品加成，虽然门诊与住院次药品费增幅下降，患者药品费用负担减少，但是并未带来总体医药费用的明显减少。究其原因，药品降价减少的花费被提高的医疗服务费和卫生材料费等抵消，甚至出现了不足的情况，使得医院门诊与住院次均费用增幅还在增加。药品零加成后，由于资金补助不及时、不到位，使得医院面临很大的资金压力。药品零加成后，医院收支缺口的5%依靠政府补偿，若资金落实不到位，那么医院的正常运转和收支平衡会受到影响，将本应该政府直接补供方的资金变为由需求方补供，客观上加深了“看病贵”的问题。

三、药品零加成对医院的影响应对策略

（一）政府方面

首先，完善对医院的补偿机制。药品零加成已经实施一段时间，从公立医院的经营情况分析，此政策实施后直接造成医院收入大幅度减少，并且正常运营也受到影响。若政府的补偿不及时或者资金不足，都会使得医院陷入经营困境。政府方面应该针对药品零加成实施造成的医院收入减少问题，提供一定的补助，结合医疗服务的特点，在服务价格和药事服务费等方面进行探索，合理运用增减手段，形成完善的补偿机制。例如，增加公共服务经费投入，包括基础设施建设和大型设备购置等，以此实现平衡。加强对医院和医务人员的引导，使其可以主动通过提高效率控制成本，比如增加服务数量和提升服务质量，获得相应的报酬，保证药品零加成实施后医院能够健康稳定发展。

其次，合理调整医疗服务的收费标准。药品零加成实施后，医院如果想要依靠政府补助和基本医疗服务收入来实现收支平衡，面临很大的挑战。为了保障各项业务有效运行，结合现行的政策，进行优化和调整，保障政策有效落实，同时缓解医院的压力。例如，调整基本医疗服务收费标准，以此来减轻政策执行压力。一般来说，采用增加手术费的方法，或者也可以增加住院床位费等。采取此方法，可为医院带来很多的收益，并且达到减少费用支出，以此展现医务人员的劳动价值。采取此措施能够有效避免医生为追求利益而诱导患者过度检查的行为。

再次，构建完善的医疗保险服务体系。药品零加成政策实施以来，医院面临着很大的困难，如何实现收支的有效控制，保障医院正常经营，成为管理者思考的重点问题。目前政府投入不足，影响着政策的实施效果，需要进行优化与完善。在实践中，对医院的逐利行为未能进行有效的监督与管束，出现公立医院主导医疗费用的局面。为了保证医院在断掉加成收入后，依旧保持正常运营，完善医疗保险服务体系，具有现实意义。政府方面可以通过对基本医保的财政补贴，将医保机构作为医疗服务的第三方购买者，成为药品零加成政策实施背景下公立医院主要补偿者之一，并且积极发挥其对医疗行为控制和监督管理的作用。结合当前的医疗保险制度实施情况，积极加以完善。例如，改革完善医保支付制度，结合疾病临床路径实施通过此方式引导医疗机构主动控制成本增加收入，进而转变公立医院主导医疗费用的局面，实现降低患者经济负担的目的，从根本上解决看病难和看病贵的问题。

最后，做好药品的统筹管理，降低药品流通成本。一般来说，药品的零售终端价格内包括了很多的流通成本，使得药品的价格虚高，甚至出现了天价药，使得患者苦不堪言。为了促使药品零加成的有效实施，需要积极地探索物流降本增效。通过药品的集中化采购，切断药品流通领域中间环节的层层加价。围绕源头进行全面的分析，提出有效的解决医疗费用偏高和看病贵的问题。以上海的试点为例，在推进改革时，探索建立药品采购供应模式，通过医保部牵头，协同各方的力量，推进各项工作。从实践的情况分析，完成两批9个试点品种的带量采购，采取此采购模式，药品价格平均降幅超过60%，通过招采合一、量价挂钩、优质低价、挤干“水分”。在探索中针对没有带量采购的药品，还寻求了其他方式，例如GPO制度，也就是药品集团采购模式，实践中首批5家三级医院和6个区组成公立医疗机构采购联盟，通过组团采购的方式，实现集中化采购，并且采取优化供应链等方式，以此降低药品价格和采购成本。

除此之外，在日常监督管理方面，对相关医疗机构的制度建设和管理、药品采购管理、储备管理、使用管理、价格管理等方面进行检查。在监督检查方面，重点查看医疗机构是否制定了基本药物优先使用制度，同时检查基本药物占比是否达标，检查药品耗材是否执行零加销售等。积极组织开展专项检查，做好药品零加成实施情况的监督检查，及时做好监督和引导，提高医疗机构的医疗服务水平，保障患者的切身利益[1]。

（二）医院方面

1．改革收入分配制度，优化人事管理制度

为了保证药品零加成政策的有效实施，医院方面需要积极地应对改革后的系列影响和挑战。结合医院的具体情况，改革当前的收入分配制度，优化医院人事管理制度。对于医院而言，政策实施之后，无法单靠增设药事服务费和调整医疗服务价格等方式补偿药品零加成后的成本缺口[2]。医院影响力的增强，很大程度上取决于医务人员医疗水平和医疗服务质量，通过不断地提高服务水平来增加品牌效益。医院需要根据政策实施后的冲击和表现，从管理方面加以优化，积极完善医务人员职称评定制度，构建合理的绩效考评指标体系以及考评方法，将医务人员的薪酬、工作强度以及服务患者数量等有效挂钩。激发医务人员的工作积极性，实现医院资源的最大化利用，并且展现医务人员的价值。医院人力资源力量的有效凝聚，能够为药品零加成政策实施后的改革提供更多的保障。将患者满意度作为工作绩效评估的重要指标，做好全面严格控制，增强医务人员的使命感和责任感，凝聚更多的力量，获得改革的支持[3]。

2．提高财务管理水平，构建完善的成本核算体系

改革后，医院无法通过药品加成获得收入，需要加强财务管理来面对改革后的各项冲击，尤其是经费缺口大的问题。通过提高财务管理水平，实现低成本、高效率运营。实践中，构建完善的成本核算体系和预算管理体系。日常的运营管理工作中，对成本实施准确核算，强化对预算的有效控制，形成完善的内部管理机制，增强整体的效益水平[4]。除此之外，需要做好财务风险管理工作，根据业务的特点做好风险的预测与分析，制定完善的风险防范机制和管理办法，通过合理管理医保患者的费用，最大程度上缩短医保资金的回收周期，减少资金周转困难的情况发生，实现风险的防范[5]。

3．做好医疗服务质量管理

药品零加成政策实施后，药品收入不再是医院的利润支柱。未来政府的投入也会不断减少，对于医院而言，医疗服务收费将会成为收入的重要来源。提升医疗服务质量，提高医疗技术水平，能够促进医院收入的增加。实践中需要加大对医院服务质量的建设，增强医务人员的责任意识和使命意识[6]。除此之外，还需要注重医德医风的建设，做好全面化改革和优化。在改革中需要组建高素质的队伍，围绕业务能力和道德素养进行提升，为医疗服务提供更强大的力量支持，给患者提供高质量的服务，帮助医院树立良好的形象。与患者之间构成良好的信任关系，增加患者的满意度，促进医院业务量的增加，进而获得更多的社会效益和经济效益[7]。

四、结语

综上所述，药品零加成实施后对医院的影响很大，体现在运营管理方面，例如经费缺口大等，探索有效的管理措施，具有重要的意义。实践中要合理调节收支结构，增强成本控制意识，强化药房成本控制，全面提高医院经营管理水平，积极应对药品零加成带来的挑战。药品零加成改革的实施，面临很多挑战和难题，需要医院立足于自身的实际情况，加大管理创新力度，全面提高管理水平，适应新形势变化。