中医望诊中的关注*

赵晶晶 杨秋莉 王子旭

卡伦(Charon)[1]提出叙事医学，倡导医生、护士将叙事能力以及对患者、同事和社会高度复杂叙事情境的理解力、共情力，用于医学实践活动当中，并将叙事医学作为获取、理解和整合所有参与疾病体验者不同观点的基本工具[2]。“关注”是叙事医学三要素之一[3]vii，是指医生积极主动地减少内心干扰，将注意力集中到患者身上，把自己变成一个接纳患者的容器，关注到患者的语言、面部表情、形体姿势以及检查结果、影像资料，并将这些不同的，有时甚至是相互矛盾的信息接纳、整合，从而与面前的患者建立起相互信任的归属关系。叙事医学中“关注”的焦点包含三大方面[1]，一是关注具体的患者(人本身)：正处于痛苦中的患者、具有过往经历和家庭的患者、具有主观能动性的患者；二是关注疾病故事：患者的疾病故事，医、护、患三大主体的故事；三是关注医、护、患之间的关系：临床工作者与患者之间的相互信任的归属关系[3]107-140。基于关注，专注倾听，用心了解，共情患者的困境，最终实现医患关系的弥合。

中医学天然具有高度人文关怀，重视关注，强调医生应“上知天文，下知地理，中知人事”，在获取全面的疾病信息、进行疾病诊治时需关注到面前的患者，体察患者疾苦。在中医学中有很多具体的、行之有效的实行关注的诊疗方式，如位列“望、闻、问、切”四诊之首的望诊，就充斥着大量的关注。中医学中的望诊是指医生对患者全身及局部的一切可见征象包括排出物等进行有目的的观察，以全面了解患者的身心健康或疾病状态，测知脏腑病变，进而为患者提供最优治疗[4]。在现代医学中，随着现代科学技术的发展，许多高新内窥镜、影像设备和技术不断应用到临床中，使医生的视觉可延伸到人体内部，直接观察器官正常生理活动与病理形态的变化，望诊在实际医疗活动的应用中不断扩展和延伸。望诊“关注”的内容有望形-望神-望性三个层次，医生通过关注患者所表现出的形体外现之“象”以及“言不尽意”之“象”，相互联系，领会到“象”背后的含义或隐喻，达到望形、望神，在此基础之上进一步关注到患者如何认识疾病、看待生死、评判价值等性格、人格特点，实现用眼望层层递进到用心望。《难经·六十一难》所言“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”[5]，是指技术精湛的医生通过望诊就可准确体察面前患者的症结，正是体现了真正做到望形-望神-望性的作用和意义。

患者进入医生视线、听觉范围，医生“望”到患者，患者“望”到医生的这一刻，诊疗活动就已拉开序幕。望诊列于首，符合视觉首先认识事物的客观性，而且中医认为“气由脏发，色随气华”“有诸内，必形诸外”以及人与自然息息相关、人与社会密切联系，都是不可分割的统一整体。通过望诊可以观察患者外部身体表现，关注到人的精神、心理状态，对患者身心整体全面把握，结合具体患者的性格、人格特点采用合适的沟通方式，进而实现“以我之神，会彼之神”的交流，不仅使诊疗更为精准、有效，而且更具人情味。望诊是中医象思维的具体体现，通过对事物具体的、生动的、直观的形象及其外部联系的关注，启发想象，从而抓取到表象背后的隐喻、本质，领悟出一个抽象的道理[6-7]。望诊贯穿于诊疗活动的始终，并不是简单地用眼看，而是用心望，强调意在象外，意在言外。

1 望诊中“关注”的内容

望形，即指关注到患者各种显露于外的表现、征象以及医学检查客观指标，是望诊中“关注”的第一层内容。诊疗活动的开始，不外乎患者以某种方式，如步入、轮椅、平车推入而进入到医生的关注范围内。患者给医生的第一印象是形体、神态，患者的身体强弱、骨骼肌肉皮肤的形态，以及表情、眼神、形体动作、反应是否敏捷，是否与疾病进程符合。例如，患者是胖还是瘦，身材是高大还是矮小，眼神是闪烁游离还是坚定不移，姿势是否舒展，面色如何，等等。《素问·玉机真脏论篇》中的“凡治病，察其形气色泽”所指正是望患者的整体，即形、态、神、色。在望整体时，望局部也配合进行，如患者具体的患处，具体的毛发、牙齿、大小便等排泄物以及中医特色的舌象、脉象。同时结合超声、磁共振、电镜等医学影像设备、理化指标检查得到的“内部的形”综合考虑。医生根据储备的医学知识，顺应疾病发生发展规律、特点，周详细致地关注患者的各种表现于外的征象和客观指标，以对患者的整体情况做出一个初步判断，也为后续更有针对性的问诊等诊疗步骤提供思路。

望神，是在望形的基础之上，关注到患者当下的心理状态和意图，为望诊中“关注”的第二层内容。神是以精气为物质基础的一种机能，是五脏所生之外荣，人的生命本质就是形与神俱[8]。望神聚焦于关注患者的精神、意识等神气是否充足，以及患者就诊的当下是处于何种心理状态。例如，垂危患者出现精神暂时好转，可能是“假神”的表现，应当警觉并和家属进行及时有效的沟通；在为患者解释病情时，注意到患者神情紧张、担心，进一步关注到患者存在对病情严重程度认识不够客观的情况，处于一种紧张的应激状态中，此时医生应关注到患者的心理状态，及时对解释内容的重点进行调整，同时注意安抚患者。此外，还可聚焦在关注患者当下意图的细节变化。不仅语言有隐喻，动作、举止也是内涵隐喻，患者的表情、举动、精神变化正是神气有意无意间的真实流露，捕捉患者当下个体感受的信息，把握其稍纵即逝的神机流转，体察患者意图的变化。例如，在对治疗方案进行沟通时，医生需关注到患者关心的焦点，如治疗方案中药物服用时间的长短、对身体的影响、对生活的影响，以及综合患者情况，判断患者的意图可能是想要更高的生活质量，可以及时询问沟通，替换更符合患者意愿的治疗方案，更有利于医患间的共同决策。医生通过望患者的诸“象”，递进望到患者的“神”。关注到患者表达中的“痛点”，从中了解病、痛的由来，并且及时准确地察明患者意愿，做到“伺之所欲”，这也正是医生关注层次的提高。

望性，是在做到望形、望神之后，进一步关注患者的性格、人格特点，为望诊中“关注”的第三层内容。此处“性”之意取自《针灸甲乙经·阴阳二十五人形性血气不同第十六》中“形性血气”[9]，指人相对稳定的性格、人格特点。不同的患者具有不同的性格、人格特点，关注到患者的心身状态，以做到“视人之五态乃治之”，即结合患者心身气质情况综合论治[10]。例如，通过关注到在交流过程中患者面带愁容、语声低、眼神闪烁游离、行为举止拘谨，推测患者性格偏向多愁善感、谨慎、易逃避，那么在与该患者交流时要多一些耐心解释和宽慰，多一些积极正向的鼓励。在时-空-社会-心理-生物医学模式[11]指导下的中医望诊不仅仅是围绕着眼前具体的患者所表现于外的具象展开，不局限于患者身上的病理特点，而是整合了心身时空，将个体置于四维时空之中，更全面地看待疾病与个体。

望诊的“关注”具有望形-望神-望性三层内容，是中医辨证论治、整体观念的体现。用整体辩证的思维更立体、全面地看待疾病和患者，患者是患有疾病的生命，疾病是具体的人与时空、社会、心理、生理共同影响作用的结果。望诊是一个重视心-身-时-空整体性的动态过程，患者的一举一动，都是无言的证据，望诊中的“关注”为医生抓住这些证据以理解患者的复杂性提供了方式方法。

2 望诊中“关注”的特点

望诊中“关注”具有互动性的特点。望诊是医患双向互动的过程，不只是医生望患者，患者也在望医生。望诊中“关注”的互动性体现在两个方面：一方面是医生关注来自患者的种种“象”，经过细致观察后剥离出“意”并且做出回应，表达出“我在关注”；另一方面，来自患者对医生的表情、动作、姿态等诸“象”的关注，这些“象”是医生倾听、接收、理解并做出的回应，患者通过望感受到被关注、尊重和理解。同时，患者在接收到来自医生的反馈时，也自动地调整着自己的表情、动作、姿态和回答，以期待医生的不断回应。诊疗过程中所产生的新问题、矛盾点，医生通过关注进行总结，结合患者的心理状态和性格、人格特点，选择更适合的交流沟通方式，为患者提供更适合的治疗方案，以“关注-反馈-调整-关注”环环相扣，螺旋前进上升。

望诊中“关注”具有整体性的特点。在诊疗互动过程中，医生与患者都是具有各自观点需求和价值观的人，是既对立又统一的两个方面，互动性的望诊“关注”对所有参与者都有影响，这正是中医一直以来强调的整体观念的一种体现。《素问·汤液醪醴论》中提到“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也”，提出医、患是诊疗活动中不可分割的两部分，同时强调了患者在医疗活动中的主体地位，医患双方若不能密切配合、相辅相成，就不可能达到驱除病邪、病体康复的目的。诊疗从对动态、变化、流转、整体的“象”的观察和采集开始，关注人情事理细节，倾听、理解患者，医患双方均得到来自对方的关注，无声的回应。医生通过望诊中的“关注”，关注到患者的“痛点”和故事场景，向患者表达出“我正在关注”；患者望向医生，接收到这份“我被关注”，被医生的关注打动。通过倾听和沟通彼此的观念，进行有效互动，促使医患双方连接在一起，形成“病为本，工为标”的统一整体，向同一方向前进。

3 望诊中“关注”的作用和优势

首先，望诊中“关注”具有产生共情的作用。望诊不是机械的查体程序，而是更加广泛的、开放性的、有人情味的互动过程。不同的患者有着不同的性格和人格特点，理解疾病、看待生死等价值观也有区别，同一个患者在患病的不同阶段也会产生不同的情绪和感受。医生关注并搜集到了这些 “象”，为下一步站在患者的角度上来理解患者打下了基础，这是望诊中“关注”的最基础的作用——产生共情。望诊中“关注”是共情的开端，面对处于不同疾病阶段、拥有不同的性格、人格特点的患者，医生只有做到了换位思考，才可以设身处地地理解患者，从而更准确地把握患者的整体情况；患者才会感到自己被理解、悦纳，从而会感到愉快、满足。共情产生信任，这种信任既包括对医生技术和判断力的信任，也包括对人的信任[12-13]。这种信任的产生既有助于提高临床效果，增加医生职业满足感，也对和谐的医患关系产生积极影响。

其次，望诊中“关注”具有了解反应、促进沟通的作用。在诊疗互动过程中，医生通过关注患者的反馈，可以查看自己的回应是否正确，当前的沟通方式是否得当；与此同时，通过这样的回应也有助于了解患者“象”背后的“神”和“意”。于患者而言，得到了医生的关注，能促进患者自我表达、自我探索，使患者更真切地倾诉、表达自己的疾苦，从而达到更多的自我了解以及医患双方更深入的交流。特别是，可以使迫切需要获得理解、关怀和情感倾诉的患者获得帮助与安慰。《灵枢·师传篇》有言：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其苦。”通过三层次的望诊中的“关注”，整合收集到的信息，不仅可以使医生更好地判断病情，更可以使医生选择恰当的解释、鼓励、安慰策略。医生对处在疾痛中的患者从情感、心理上进行疏解、抚慰；通过个体性鲜明的疾病叙事建立个性化的诊疗路径，实现因人而异的治疗；结合患者人格的特点，选择合理的告知病情、诊断的方式，例如，将专业术语转换成通俗易懂的语句或者贴近患者生活的比喻等，既可以避免因不合理的告知方式带来二次伤害，也可迅速拉近彼此之间的距离，增强信任感，提高依从性。

最后，望诊中“关注”具有建立良好医患关系的作用。望诊中“关注”的不只是在临证诊疗中疾病的症状，而是更加能够体察了解患者的年龄、个性、学识、身体状态，当前与过去的社会处境、经济状况等各方面的情况。询问病史病情时更注意保护患者隐私，治疗选择上更注重顺从患者之心意与愿望，给予更有针对性的建议，心理开导与药物治疗结合，以达到心身并治[14]。此外，中医有多种多样的治疗手段，如刮痧、拔罐、针灸等特色疗法，治疗过程中有大量的面对面的沟通、直接接触；诊疗疗程具有单次诊疗时间较长、治疗周期长等特点[15]，做到了望诊中的“关注”，有利于掌握患者的诸多变化，调节患者的精神情绪，调动患者的主观能动性，使各种治疗措施更好地发挥作用，利于建立长久、稳定的医患关系。

中国人的委婉表达与内敛性格，以及对疾病的恐惧、羞耻感等，导致很多患者真正的感受、内心的想法都隐藏在话语、表情、动作等表象背后。眼睛是心灵的窗户，在患者出于种种顾虑“心口不一”的情况下，通过望形-望神-望性三个层次的关注，能够使医生更好地做到开导劝说，与患者共情进而取得患者的信任，建立长久稳定的医患关系。这样的医生不仅可以解决病痛带给患者的困扰，也可以交流生活的喜怒哀乐，甚至可以与患者进行人生、生死层面的探讨，参与、见证生命，双方共同成长。

从叙事医学视角看待中医诊疗可见，中医诊疗各个环节都体现着叙事医学要素。中医在临床实践中强调医生要重视四诊，通过望诊抓住患者的“象”之后，要在后续的闻、问、切等诊疗步骤中加以佐证，例如，中医师通常选择看似“拉家常”的形式，以通俗生动的语言把患者的某一感受叙述出来，这与叙事医学所倡导的“再现”有着异曲同工之处，运用不同的形式均达到了丰富病史内容、有助于进行全面诊治的目的[16]。此外，中医学是通过“望、闻、问、切”四诊合参的诊疗方式，将“见彼苦恼，若己有之”的共情能力和利用医案医话医论记录、反思医疗行为的反思能力贯彻在日常诊疗工作中，也就是说这种诊疗模式使得医学人文思想贯穿在诊疗行为全过程中，这与叙事医学一再强调的——叙事医学是临床学科，其成功的标准是临床中的实践效果，以及叙事医学是可以运用在诊疗的全过程的定位[17]有着相似之处。

叙事医学进入我国已有10年余，经历了我国学者的诸多理论阐述和初步实践[18]，被广泛接受和意识到其重要性。但仍需我们思考如何将叙事医学更广泛、更深入融入我国本土医疗实践中[19]，发挥更大的作用。中医学蕴含了丰富的人文资源，望诊并不是一个只有中医可做的诊疗步骤，而应是所有医疗活动需要做到的第一步，是一个医生所要具备的基本能力。通过望诊关注到患者的形、神、性，以便更有针对性地站在患者的角度上交流、沟通，在这种良性互动过程中获得更好的医患关系。我国的患者具有本土化的心理特点和社会属性，中医学中的人文关怀理念及践行方式更契合其本土化特性，正由于此，中医学在践行医学人文中的优势需要继承好、发挥好、利用好，使生命得到更好的照护、尊重和关爱。