医学化与医学界限的反思*

吴会娟 曹月如 甘代军

自古以来，医学涉足的均是健康领域的问题，医疗的对象是遭受疾病困扰的病人，正如希波克拉底所言，“医学有三要素：疾病、病人、医生”。但是有学者指出，当今医学的扩张已经远远超越了其面向“疾病、病人”的传统角色，而把本属于社会生活领域的越轨行为、生活方式、日常情感等问题纳入医学干预的范围，因而导致了社会问题的“医学化”，这成为现代西方社会最为深远的社会转型后果之一。中国社会的现代转向也带来了新的社会结果，高达11.7%的无手术指征剖宫产率、大规模的网瘾医学干预等现象表明，中国社会的医学化在一些领域已经有所表征[1]。医学向生活领域的扩张尽管有促进个体健康的合理性，但其消极影响也令人担忧：生活医学化将导致过度医疗[2]，“不断将生命中的自然变化和正常行为，有系统地扭曲成为疾病或病态，然后进行种种医学干预。这是当代医学过度干预的一个重要特点”[3]。

医学化现象及其复杂影响引发了一系列值得探讨的深层理论问题：医学在实践层面是否形成了固有的界限？在科学层面是否存在固有的界限？在伦理层面是否存在固有的界限？这些界限是否会被打破，原因是什么？为此，本文将从历史与现实、理论与实践的层面对上述问题进行探讨，以增进对医学化现象及其理论问题的认识。

1 医学界限问题的提出

医学化现象受到理论关注与批评始于精神疾病学界，由于精神疾病诊治的科学性和有效性存在的复杂争议，一些学者开始对精神科学干预对象的扩大趋势表示担忧。早在20世纪60年代，精神病学家萨斯(Tomas Szasz)认为精神疾病领域越来越倾向于把“有问题”的行为纳入疾病范畴并进行治疗，他与英国学者莱恩(Ronald Laing)甚至否认精神疾病的存在，主张“发疯”并非与麻疹、疟疾一样属于疾病。在20世纪70年代，萨斯认为“发疯”的疾病化只是为了构筑精神病帝国、实施社会控制而强加给异端分子、替罪羊的医学标签[4]278。因此，精神疾病成为学者讨论的第一类医学化问题。此后，医学化研究范围不断拓展，从精神疾病现象扩大到其他行为异常问题，如成长中的个体差异性问题(儿童多动症、学习障碍)、生活方式问题(酗酒、赌博、药物成瘾)、性别认同问题(同性恋、易性癖)，等等。学者们认为医学不断跨越传统的疾病、健康领域，一些以前属于日常生活领域的问题，现在日益被贴上疾病标签进行医学干预。医学化是指非医学问题被界定为医学意义上的疾病或障碍问题，并允许医生实施治疗。医学向生活领域扩张的一个重要条件是提出有机体病变的证据[5]。但这些证据有时却存在模糊性，这就带来了医学干预的科学性、有效性的争议。一方面，医学增强了对越轨行为的控制，而这种控制比宗教、家庭的管制更加人道和有效[6]，某些病人也因其异常行为的疾病化解释而免除了人格上的污名化，也可能因此而获得医疗保险、残障福利等好处[7]。但是，另一方面，医学向生活领域的扩张也可能给社会带来深远的不良影响：一是医学化将个体差异进行病理学解释，直接威胁到人类对自身多样性的接纳和欣赏；二是社会规范日益让位于医学规范，传统社会对行为正常与异常的界定被医学所否定，医学的社会控制功能大大增强；三是社会问题的疾病化解释和处置，会造成对异常行为的社会根源及其社会治理手段的忽视，最终使社会问题无法得到根本性解决[3]。医学化的双重效应引发的更根本的问题是：医学是否有固有的界限，医学应不应该跨越固有界限而处置社会生活问题。

医学的界限问题已经被个别学者敏锐地察觉。杜治政[8]早在2002年就对医学跨界表示了担忧，他指出，医学的固有疆界就是为病人和人类健康服务，但当今的唯科学主义和金钱至上主义使医学超越了其边界，唯科学主义使医学实践的人文精神日益弱化，金钱至上主义使医疗服务严重侵害病人的经济、健康和权利。

因此，医学化问题的探讨把医学的界限问题凸显出来，学者们的研究基本预设了这样的理论问题：医学是有其固有界限的，医学跨越其界限是需要谨慎或批判的。如果上述观点是成立的，那么，我们还需要探究：医学的界限在历史上就已存在吗？它有哪些类型？这些界限是由哪些因素决定的？这些界限是否被打破？打破的原因是什么？只有对这些问题进行深入探讨，才能对医学界限问题形成更全面的认识。

2 医学界限的类型

医学的界限是一种客观的现象，在不同社会历史时期，医学的界限是有所变化的，其范围或扩大或缩小，总是由不同社会历史条件下的知识、宗教、伦理、习俗、法律等因素所制约和建构。医学界限具有不同的类型，在涉及问题的性质上(社会问题还是医学问题)，医学具有社会界限；在处置问题的客观依据上，医学具有科学界限；在处理问题的价值立场上，医学具有伦理界限。

2.1 医学的社会界限

医学的社会界限是指，医学研究和处置的问题是疾病、健康范畴内的问题，医学通过预防保健或治疗手段来应对身心疾病，因而医学不能超出疾病范畴而介入社会领域的问题。从历史看，当今社会生活领域被医学化的诸多问题，在古代社会很少成为医学干预的对象，许多行为往往被视为反常或者不道德的、违背信仰的社会问题，因而采用社会文化规范对之进行评价和治理。

首先，生命历程中的事件与状态在历史上远离了医学的干预。在传统社会，分娩、衰老、死亡等生命历程中的问题依赖社会文化规范的调节和处置。“18世纪以前，分娩属于生活事件，女性在家中分娩，产婆为其接生，亲友从旁帮助，关于分娩和接生的经验是代代相传的。”[9]而随着近代产科医学的发展，分娩的潜在风险逐渐被纳入疾病范畴，“分娩十分危险，或多或少都会给产妇和胎儿带来伤害，要想让产妇和胎儿在分娩后和分娩前一样健康、完好无损，就应该承认分娩是病态的”[10]。因而，医生开始通过止痛药物、使用产钳加快生产进程等方式予以医学干预，逐渐取代产婆的角色而接管了分娩全过程。可见，在前现代社会人们通过社会手段对分娩事件进行处置，但现代医学与国家权力结合，通过分娩的疾病话语建构，把分娩转换为医学问题和卫生保健问题，从而实现了对分娩这一社会问题的医学干预。

其次，作为人类生活方式多元性表现之一的异常性取向行为，在古代也没有被纳入医学的范畴。同性恋是性取向异常的典型现象。在人类漫长的古代时期，同性恋属于生活领域的问题而受到社会、法律、伦理和宗教规则的制约。在古代社会及原始部落社会，同性恋被赋予了神圣内涵；同性恋还被赋予道德色彩，在古希腊，同性恋者被认为是审美、美德的体现，而在古罗马，同性恋被看作导致饥饿、瘟疫、地震的冒犯神明的越轨行为而受到法律的惩罚[11]。自中世纪到近代时期，世界各国也通常把同性恋看作是宗教和法律领域的问题而进行规制。但是，现代精神病学的发展逐渐把同性恋转化为医学问题，1952年起，美国精神病协会把同性恋作为一种精神疾病亚型，允许对其进行医学干预，这是医学界对社会问题予以盲目医学化的结果。大量的研究表明，同性恋、双性恋与异性恋者在认知能力、心理健康、自尊等方面与其他人并没有不同，他们之间的整体心理功能基本没有差异[12]。20世纪60年代开始兴起的同性恋权利运动与医学界对同性恋的长期研究，共同促成了同性恋问题的去医学化。1973年，美国精神病协会把同性恋从精神疾病分类中删除，2000年，美国心理学会重申了同性恋不是疾病的观点。同性恋地位的历史变迁表明，同性恋的医学化与去医学化都取决于不同历史时期占主导地位的知识、道德和社会规范对同性恋性质的认识，这也表明，医学在特定的社会历史条件下、在一定程度和范围内形成和固守了社会界限，而随着社会环境、医学知识的发展变化，其社会界限又可能被超越和打破。

2.2 医学的科学界限

上述研究还表明，近现代医学向社会领域的扩张与医学知识、技术的发展密不可分。正是医学知识的进步为许多异常社会行为提供了某种值得信赖的科学解释和比社会规范更好的控制效果，才使社会问题的医学化赢得了合法性。因此，医学跨界的合理性必须建立在科学性基础之上，这体现了医学的科学界限。

医学的科学界限是指医学应该遵循科学规律和规范，针对具有病理、生理学根据的异常问题开展医疗活动。异常问题的病理学依据决定了医学定义和干预的对象范围。在古希腊，体液学说为精神疾病提供了病理、生理学依据，“疯狂应该从生理学的角度予以解释，要强调心或脑、血液、精神及体液方面的因素。治疗要依赖于治疗方案及药物，用科学的观点来看，疯狂不是一种不可解释的现象或是一种戏剧性事件，而是一种疾病……黄胆汁过量就会使精神过分激动，就会引起躁狂或狂暴，黑胆汁过多时就会导致抑郁、沮丧或情绪低落。”[4]182近代以来神经科学的发展又为疯癫提供了新的科学证据，疯癫被解释为神经系统的有形损伤。因此，对疯癫者大脑、神经损伤的病理学认识催生了一些权宜的生物医学疗法，如胰岛素疗法、脑叶切除术，这些疗法产生了惊人的效果，但由于其暴力和创伤的特点，容易遭受病人的排斥。精神医学还从心理、社会方面探寻疯癫的发病机制，因而提出了多种精神疗法，如信仰疗法、心理疏导、谈话疗法、叙事疗法等。这些精神疗法建立在对病人异常的心理特点以及致病的心理根源的深刻认识之上，因而符合科学认识规律，“科学研究的对象是外在事物，可以用理性思维计量方法描述对象，通过假说概括出事物的普遍规律或法则”[13]。因此，获得疾病的生理或心理的病理根据，是确定医学的科学界限的关键因素。

总体而言，大多数医疗实践都恪守了医学的科学界限，但是，以下因素的存在却常常导致医学的科学界限被打破：医学发展水平的局限、利益驱动、道德失范，等等。现代疾病诊疗手段的飞速发展既展现了医学科学性的增强，又凸显了医学科学界限的模糊化趋向。杜治政、韩启德对此进行了深入论述。以高血压为例，如何确定高血压的科学标准是一道科学难题。1990年，德国确定的高血压标准是160mmHg/100mmHg；后来提出了140mmHg/90mmHg的高血压标准，这导致高血压病人激增3倍，德国一转眼间几乎出现全民皆高血压病人的局面。高血压诊断的上述两个标准哪一个更科学，是否还有更科学的标准，医学还难以做出满意的解答，这就导致高血压的诊疗徘徊在科学界限的边缘，医生和病人也失去了可靠的医疗指南，因而盲目建议或服用高血压药物的现象随之广泛出现。癌症筛查、治疗也面临同样的困境——“癌症”概念的科学性出现危机。德国一项关于基因筛查乳腺癌的10年跟踪研究表明，在2万名定期做筛选的40岁妇女中，发现只有3人～9人患乳腺癌；研究还发现，德国每年有10万例次乳腺切除是不必要的[3]。大规模的癌症筛查检出大量的惰性癌，而惰性癌的发生机制、临床鉴别办法等科学性问题却尚未解决[14]。这引发了惰性癌是不是癌症、如何更科学地定义癌症的重大问题，正是这个缘故，医学的科学界限的模糊性问题也凸显出来。由此可见，大规模的癌症筛查、惰性癌的治理等行为的科学性存在不足，这进而导致医生和病人的医疗选择缺乏足够的理性和科学性——面对疾病风险极低的状况，医生和病人常常采取“宁可错杀一千，不可放过一个”的诊疗行为。此外，对一些医生而言，他们有时采取“宁可错杀一千”的癌症筛查和治理措施，还可能是基于利己主义的考量——利用医学科学界限的模糊性为自己推脱责任。因为，如果医生事先没有进行癌症筛查或治疗，一旦病人出现与恶性肿瘤相关的伤害或损失，医生就可能承担相关责任；而为了预防这类责任事件的发生，医生就可能积极实施缺乏足够科学性的癌症筛查或治疗行为。这样的行为无疑是有违医者仁心的医学道德规范的。总之，医学发展水平的局限性以及医德的某种缺失都可能导致医学的科学界限难以确定或难以维护。

2.3 医学的伦理界限

医学随着人类痛苦的最初表达和减轻这种痛苦的最初愿望而诞生；由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行的最初的辛勤探索而成为科学。可以说，这种人本性、人道性动机远远高于医学对疾病规律本身进行探索的科学旨趣，医学的科学性仅仅是服务于其人道性的基础和手段。医学通过各种有效的方法来达到预防和治疗疾病的目的，为人们的健康幸福承担义务[15]，“医学是人文科学中最科学的，并且在科学中是最人道的。它既不是纯科学，也不是纯艺术”[16]。因此，医学服务于人类健康幸福的义务性和人道性决定了医学的伦理界限，即医学应该在预防和治疗疾病、满足人的生命健康的范围内开展活动，“治病救人，增进人类的健康，医乃仁学，就是医学的疆界”[17]，善待生命、生命至上、以人为本等是医学的伦理界限。如果跨越了这一界限，医学将是极其危险和有害的。医学的伦理界限在医学思想史、宗教文化和法律中均有相应的阐述。“吾愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，这是希波克拉底和孙思邈对医学伦理界限的认识。病人利益是确定医学伦理界限的根本依据。此外，医学的伦理界限还受到宗教、习俗等伦理文化的影响和确证。宗教观念是确定医学伦理界限的尺度之一。由于受到原罪论的影响，“圣经把疼痛解释为对不忠和背叛的惩罚……上帝的臣民需要虔诚地欣然地接受所有的苦痛……这种对疾病和苦痛的殉道就像无宗教信仰者的献身一样伟大”[4]54。因而一些宗教派别试图把医学的界限设定在宗教伦理的范围内，他们认为人生病后接受医学治疗是违背上帝旨意的不虔诚行为，因而加尔文教徒拒绝进行天花疫苗接种，耶和华见证会拒绝输血。器官移植也一度被基督教派排斥在医学之外，即使到了今天，一些虔诚的基督徒仍然排斥器官移植行为。因此，由于宗教、习俗等传统文化的影响，生命的价值与人生的幸福在不同文化语境中具有了不同内涵，因而当医学活动面对这些生命个体的时候，就要充分尊重人们对医学干预方式的接纳或拒斥态度，以确保医学对人们生命价值的维护具有充分的伦理依据。如关于堕胎的伦理界限问题：把堕胎视为是破坏上帝所赐胎儿生命的宗教观念，和把堕胎看作是侵犯胎儿生存权的世俗观念，都是体现了医学所面对的尊重和保护生命利益的伦理界限；而赞同堕胎者则从孕母的健康、社会利益高于胎儿生命权益等角度，努力证明实施堕胎是更符合医学伦理正当性的行为。无论赞成与反对堕胎，医学干预的范围都被不同的伦理观念所限定。

因此，医学的伦理界限总是由特定的宗教、习俗、利益等社会历史因素所界定的，而这些因素又是随着时代变迁而容易发生变化的，这就进一步表明，医学的伦理界限也具有历史的相对性，它在不同社会时期可能会发生改变。譬如，在欧美的天主教国家，堕胎曾经被伦理和法律严厉禁止，但随着社会的变迁，堕胎越来越被天主教社会所接受。如今，欧洲仅有波兰、马耳他和英国的北爱尔兰地区等国的法律禁止堕胎，而爱尔兰于2019年5月25日通过全民公投，推翻了长达35年的堕胎禁令。可见，爱尔兰社会的伦理观念、权利观念以及社会环境的变化促进了堕胎观念的改变：医学技术的进步使堕胎更为安全，女权运动的开展使更多妇女开始捍卫妊娠自由，妇女追求经济和事业独立的努力使之把计划外妊娠视为障碍，性解放思想的影响使婚前妊娠的道德压力大为减少。

总之，医学作为一种服务于人类生命健康和生活幸福的知识技术体系，它的产生、发展变化始终是与人类特定时期的技术、伦理、宗教、社会等状况相适应的，因而，医学在特定条件下会形成相对稳定的社会界限、科学界限、伦理界限。

3 医学跨界的反思

社会问题医学化现象体现了医学向生活世界的跨越，因而在一定程度上展现了哈贝马斯所谓的生活世界“殖民化”的图景：生活世界作为民众自主的领域而被现代经济系统和权力系统所侵蚀——民众自主的医疗权利、正常的生命健康常处于被侵犯和损害的风险之中。酒精依赖、网络依赖、分娩、死亡、停经、谢顶、美容美体、减肥等社会生活问题，在古代都没有进入医学的视域，但在当今社会却日益被医学化。在前现代社会，医学界限形成和跨越的主要动因是医学知识和伦理观念，而在现代社会，资本、市场、利益和行政权力等则成为医学跨界的最大推动力量。现代社会引发医学跨界的原因主要在于下述两大方面。

首先，现代市场经济的发展把医疗活动深深卷入拜金主义和功利主义的漩涡之中。在此环境下，一些医疗机构、医务人员把医疗利润置于病人的医疗权利和生命健康利益之上，做出了违背医学的科学界限和伦理界限的行为：对本不属于医疗范围的社会问题进行不当的医学干预，从而对病人的医疗权利或生命健康造成损害。在医疗实践中，在谋利动机驱使下出现了对医学科学界限的破坏，女性绝经的医学化即是一个典型的案例。“19世纪以前的西方医学认为绝经会导致疾病，而今绝经被重新定义为本身就是一种疾病”[18]，因而医生采取补充雌激素的方式进行治疗。绝经医学化是在制药商的推动下实现的。制药商出于医疗利益的诱惑，与医学家合作开发了雌激素药物“保女荣”(Progynon)、“恩门宁”(Emmenin)、“己烯雌酚”。但是，这些雌激素药物却在其安全性没有得到充分评估的情况下进行了临床使用。早在20世纪30年代～40年代的动物实验就表明了雌激素致癌的风险，1975年～1980年的大量研究论文也显示，使用雌激素替代疗法的女性患子宫内膜癌的几率显著增高[18]。可见，绝经的医学化展现了医学对科学界限的逾越。此外，网瘾治理的医学化现象则是医学跨越伦理界限的典型案例。网络成瘾具有复杂的社会根源，社会、行为因素是导致网瘾的主要原因，因而网瘾应该回到社会领域寻求防治的方法。但是，庞大的网瘾群体所带来的网瘾医疗的巨大利益催生了网瘾医疗市场的乱象，非法的、违背伦理规范的网瘾治疗一度泛滥，“网络成瘾的医学化在缺少医学界普遍共识及权威卫生部门正式许可的前提下已经成为21世纪中国社会的一种社会事实”[1]。一些网瘾治疗手段缺乏充分科学根据，医疗过程也存在损害病人知情权、自主权、人格尊严和健康利益等违背医学伦理的行为。这种现象之所以发生，市场利益的驱动是重要原因。

其次，行政权力也成为医学越界的重要推动力量。在现代社会，行政系统的权力扩展加剧了一种“生命政治”的趋向，国家在公共卫生领域的控制功能越来越强，由此导致的结果是人的正常生命历程被纳入医学干预的范围。在国家权力的主导下，医学对孕产、衰老、死亡等生命过程实施医学干预，从而推动了医学向社会生活领域的跨界。以孕产为例，接生婆习俗是前现代社会的助产制度，这一制度一直广泛地延续到20世纪30年代，此后才由于西医产科技术与国家权力的共同作用而使它被现代产科接生体制所取代。中华人民共和国成立以来，孕产行为的医学化也在国家政策的主导下不断实现和加强。1949年，发挥临时宪法作用的《中国人民政治协商会议共同纲领》提出了“保护母亲、婴儿和儿童的健康”的卫生保健方针。因而，此后医护人员发现孕妇时，常常劝导孕妇去医院生产，或告知可以请助产士到家里帮助分娩。这一时期，国家卫生政策所宣扬的“科学”“安全”等卫生理念与话语被医院工作人员认真贯彻和运用，成为推动孕产医学化的重要因素。医护人员向孕妇强调，医院才是最佳的分娩场所，科学的医学知识与技术是安全分娩的可靠保障。因此，“更多的女性，甚至连排斥临床医学的人也接受了现代医疗体系干预下的孕产行为”[19]。20世纪60年代，国家提出了计划生育政策，1982年计划生育上升为一项基本国策，从此，孕产受到日益严密、严格的控制。准生制度开始实行，城乡孕妇的生产逐渐集中到医院进行。总之，国家权力体系和医疗卫生系统的共同配合把分娩行为转化为医学问题，从而在合法和科学的旗帜下成功实现了医学的社会跨界。孕产医学化的实现虽然在一定程度上“降低了产妇分娩的风险，提高了母婴的生命质量……然而，从长远来看……是没有赢家……身体被以医学的借口进行过度使用，医学专业不再追求自己的科学与人文精神，政府的可信任度被慢慢掏空”[19]。因此，国家权力以卫生保健等名义对分娩行为的医学化，体现了政治系统对生活世界的控制。

4 结语

综上所述，现代社会广泛发生并不断拓展的社会问题医学化现象，展现了哈贝马斯所谓的生活世界“殖民化”的状况：市场经济和行政权力这两大系统不断侵入社会生活世界，导致生活世界的“自治”局面被打破，市场系统的利益驱动机制和政治系统的权力控制机制共同消解了人们在生活世界享有的医疗自主性和控制力。市场力量和政治力量与医学力量相互配合，共同生产出一套生命政治的“科学”“安全”“风险”等话语体系，它不断征服民众，使民众在一种表面的安全感和保障感之下，失去了抵制医学跨越科学界限、伦理界限，以及控制医疗自主权的应有能力。因此，面对医学不当跨界的现象，国家需要在政策导向层面，医疗组织及其成员需要在科学精神与人文精神相协调的层面，个体需要在医疗健康权益保护层面，不断对医学跨界现象进行检视、反思，努力排除金钱、权力对医学科学性和人文性的冲击，在科学界限和伦理界限内开展医疗活动，“医生和医学组织坚持医学宗旨，甩掉利益链条，回归医生和医学组织的职责本位，是走出困惑的关键”[3]。这样，医学发展带来的才是人类的健康、幸福与社会和谐。