产后认知功能改变及其影响因素的初步探究

陈兰凤 韩佩佩 金豪杰 王峥峥 孟波

“怀孕脑（pregnancy brain）”，即常说的“一孕傻三年”，表现为孕妇产后主诉记忆力降低等认知功能减退症状，进而一定程度影响日常生活［1］。研究证实怀孕可导致大脑结构的长期改变［2］。这种轻微认知功能减退不仅会增加生活中意外事件的发生率，且可能导致类似阿尔茨海默病的神经病变［3］。此外，多项研究证实产后抑郁与认知功能减退具有密切相关性［4］，故对产后认知功能的评估随访在一定程度上有助于产后抑郁的筛查。然而目前国内鲜有研究关注，故本研究初步探究产后不同时间段产后认知功能减退（Postpartum cognitive decline，PPCD）的发生情况，并分析相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2021年7月在舟山市妇女儿童医院进行围产保健和分娩的健康孕产妇。纳入标准：美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级；年龄18~40岁。排除标准：拒绝知情同意；小学及以下学历；抑郁症、精神分裂症等精神疾病病史；产程中出现严重并发症；改为剖宫产；新生儿Apgar评分≤3分；认知评测期间经历重大创伤、手术或家庭变故。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 观察指标 （1）认知评测时间与内容：分别于产前1周内（分娩启动前）、产后1周与产后6周进行认知功能评测。评测内容为分属于5个认知维度的5项经改良的经典神经心理测验，按照评测顺序，依次为：学习记忆评测：改良版简短认知能力测验（modified syndrom kurz test，M-SKT），包括三次学习与延迟回忆［5］；注意力评测：改良版连线测验（modified trail making test，M-TMT），得分为完成连线所需时间（s）的负数［6］；改良版本顿视觉保持测验（modified Benton visual retention test，M-BVRT），共14套图片，全部正确得2分，选对一个得1分；执行力评估评测：改良版数字符号测验（modified symbol digit modalities test，M-SDMT），评分为正确填写个数［6］；语言功能评测：Boston命名测验（boston naming test，BNT）20 项（BNT-20）［7］，仅采用自发命名正确数作为评分标准。（2）认知评测管理：评估由固定一位经过神经心理测验培训的麻醉护士进行。评测地点环境安静，且保证评测过程中患者不受外界因素干扰。（3）认知功能影响因素记录：除年龄、身高等一般资料外，还需询问并记录的影响因素为：产前、产后第1天和产后第2天疼痛NRS评分；生活习惯、饮食习惯、教育程度、工作压力与家庭关系。（4）产后认知功能减退（PPCD）的诊断：采用围术期认知功能障碍研究推荐使用的Z计分法进行PPCD诊断［8］。若产妇A产前某测验得分为A1，产后某时间点得分为A2，记△C=A2-A1，记所有产妇△C的均值为△均值，标准差为SD（C）；若某产妇产前某测验得分为B1，产后某时间点得分为B2，则Z值=［△C均值-（B2-B1）］/SD（C），若2项及2项以上测验的Z值＞1.96或所有测验平均Z值＞1.96则认为该产妇发生了PPCD，否则为无产后认知功能减退（non-postpartum cognitive decline，No-PPCD）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用独立样本t检验或重复测量方差分析继以Bonferroni法两两比较。非正态分布计量资料以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入情况 产前共135例产妇纳入研究，因拒绝知情同意排除12例，小学以下学历排除3例，抑郁症排除1例，共119例产妇完成了产前认知评测。产后1周，因拒绝认知测评排除9例，改为剖宫产排除7例，共103例完成认知评测，其数据纳入产后1周PPCD分析。产后6周，119例产妇中因无法获得联系排除16例，拒绝认知测评排除11例，共92例完成认知评测，其数据纳入产后6周PPCD分析。

2.2 产后1周PPCD发生率及影响因素分析 产后1周，根据Z计分法，103例产妇中有16例（15.53%）发生PPCD。相比No-PPCD产妇，PPCD产妇产前及产后2 d疼痛NRS评分升高（P＜0.05）、生活习惯总数减少（P＞0.05）、偏爱肉类饮食者比例减少以及教育程度减低（P＜0.05）。见表 1。

表1 产后1周PPCD与No-PPCD产妇的一般资料比较

2.3 产后1周PPCD与No-PPCD产妇认知评测结果比较 产前，两组产妇各项神经心理测验结果均无显著差异（P＞0.05）；产后 1周，PPCD 产妇 M-SKT 即刻、M-SKT延迟（P＜0.001）、M-BVRT以及M-SDMT测验得分均显著低于No-PPCD产妇（P＜0.05），两组产妇M-TMT与BNT-20测验得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 产后1周，PPCD与No-PPCD产妇神经心理测验评分比较（）

表2 产后1周，PPCD与No-PPCD产妇神经心理测验评分比较（）

时间 神经心理测验 PPCD（n=16）No-PPCD（n=87） t值 P值产前 M-SKT即刻_B/L（张） 30.56±2.28 29.59±2.13 1.669 0.098 M-SKT延迟_B/L（张） 10.31±1.14 9.86±1.15 1.439 0.153 M-TMT_B/L（s） -32.80±8.87 -35.89±10.58 1.096 0.276 M-BVRT_B/L（分） 25.69±1.45 24.89±2.35 1.818 0.078 M-SDMT_B/L（个） 37.06±5.20 34.45±7.05 1.412 0.161 BNT-20_B/L（张） 17.25±1.53 16.26±2.09 1.799 0.075产后1周 M-SKT即刻_1W（张） 28.06±1.98 32.22±2.74 -7.212 ＜0.001 M-SKT延迟_1W（张） 7.75±0.77 10.61±1.34 -11.854 ＜0.001 M-TMT_1W（s） -32.39±5.41 -30.16±8.22 -1.384 0.177 M-BVRT_1W（分） 22.38±3.98 25.62±2.55 -3.144 0.006 M-SDMT_1W（个） 27.88±7.03 35.61±6.66 -4.233 ＜0.001 BNT-20_1W（张） 18.19±1.22 18.53±1.38 -0.924 0.358

2.4 产后6周PPCD发生率及影响因素分析 产后6周，92例纳入数据分析的产妇中有14例（15.21%）发生PPCD。相比No-PPCD产妇，PPCD产妇生活中看书、看电视比例减少、生活习惯数量减少、食用肉类与海鲜比例减少、教育程度亦减低（P＜0.05）。此外，14例PPCD产妇中有6例（42.9%）在产后1周发生PPCD，比例显著高于No-PPCD产妇（P＜0.05），见表3。

表3 产后6周，PPCD与No-PPCD产妇的一般资料比较

2.5 产后6周PPCD与No-PPCD产妇认知评测结果比较 产前，两组产妇各项神经心理测验结果均无显著差异（P＞0.05）；产后6周，PPCD产妇M-SKT即刻、M-SKT延迟、M-TMT、M-BVRT以及M-SDMT测验得分均显著低于No-PPCD产妇（P＜0.05），BNT-20测验得分两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 产后6周，PPCD与No-PPCD产妇神经心理测验评分比较（）

表4 产后6周，PPCD与No-PPCD产妇神经心理测验评分比较（）

时间 神经心理测验 PPCD（n=14） No-PPCD（n=78） t值 P值产期 M-SKT即刻_B/L（张） 30.21±2.22 29.80±2.18 0.641 0.523 M-SKT延迟_B/L（张） 10.14±1.35 9.90±1.16 0.597 0.552 M-TMT_B/L（s） -36.56±10.33 -34.99±10.29 -0.524 0.606 M-BVRT_B/L（分） 25.57±1.60 25.06±2.04 0.879 0.382 M-SDMT_B/L（个） 36.57±5.33 35.19±6.34 0.765 0.446 BNT-20_B/L（张） 16.78±2.08 16.32±1.91 0.825 0.411产后6周 M-SKT即刻_6W（张） 27.00±2.35 32.56±3.39 -5.878 ＜0.001 M-SKT延迟_6W（张） 7.64±0.92 9.96±1.82 -7.177 ＜0.001 M-TMT_6W（s） -35.51±5.62 -30.71±8.16 -2.107 0.038 M-BVRT_6W（分） 19.71±2.36 25.14±2.97 -6.458 ＜0.001 M-SDMT_6W（个） 23.78±5.43 34.39±8.43 -6.102 ＜0.001 BNT-20_6W（张） 18.50±0.94 19.08±1.72 -1.239 0.218

2.6 产前、产后1周与产后6周认知评测结果比较 共86例产妇完成了产前、产后1周与产后6周共3次认知评测，结果显示产后1周及产后6周M-SKT即刻、M-TMT以及BNT-20得分显著高于产前（P＜0.001）；余神经心理测验无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 不同时间点神经心理测验评分比较

3 讨论

本研究采用了分属于5个认知维度的5项经改良的经典神经心理测验，对产妇的认知功能进行评估，各分测验的信效度大都已初步证实［5-7］。PPCD的诊断方法采用了围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders，PND）领域普遍采用的Z计分法［8］，而未使用需常模数据的1个标准差法（1SD法），一定程度确保了所用改良版神经心理测验的有效性。

本研究发现产后1周PPCD发生率为15.53%（16/103），产后6周为15.21%（14/92），且主要表现为记忆力、视觉空间能力及执行力的降低。ELAD等［4］研究发现33.3%（40/120）产妇在产后1~3 d出现认知功能的减退，且主要表现为执行力下降（SDMT90、SDMT4），与本研究结果相一致。一项研究则发现孕期女性综合认知功能（MMSE、brief cognitive rating scale）与注意力（TMT-B）均有显著下降（P＜0.001）［9］。上述各研究间以及与本研究结论均存在一定差异，除去文化差异、评测时间等问题外，所使用的认知评测方法需谨慎考虑。基于本研究使用的5种测评工具，表5可看出M-SKT即刻、M-TMT与BNT-20具有显著学习效应，主要表现为产后1周与6周结果均高于产前，这也是导致本研究结果的可能原因，在一定程度说明了这三种量表的重测信度在年轻人群中较差。

本研究发现教育水平、围产期疼痛程度、平素生活与饮食习惯是PPCD可能影响因素，既往已有研究表明，低教育程度是轻度认知功能障碍的独立危险因素［10］。本研究结果表明，围产期疼痛评分增高是产后1周PPCD的危险因素。研究发现分娩过程中有效镇痛可降低血清IL-6水平，缓解分娩过程中机体应激反应，缓解产后抑郁及其伴随PPCD的发生［11］。另有研究表明，未接受硬膜外镇痛是产后1 d PPCD危险因素，但非产后42 d PPCD危险因素［12］，与本研究结论较为一致。关于生活习惯，本研究分析了5种生活习惯与PPCD的相关性，结果发现PPCD产妇平素生活习惯数量减少，且产后6周PPCD产妇生活中看电视比例明显减少。

综上所述，本研究初步证实孕产妇PPCD具有较高发生率，且主要表现为记忆力、视觉空间能力及执行力的降低；教育水平、围产期疼痛程度、平素生活与饮食习惯是其可能影响因素。