基于多因素Logistic回归分析评分模型对年轻高血压患者急性脑梗死预测价值

杜 婧， 丁文波， 武心萍， 李 杰， 韩 敏， 魏国利

南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中西医结合医院，江苏省中医药研究院)1.超声科；2.肿瘤科，江苏 南京 210028

高血压为常见的心血管疾病，且发病日趋年轻化[1-9]。有研究表明，高血压会加速动脉粥样硬化进展，增加急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)发生风险[10]，积极检测血压可对老年高血压患者的ACI风险进行评估[11]。年轻高血压患者ACI的发生多与动脉粥样硬化有关[12-13]。颈动脉粥样硬化早期无明显症状，无法通过血清学指标等进行判定和评估。血管减影造影是诊断颈动脉粥样硬化的“金标准”，但属于有创检查。颈动脉超声可测量颈动脉内中膜厚度和流速，观察斑块位置、形态及回声情况，且无创、价格便宜。颈动脉超声可有效预测心血管疾病的发生风险，但其对年轻高血压患者ACI预测价值的研究较为缺乏[14]。本研究旨在探讨基于多因素Logistic回归分析的风险模型对年轻高血压患者ACI的预测价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将南京中医药大学附属中西医结合医院自2020年4月至2022年4月收治的52例ACI合并高血压年轻患者纳入ACI组，将同期96例单纯高血压年轻患者纳入非ACI组。纳入标准：符合《中国高血压防治指南2010》[15]中的高血压诊断标准；年龄18～44岁；临床资料完整，24 h血液标本留取合格；ACI组符合《2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[16]中的ACI诊断标准，且经影像学检查确认病灶位置，初发ACI，距ACI发病在7 d以内。排除标准：继发性高血压；合并精神疾病；伴出血型脑血管病、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形；合并严重肾功能不全；伴急慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫病、凝血障碍；无法配合超声检查。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者性别、年龄、体质量指数、入院血压、既往史等，既往史包括脑梗死家族史、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、甲状腺病史、冠心病史(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉搭桥术等)。(1)体质量指数≥28 kg/m2为肥胖，体质量指数<28 kg/m2为正常。(2)吸烟史：目前每日吸烟至少1支且持续至少1年；或曾有吸烟史但戒烟不足半年。(3)饮酒史：每周饮酒至少2次且平均每日>24 g，连续1年以上；或曾有饮酒史但戒酒不足半年。

1.2.2 血液标本采集 采集空腹肘静脉血5 ml，离心(3 000 r/min，15 min)后置于-20℃下待测。采用葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法检测空腹血糖；采用氧化酶法测定甘油三酯和总胆固醇；采用直接一步法测定高密度脂蛋白胆固醇-C和低密度脂蛋白胆固醇-C；使用化学发光免疫分析仪(德国西门子centaur XP)测量血清同型半胱氨酸水平；采用全自动生化分析仪(德国西门子Advia 2400)检测尿酸、尿素氮、肌酐。

1.2.3 颈动脉超声检查 采用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)进行颈动脉超声检查，线阵和探头频率分别为8 MHz和3 MHz。由血管超声工作经验5年以上的医师进行超声测量，且医师对检查对象的病史等不知情。受检者静坐5 min，取仰卧位，头后仰并转向检查医师对侧。观察血管结构，包括血管内径、血管壁内中外膜、血管内斑块。通过血流显像观察血管血流状态，应用脉冲多普勒超声测量流速。记录相关指标，包括：(1)颈总动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，即颈总动脉内膜内表面至中膜外表面的垂直距离。在舒张期冻结图像上测左侧及右侧颈总动脉(颈动脉分叉处上1 cm)内中膜的最大距离，避开斑块部位。两侧颈总动脉IMT均值≥1 mm为颈总动脉IMT增厚。(2)颈动脉斑块。超过周围IMT至少50%或≥0.5 mm或中外膜表面至内膜表面距离≥1.5 mm的部位，纵切面分别在两侧颈总动脉、颈总动脉球部和颈内动脉近端观察，记录斑块情况，当存在2个或2个以上斑块时，以情况更为严重的斑块计。斑块位置分为单侧和双侧；斑块形态分为规则斑块(表面规则)和不规则斑块(表面出现0.4～2.0 mm凹陷)；斑块回声分为同质性斑块(仅一种回声)和异质性斑块(2种及以上回声)；斑块稳定性分为稳定斑块(表面规则且为高密度斑块或钙化斑块或同质性斑块)和不稳定斑块(不规则斑块或低密度斑块或异质性斑块)。(3)颈动脉流速。测量颈动脉收缩期最大流速(peak systolic velocity，PSV)和舒张末期血流速度(end-diastolic velocity，EDV)。

1.3 ACI影响因素分析 比较ACI组和非ACI组的一般资料、血清学指标、超声检查结果，将单因素比较中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，确定年轻高血压患者发生ACI的影响因素。

2 结果

2.1 单因素比较 ACI组的入院时收缩压、低密度脂蛋白胆固醇-C、同型半胱氨酸、颈总动脉IMT增厚、有颈动脉斑块、不稳定斑块占比高于非ACI组，PSV、EDV低于非ACI组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1。

图1 超声检查结果[a.颈总动脉PSV=1.02 m/s，EDV=0.39 m/s，PSV/EDV=2.56；b.颈动脉IMT增厚1.20 mm；c.颈总动脉窦部前壁低回声斑块(9.90 mm×1.90 mm)]

表1 ACI组和非ACI组单因素比较/例(百分率/%)

续表1

2.2 ACI多因素Logistic回归分析 将单因素比较中有统计学意义的变量作为自变量，以是否出现ACI作为因变量(ACI=1，非ACI=0)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时收缩压、低密度脂蛋白胆固醇-C、同型半胱氨酸、颈总动脉IMT增厚、斑块稳定性是年轻高血压患者出现ACI的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 年轻高血压患者出现ACI的多因素Logistic回归分析

2.3 各因素对ACI诊断效能分析 入院时收缩压、低密度脂蛋白胆固醇-C、同型半胱氨酸、颈总动脉IMT增厚、斑块稳定性诊断年轻高血压患者发生ACI的曲线下面积分别为0.788(95%可信区间0.684～0.883)、0.792(95%可信区间0.689～0.897)、0.827(95%可信区间0.719～0.908)、0.769(95%可信区间0.678～0.893)、0.848(95%可信区间0.736～0.927)，敏感度分别为0.846、0.827、0.865、0.808、0.885，特异度分别为0.731、0.769、0.750、0.792、0.712，约登指数分别为0.589、0.596、0.613、0.603、0.618。

2.4 风险评分模型 以多因素Logistic回归分析筛选出的影响因素构成风险评分模型，根据各因素的回归系数确定分值及模型总分。评分确定方法：将最小的回归系数(0.334)对应的项目确定为1分，其他项目则分别除以0.334后四舍五入并结合截断值进行赋分。最终，入院时收缩压≥158 mmHg计1分，反之计0分；低密度脂蛋白胆固醇-C≥3.85 mmol/L则计1分，反之计0分；同型半胱氨酸≥20.18 μmol/L计2分，反之计0分；颈总动脉IMT增厚计1分，无增厚计0分；斑块不稳定计2分，稳定计0分。总分0～7分，评分越高，发生ACI的风险越高。绘制评分模型预测ACI的ROC曲线，结果显示，ROC曲线下面积为0.906(95%可信区间0.814～0.986)，临界值为5分，敏感度和特异度分别为94.23%和81.25%。见图2。

图2 基于多因素Logistic回归分析的风险评分模型预测ACI的ROC曲线

3 讨论

ACI发病与多种因素有关，其中，高血压会使血液剪切应力增大，损害内皮并加重血管平滑肌细胞增殖，使管壁增厚，促进动脉粥样硬化，从而增加ACI发病风险[17-18]。

本研究结果显示：高收缩压、高低密度脂蛋白胆固醇-C、高同型半胱氨酸是年轻高血压患者发生ACI的影响因素(P<0.05)。收缩压长期处于较高水平会对血管壁造成强烈的剪切损伤，同时，持续负荷下的动脉壁弹性减小，弹性纤维增生，血管壁增厚，造成脑供血不足，最终诱发ACI[19-20]。低密度脂蛋白胆固醇被称为“坏胆固醇”，其会促进脂质在血管内壁沉积，形成动脉粥样斑块，堵塞血管，从而诱发ACI[21-22]。高水平同型半胱氨酸增加ACI发生风险的原因包括[23-24]：(1)抑制一氧化氮合成及血管舒张，使血管内皮功能出现障碍；(2)促进过氧化氢和氧自由基生成，损伤血管内皮并激活血小板粘附和聚集，引发动脉硬化和栓塞；(3)造成机体凝血和纤溶系统失衡，使患者血液粘滞。有研究发现，血清同型半胱氨酸水平与血管之间存在剂量依赖关系，同型半胱氨酸每升高3 pmol/L，卒中发生风险就会增加18%左右[25]。

颈动脉超声检查发现：年轻高血压患者出现颈总动脉IMT增厚、不稳定斑块时，ACI发病风险会增加，颈总动脉IMT增厚、斑块稳定性是年轻高血压患者出现ACI的影响因素(P<0.05)。动脉粥样硬化是脂质代谢障碍持续进展的结果，IMT增厚、斑块形成是动脉粥样硬化的早期表现，早发现和早期干预潜在可控的高危因素是预防高血压患者发生ACI的关键[26]。有研究表明，颈动脉IMT是预测无症状动脉粥样硬化人群心血管事件的有效指标，与首发心肌梗死及脑卒中均呈明显相关性[27-28]。有研究报道，ACI严重程度与颈动脉粥样硬化斑块的稳定性密切相关，颈动脉粥样硬化斑块的突发破裂、出血、栓子形成是ACI的重要发病机制之一，找到不稳定斑块的有效评价手段可使不稳定斑块趋于稳定，最大限度地降低突发性易损斑块破裂引发ACI的风险[29-30]。斑块内脂质或出血成分较多，以及对内膜损伤、斑块进展有促进作用的炎症性斑块多为低密度斑块，稳定性较差；而纤维组织成分相对更多的高密度斑块多为低易损性，斑块稳定性更高[31]。通过超声观察斑块的密度情况可有效评估其稳定性，从而判断破裂风险，为ACI的发病风险预测提供参考。

本研究存在一定的不足之处：评分模型的准确性常与多因素Logistic回归分析结果有关，入选的变量越多，评分模型的评分项目越全面，对ACI的预测准确性也越高，但较多的变量对样本量有一定要求，因此，本研究分析的多为常见指标，有待进一步扩大样本量，并加入更多的变量进行分析，提高评分模型的准确性。

综上所述，入院时收缩压、低密度脂蛋白胆固醇-C、同型半胱氨酸、颈总动脉IMT增厚、斑块稳定性是年轻高血压患者发生ACI的影响因素，超声可有效评估颈总动脉IMT增厚和斑块稳定性，据此建立风险评分模型对ACI的发病风险进行预测可为高危患者的早期干预提供参考。