超声心动图评价非瓣膜性心房颤动患者心耳血栓形成危险因素

孙旌舒， 刘楠楠， 梁 明， 张 奇， 刘佳琪， 苏瑀芯， 王靖云

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 全军心血管病研究所，辽宁 沈阳110016

心房颤动是最常见的心律失常之一[1-2]，患病率呈逐年上升趋势。心房颤动时，心房内血流动力学发生改变，血流速度缓慢，血液发生瘀滞，易发生血栓。左心耳是血栓最易形成的部位。心房颤动患者预防卒中很大程度依赖于对心耳血栓的积极检查。本研究旨在应用超声心动图探讨非瓣膜性心房颤动患者心耳血栓形成的危险因素，为临床预防及治疗提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2022年1—6月于北部战区总医院就诊的102例非瓣膜性心房颤动患者的临床资料。排除患有瓣膜性心房颤动、先天性心脏病、曾经消融过心房颤动的患者，以及不能进行经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)的患者。102例患者中，心耳血栓20例，其中18例为左心耳血栓，1例为左心耳血栓合并右心耳血栓，1例为右心耳血栓。根据是否检测出心耳血栓将患者分为血栓组(n=20)和非血栓组(n=82)。

1.2 仪器与方法 所有患者均入院准备行心房颤动导管消融术。患者术前均进行经胸心脏超声心动图检查，签署TEE知情同意书后行TEE检查。仪器采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，X5-1经胸超声探头及X7-2t经食道超声探头。(1)经胸超声心动图检查：嘱患者左侧卧位，于胸骨旁左室长轴切面测量收缩末期左房前后径(left atrial diameter，LAD)，利用M型超声测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；在标准心尖四腔心切面，采用Simpson双平面法测量左房舒张末期容积(left atrial end-diastolic volume，LAEDV)、左房收缩末期容积(left atrial end-systolic volume，LAESV)，计算左房射血分数(left atrial ejection fraction，LAEF)；定量估测三尖瓣反流面积及三尖瓣跨瓣压差。(2)TEE检查：检查前患者禁食水12 h，采用盐酸丁卡因胶浆(10.0 g∶0.1 g)进行食道表面浸润麻醉，等待20 min后开始检查。从0°～180°切面连续测量4次左心耳口径，计算平均值，于90°测量左心耳排空速度。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者男性比例、年龄、心率、心房颤动持续时间、高血压病史、糖尿病史、卒中或栓塞史、CHA2DS2-VASc评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者N末端脑钠肽前体水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者超声心动图指标比较 血栓组LAEDV、LAESV、左心耳口径、自发显影比例高于非血栓组，左心耳排空速度、LAEF、LVEF低于非血栓组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者三尖瓣反流面积、LAD、三尖瓣跨瓣压差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者超声心动图指标比较

2.3 多因素Logistic回归分析 LAESV、LAEF是心耳血栓形成的独立危险因素(95%可信区间分别为1.012～1.158、0.000～0.001，P均<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

导管消融术治疗可以恢复心房颤动患者窦性心律，而心耳及心房血栓是导管消融术的禁忌证。因此，患者术前必须行TEE检查。TEE在局部麻醉情况下将探头放于食管内，由于食管临近心脏，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，可以更仔细地观察心房及心耳的结构、功能及血流状态，食道探头可以进行0°～180°旋转，全方位观察心房、心耳结构及其内是否有血栓形成。崔蕾等[3]研究发现，TEE可以更优地检测出左房及左心耳血栓，是其左房及左心耳血栓的“金标准”，如果未经TEE检查而贸然进行手术治疗，很可能诱发血栓脱落及栓塞的风险。

本研究中，血栓组患者LAEF低于非血栓组，这是由于心房颤动导致心房长期处于收缩功能障碍状态，引起心房重构，心率增快，继而心房有效做功减少，心房射血量减小，血流速度减慢，血流瘀滞，最终导致血栓形成，与既往研究[4-5]观点相符合。有研究报道，由于心房颤动导致患者心耳同样也受到影响，左心耳发生解剖重构，但右心耳口径较大，结构基本无改变[6]。左心耳血流速度可以反映左心耳功能，血流速度减慢代表左心耳功能下降。本研究结果显示，血栓组自发显影比例高于非血栓组。自发显影被定义为动态的“烟雾状”低回声，具有典型的旋涡状运动，尽管优化了超声增益的对比，但其仍然存在，是血栓前期状态，这种状态的发生可能是由于心房颤动导致血流动力学的改变。Wu等[7]研究发现，609例患者在进行连续至少4周的抗凝治疗后，术前TEE检查中仍有17例(2.8%)患者发现左心耳血栓形成。本研究中，32例患者服用过抗凝药物，1例患者仍左心耳血栓形成，提示虽然患者曾进行过抗凝治疗，但在射频消融术前仍应该进行经食道超声检查。

LAESV对于患者早期风险评估，治疗选择及预后恢复具有重要意义。本研究结果显示，LAESV是心耳血栓形成的独立危险因素(P<0.05)。由于心房颤动持续时间较长，心肌纤维化，左房收缩功能降低，收缩末期左房容积增大，导致LAESV增大。左房功能分为3个部分[8]：第一，左房作为储存功能在收缩期收集来自于肺静脉的血液；第二，左房作为管道功能在舒张早期被动将血液排进左室；第三，左房作为泵功能在舒张晚期促进左室血液充盈。另有研究表明，LAD是左心耳血栓形成的独立危险因素[9]。心房颤动发生时，心肌不能有效规则地收缩，导致心房原有的泵功能降低，血液在心房内瘀滞，导致血栓形成。国外研究表明，随着LAD增大，患者更易产生血栓，增加了患者中风风险[10]。LAESV较LAD可以更全面地反映左房整体变化，左房容积在测量时不受心房形变的影响，对于左房的测量及血栓形成的预测更加准确可靠。

Khan等[11]研究发现，LVEF正常且因心房颤动就诊的阵发性心房颤动患者不会出现左心耳血栓，LVEF<50%的心房颤动患者发生左心耳血栓的可能性较LVEF正常的患者高。但本研究中，LVEF正常患者也发生了左心耳血栓，分析原因可能为患者属于射血分数保留型心力衰竭，其LVEF属于正常值范围内。本研究结果显示，血栓患者左心耳排空速度较非血栓患者低，与邢小飞等[12]研究结果一致，分析原因为左房发生重塑，左心耳作为左房的一部分，与左房的组织来源相同，且心房颤动也会造成左心耳重塑，导致其内血流速度减慢。

本研究中有3例患者患有右心耳血栓，右心耳血栓较罕见，可能与右心耳的结构有关。根据早期研究统计，约10%～15%的心房颤动患者形成左心耳血栓，仅有2%患者形成右心耳血栓[13]。右心耳与左心耳有几处解剖结构的不同：(1)右心耳口径较左心耳大[14]，深度较浅，底部也较宽大，为三角形，内部梳状肌较少，血液不易瘀滞；(2)右房内延伸出的结构称为终末脊，其延伸至右心耳，这个肌肉结构可以改善心房收缩力，改善心房颤动时的心房收缩障碍，减少右心耳血栓形成；(3)右心耳的解剖重塑较低，这可能与左右心耳肌肉结构不同有关。右心耳血栓容易导致急性肺栓塞，临床应该高度重视，及时进行溶栓等后续治疗[15]。

综上所述，心房颤动患者心耳血栓形成与心房及心耳结构及功能改变有关。本研究存在局限性：(1)本研究为单中心，患者收集时间较短，样本量较少；(2)未继续随访血栓形成患者后续治疗情况。