胆道镜下肝胆管切开取石术围手术期的护理进展研究

何维霞

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁，530000）

肝内胆管结石指胆管结石处在左右胆管汇合点以上位置，属于原发胆管结石中最常见的一种类型，发病后肝内胆总管常存在程度不一的狭窄，或伴随胆管炎，严重者可引起肝胆管癌，是良性胆道疾病中主要致死原因[1]。疾病主要症状包括腹部疼痛、黄疸、发热、寒战以及胃肠道不适等，治疗时多采取手术，而手术期间辅以有效合理的护理措施可提升疗效，促进其术后恢复。本文综述胆道镜下切开肝胆管取石手术围术期护理进展，具体内容如下：

1 胆结石发病现状

胆结石是普外科一类常见疾病，据有关资料显示[2]，该病在发达国家中患病率在10%左右，欧美每年有630 万左右男性患胆结石，有近1420 万女性患胆结石；在亚洲等其他发展中国家，患胆结石的人数也呈现逐年升高趋势。在国内因人口基数较大，女性、男性患病率已经达到11.6%、9.9%，对胆结石患者长期体检和并发症处理等有关卫生经济耗费较大。

2 胆道镜下切开肝胆管取石手术在胆管结石中的应用现状

手术是胆管结石的主要治疗方式，常见包含胆肠内引流手术、微创保胆取石手术、Oddi 括约肌成形手术和切开胆总管取石联合T 管引流手术，不同术式适应证也有所不同。肝内胆管结石是胆结石中最难治疗的一种类型，受肝脏解剖结构变异影响，胆管在部分情况下未沿着血管走行，再加上引流不畅，使得胆总管狭窄或者肝实质纤维化，导致临床取石时较为困难，容易造成结石复发[3]。有研究显示[4]，在胆道镜下切开肝胆管取石手术是肝内胆管结石一类主要治疗术式，能最大程度取尽结石，并改善胆管的狭窄或者梗阻程度、改善胆汁引流、切除感染病灶，进而减少疾病复发，且手术创伤小，能减轻传统术式给肝胆功能带来的损害，降低术后并发症发生率，促进术后恢复。但该术式存在一定难度，且手术疗效可受到多类因素影响，围术期安全隐患较高，会影响患者疗效和预后。因此在手术期间需采取有效合理护理措施，可提升手术疗效，改善患者预后。

3 围术期护理方法

3.1 术前护理 心理护理：胆管结石因病程漫长、症状反复发作，导致患者长期在疾病折磨下存在较高的心理负担，因此需要责任护士以热情态度接待患者，予以关心及同情，结合患者年龄、文化程度和社会背景等做好思想工作，讲解手术治疗的预期效果，协助患者建立起治疗疾病自信心，确保患者以最佳心态接受治疗。入院后护士主动和患者交谈，建立良好的护患关系，告知炎症控制后医师会择期进行手术，讲解术前准备目的和手术配合要点，邀请术后康复良好的患者现身说法；护士给家属讲解手术中可能产生的问题，使家属做好充足的思想准备。段兰芳[5]通过对行肝胆管切开取石手术的患者开展心理护理，最终改善患者焦虑以及抑郁评分。笔者认为，心理护理在掌握患者的心理活动规律及特点后，采取一系列有效干预措施，影响患者的感受及认识，改善其心理情绪状态与健康行为，使其尽早适应新角色和环境，给其创造有助于治疗和康复的心理状态，进而有助于提升其疾病疗效，促进机体恢复。健康宣教：大部分患者在发病后缺乏对疾病和治疗的认知，再加上互联网技术发展，人们获取信息的渠道明显增多，但获取信息的真实度和可信度也随之下降，患者受疾病影响盲目相信互联网上的信息，进而易走进认知误区，影响其心理状态和手术及护理配合度，最终会影响其手术效果，因此围术期为患者加强认知干预十分重要。健康教育是护理工作中的重要内容之一，经有计划和系统性开展各类教育活动，提升患者对教育内容的认知度，使其自觉采纳对自身健康有利的各项行为和生活方式，减轻或者消除对健康有害的危险因素，提升疾病疗效[6]。对行胆道镜切开肝胆管取石手术的患者而言，围术期做好术前准备、术中配合要点和术后保健护理等方面的宣教工作，能改善患者认知，提升其治疗和护理配合度，促进医疗工作开展，减轻围术期风险，提升疗效，改善预后。术前准备：手术前应常规开展肝肾、胸片、心脏功能、血常规和出凝血时间检查，存在梗阻性黄疸者需针对黄疸导致的皮肤瘙痒症状进行干预，每日采取温水擦洗两次，将指甲剪短以防搔抓损伤皮肤，同时予以护肝治疗、维生素K 肌注帮助改善凝血机制。手术前1d 静脉加用抗生素，手术前3d 采取肠道抗菌素，常规做好备皮工作，配血备用[7]。术前肠道管理是一项基础护理内容，以往手术前多需短期禁食和禁水，易使患者出现饥饿、口渴、烦躁、低血糖和血容量下降等，进而引发抵抗力降低。韩娟[8]认为，加速康复外科护理中提倡术前2-3h 口服少量糖水，可减轻长期禁食导致的副反应，帮助提高患者耐受能力，加快其康复进程。存在感染性休克者的护理：临床针对存在感染性休克者需制定出抢救方案，按时测量生命体征，观察患者的面色、神志、皮肤及尿量改变；禁食、胃肠减压并建立起静脉通路，纠正水电解质与酸碱平衡，应用广谱抗生素；观察腹痛，防止各类原因导致疲劳和失眠而引起的胆绞痛。李慧[9]对术前伴感染性休克者开展上述抢救措施，最终生命体征平稳，后顺利结束手术治疗。

3.2 术中护理 手术存在一定创伤性，且难度较高，术中需采取全麻，手术操作造成的失血和体温下降会影响患者免疫功能，增加其术后感染的发生率，对其机体恢复产生不利影响。徐亚娟[10]等发现，术中做好患者的保温护理能缓解体温丢失带来的不利影响，于手术过程中需合理控制室内温湿度，温度在25°C 较为适宜，湿度在50%RH 较为适宜，并采取加温仪器加温输注液体至37° C，在必要情况下能于手术台中铺上保温毯，以防术中体温过低。

3.3 术后护理 病情观察：术后严密监测患者的生命体征和神志改变，等到血压稳定后改为半卧位，并注意是否存在头晕、血压降低、面色惨白和脉搏增快等症状。术后出血多出现于手术当日，可能出现在腹腔中和胆管中，能因肝脏切面、腹腔剥离面和胆道结扎不牢固引发。慢性出血随时可能出现，常是胆管结石和炎症引发管壁糜烂溃疡而造成的出血，主要表现为上消化道出血与柏油样便，同时胆管引流出血性液体[11]。感染观察和护理：术后除伤口感染之外，也能出现肺部、肝下或者膈下感染，应注意患者的体温和伤口渗液状况，受手术创伤和切口疼痛影响，患者不敢咳嗽，需要护士协助其翻身和叩背，指导其做好伤口按压，进行有效咳嗽，对痰液黏稠难以咳出者可采取超声雾化吸入。尤梦洁[12]研究中2 例出现伤口感染的患者，经合理采取抗生素和定期伤口换药等措施最终痊愈。管道护理：对于留置T 型引流管和腹腔引流管者，需要做好管道固定工作，每日更换引流袋，定时做好引流管挤压以确保畅通，同时对引流液量、性质以及颜色等进行详细记录，出现异常及时通报医师予以处理。齐勇梅[13]发现，管道留置时间过长会增加患者的心理负担，一定程度影响其术后早期活动，同时能增加感染率，使其进食时间延长等。因此，主张不留置或者尽可能少留置引流管，于置管期间需要注重引流管护理，在确保引流充分和手术效果的前提下尽早拔除管道，以加快机体康复进程。饮食及活动护理：术后尽早予以流质饮食，等患者的胃肠功能恢复之后能逐渐恢复至普食，给家属讲解饮食治疗的重要性，确保家属给患者提供的食物符合要求，必要情况下静注蛋白和血浆等以增强体质。徐丽[14]等认为，于镇痛有效、未留置引流管或者留置管道较少情况下，应引导患者早期下床开展肢体活动，通常术后6h 之后能进行床上活动，术后1d 能坐起，下床移动到座椅上，活动时坚持循序渐进的原则。江金燕[15]发现，加速康复外科护理中经术后早期活动能加快肌肉合成代谢，提升心肺功能，有助于胃肠功能恢复，防止并发症出现，加快机体康复。

4 小结

肝内胆管结石属于胆道疾病中一类治疗难度较高的疾病，虽胆道镜下切开肝胆管取石手术有着良好疗效，但也存在一定复发率，因此，需重视围术期患者的护理工作，以降低手术风险，提升手术疗效，降低疾病的复发率。临床应结合患者的实际情况制定出合理护理方案，充分落实好术前、术中和术后各项护理措施，确保护理工作符合其需求，进而降低围术期的风险因素，使其获得良好手术治疗效果和预后。