糖尿病足细菌感染的病原菌分布及下肢血管病变程度对其预后的影响

牟军 杨招女 陶小平

1.台州市第一人民医院烧伤与创面修复科，浙江台州 318020；2.浙江省台州医院呼吸内科，浙江台州 317000

糖尿病足是糖尿病患者常见的一种慢性并发症[1]，主要是由于糖尿病外周血管病变、周围神经病变、下肢血管保护功能减退及微血管病变等，导致足外伤、感染、溃疡及深层组织破坏造成严重的下肢病变[2]。糖尿病足患者存在较高的截肢风险，增加了治疗难度，因此需要采取有效的方式进行治疗[3]。临床中针对糖尿病足的不同感染类型，应用抗生素治疗的方式存在较大差异，且长时间应用抗生素也使各种耐药株增加，糖尿病足感染病原菌以及耐药性发生改变，因而针对糖尿病足患者足部病变采取准确有效的评价是提高感染控制效果的关键[4]。下肢血管病变为糖尿病足发生发展的病理基础，经血管造影检查可明确下肢血管病变情况，而通过对下肢血管病变进行评价可以辅助对糖尿病足的感染诊断，对病情评价及治疗具有积极的作用[5]。目前糖尿病足细菌感染同下肢血管病变程度及预后的相关研究报道较少，因此，本研究选取80 例糖尿病足患者为研究对象，分析糖尿病足细菌感染的病原菌分布特征，同时分析糖尿病足与下肢血管病变程度及预后的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017 年1 月至2020 年1 月台州市第一人民医院收治的80 例糖尿病足细菌感染伴下肢血管病变者为研究对象，其中男54 例，女26 例；年龄38～73 岁，平均年龄（55.15±2.56）岁；糖尿病病程4～16 年，平均（8.14±1.22）年。纳入标准：①糖尿病诊断标准以《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]及《中国糖尿病足防治指南（2019 版）（Ⅲ）》[7]为依据；②感染创面分泌物细菌培养呈阳性；③临床资料完整，精神状态良好且认知正常；④入选患者均对本研究知情同意，并签署同意书。排除标准：①合并全身其他部位急慢性感染者；②合并心、脑、肾等重大器质性疾病者；③合并血液疾病及自身免疫系统疾病者；④血管造影检查禁忌者；⑤精神疾病及认知障碍者。根据大西洋学会联盟（Trans-atlantic Inter-society Consensus，TASC）分型进行分组，A 组（A 组）18 例、B 组（B型）20 例、C 组（C 型）26 例、D 组（D 型）16 例，四组患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经台州市第一人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：台一医伦审2022 研第049 号-01）。

1.2 方法

1.2.1 下肢血管病变分级 应用西门子多层螺旋CT机对患者行下肢血管（CT angiography，CTA）检查，参照TASC 分型[8]对下肢血管病变程度进行分型，分型标准如下：A 组：单处血管病变，低于下肢10cm 及闭塞低于5cm，膝下血管严重狭窄或闭塞；B 型：多处病变，病变处均低于5cm，或单处病变低于15cm，病变不累及膝部下段腘动脉，病变处伴颈动脉闭塞；C 型：存在多处病变或闭塞，累及长度15cm 以内，膝下血管多发狭窄，其狭窄总长度＞10cm；D 级：股总动脉或股浅动脉的闭塞长度＞20cm，腘动脉三分叉近端完全闭塞，膝下血管存在多段闭塞，闭塞总长度＞10cm，血管钙化严重且无侧支循环。

1.2.2 细菌培养及下肢病变测量 患者入院后冲洗及清创溃疡创口，使用无菌拭子对溃疡深层进行分泌物采集并培养，在分泌物细菌培养时，为避免其他细菌的污染与干扰，每个部位分别进行3 次培养。培养方法：使用无菌组织剪剪除深部感染组织，装入灭菌加盖容器中，1h 内送检。依据《全国临床检验操作规程》[9]进行病原学培养，基于划线分离法，将标本中的细菌接种于血琼脂平板上，培养温度控制37℃，持续培养24～48h，并用微量生化稀释法对细菌类型进行鉴定与记录。下肢病变测量：入院3d 内测定踝-肱指数（ankle brachial index，ABI）、趾-肱指数（toe brachial index，TBI），相关测量均由经验丰富的专业技师完成。ABI：踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压；TBI：足趾部收缩压/肱部动脉收缩压。存在局部感染者行TBI 测定应避开感染区域，如有必要应用纱布进行包扎。所有患者均采取胰岛素及降糖药物进行血糖控制，此外根据药敏实验结果选择敏感度高的抗生素药物治疗细菌感染，持续治疗14d。

1.2.3 感染分级 ①轻度感染：局部可见红肿、化脓、发热、疼痛及硬结等症状中2 个或2 个以上，或溃疡边缘红肿＜2cm，未见局部以及全身并发症；②中度感染：无糖代谢不稳定的情况，可见蜂窝组织发炎面积超过2cm2，具有筋膜下感染及淋巴管炎表现，组织深部有脓肿，常伴肌腱、肌肉及关节等部位受累；③重度感染：全身毒血症，且伴代谢不稳定[10]。

1.2.4 预后 随访12 个月，观察其预后，包括：①溃疡愈合：创面皮肤形成痂皮或完全复常；②复发：创面溃疡愈合后再次出现溃疡；③截肢：跗跖关节以上或以下部位截肢；④心血管事件：出现心力衰竭、急性冠状动脉综合征甚至心源性猝死等；⑤脑血管事件：伴发非致命性或致命性脑卒中[11]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行处理和分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较使用t检验，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验，进行Spearman 相关性分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同下肢血管病变者临床资料比较

4 组患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），4 组患者在年龄、病程、ABI、TBI 方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 不同下肢血管病变者临床资料比较

2.2 糖尿病足细菌感染的病原菌构成

80 例糖尿病足细菌感染者共培养病原菌102 株，其中革兰阴性菌64 株（62.75%）、革兰阳性菌30 株（29.41%）、真菌8 株（7.84%），见表2。

表2 糖尿病足细菌感染的病原菌构成

2.3 4 组患者的细菌感染程度比较

4 组糖尿病足细菌感染伴下肢血管病变的患者，A 组轻度感染率明显高于其他3 组（P＜0.05），A 组患者重度感染的发生率明显低于其他3 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。4 组患者细菌中度感染的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 四组患者的细菌感染程度比较[n（%）]

2.4 4 组患者的预后结局比较

A 组患者的溃疡愈合率分别明显高于B、C、D 3 组，差异有统计学意义（P＜0.05），4 组患者的复发、截肢及心血管事件、脑血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 四组患者的预后结局比较[n（%）]

2.5 下肢血管病变程度与糖尿病足的相关性分析

糖尿病足患者年龄、糖尿病病程、细菌感染程度同下肢血管病变程度呈正相关关系，ABI、TBI 与下肢血管病变程度呈负相关关系，见表5。

表5 下肢血管病变程度与糖尿病足的相关性分析

3 讨论

糖尿病足主要是由于糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[12]。糖尿病足患者好发细菌感染，其原因包括：①糖尿病患者易发生感染，主要是由于糖尿病患者长期代谢紊乱尤其是血糖升高，自身免疫力降低，致发生感染；②糖尿病患者存在代谢异常，易发生血管病变，远端组织缺血、缺氧，局部组织抗菌能力及杀菌作用降低，局部一旦破溃易发生致病微生物感染；③糖尿病长期代谢异常易发生微血管障碍，引起神经病变，损伤后自我感觉能力降低，无法得到及时处理，伤口易发生感染[13]。同时糖尿病足也可能导致全身性器官功能损伤，始动因素是糖尿病周围神经病变以及下肢远端外周血管病变，而细菌感染是影响糖尿病足溃疡是否愈合及截肢的重要因素。

本研究结果显示，下肢血管病变程度较高患者的平均年龄及糖尿病病程增加，而ABI、TBI 平均水平降低，所以针对高龄以及病程长的糖尿病患者，若是出现下肢血管缺血的症状，意味下肢血管病变程度升高以及发生细菌感染的风险也增加。对于糖尿病足细菌感染进行鉴定，结果表明感染类型主要以革兰阴性菌为主，而感染病菌方面，构成较高的病原菌包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染对糖尿病足患者也具有溃疡病程长、溃疡面积大、全身炎性反应严重等特点，易出现预后不良[14-16]。近年的报道中显示，对于糖尿病足细菌感染者，除了耐药菌的数量丰富，同时还常见多重耐药的问题，这样使得其对感染的治疗存在一定难度，实际上需在对感染治疗的过程中进行相应的细菌培养，明确病原菌类型，根据感染情况选择广谱抗生素药物治疗，使得感染控制满意[17]。

本文结果表明，糖尿病足细菌感染者，其下肢血管病变程度与感染程度存在联系，表现为下肢血管病变越严重，感染的程度更明显，表明下肢血管病变同糖尿病足细菌感染存在关联。分析原因可能是因为糖尿病足患者，由于局部组织缺血加重，组织防御能力、消除病原菌能力降低，使多种病原菌定植及生长，导致病情难以控制。而糖尿病足细菌感染者，足部血供决定患者的预后，糖尿病足细菌感染者，随着下肢血管病变的进一步加重，感染严重程度呈升高趋势[18,19]。进一步通过相关性分析显示，年龄、糖尿病病程及细菌感染程度同下肢血管病变程度呈正相关，ABI、TBI 同下肢血管病变程度呈负相关，提示糖尿病足合并细菌感染者，对病变的评价及处理方面，还需要注重下肢血管病变。

综上所述，糖尿病足患者在下肢血管病变程度增加的同时，合并细菌感染的严重程度也随之增加，导致愈合率降低。