基于数据视角的社区卫生“智慧家医”模式效果研究

刘珂 陈昌明

北京市丰台区中医医院党委办公室，北京 100076

社区卫生服务中心作为基层卫生服务提供机构，是政府为居民提供日常诊疗和公共卫生服务的主要机构。铁营社区卫生服务中心是丰台区政府办社区卫生服务机构，服务半径为13.2 平方公里，常住人口数约11.57 万，常住人口密度8765 人/平方公里，高出北京市1313 人/平方公里的平均水平，辖区人口相对较多。2018 年，丰台区社区卫生服务机构正式实施“智慧家医”服务模式，开启了北京市社区卫生服务的新模式。

1 “智慧家医”模式的内涵与特征

1.1 “智慧家医”模式的内涵

“智慧家医”模式最初源于社区卫生服务机构的“家庭医生式服务”模式，此模式是社区全科医生与辖区户籍居民自愿签订协议后，围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，以人工智能、电子数据和互联网为支撑，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的服务新模式，实现优化医疗及社会资源为居民服务的目的，见图1。

图1 “智慧家医”模式的内涵

1.2 “智慧家医”模式的特征

“智慧家医”模式的特征可以概括为：一固定，三协同，五智慧。即医患固定；医护协同、医医协同、医社协同；智慧诊疗、智慧档案、智慧APP、智慧上门、智慧绩效。“智慧家医”模式建立了“医患固定”的新型模式，进一步明确了家庭医生、社区护士等团队成员的职责，增加了社区医生与患者的黏性，充分发挥家庭医生团队对患者健康问题的全面管理，借助信息化支撑，及时、准确、方便的履行居民健康守门人的角色。

2 “智慧家医”模式的开展方式

当前，社区卫生服务机构“智慧家医”模式的开展基础是首先与辖区居民自愿建立“签约”协议。通常情况下，社区卫生服务机构会为居民提供“四个一”服务：即一份健康档案：按照国家基本公共卫生服务规范要求，为每一位签约居民建立一份规范的健康档案；一份协议书：在家庭医生团队内容的合理安排下，按照“谁服务、谁签约、谁负责”的原则与签约居民进行签约；一张联系卡：为每一位签约居民发放联系卡，保证签约居民能及时与签约团队进行沟通联络，密切双方关系；一条短信或微信：在签约周期内，适时为居民发送健康相关内容短信或微信，提供有针对性的与居民健康息息相关的健康知识、健康活动信息。

同时，患者在手机端可以关注“丰台智慧家医”的公众号，在手机里与签约的家庭医生团队进行绑定，可以实现与签约医生的实时交流。同时，签约医生可以随时看到患者的健康档案，居民健康信息一目了然。患者在手机端还可以实现与医生交流，预约挂号，查看检查结果等内容，使社区居民的健康信息存储在社区卫生服务机构内。

医患固定后，家庭医生或其团队就可以清楚地掌握和了解与其签约的社区居民的健康状况，可实现“智慧家医”的全方位功能，例如对慢病居民每年四次随访，对60 岁以上老人每年一次的健康体检，利用穿戴设备进行实时健康监测，国家公共卫生项目的落地实施等。家医团队可以实现医护协同、医医协同、医社协同的内容，实现上门出诊、上门护理。在疫情特殊时期，还可以开展上门送药等服务。家医团队可以通过主动与居委会、教委、民政局、残联、街乡镇等部门加强沟通协作，多部门联动、形成工作合力，开展重点人群签约工作，如与残联协作，提高残疾人的签约率；与托幼机构、教委协作提高0～6 岁儿童签约率；与民政等部门沟通，提高离休老干部的签约率等，多方位全面的为辖区居民提供医疗健康服务。

3 “智慧家医”模式在辖区推广运行的数据情况

为方便研究“智慧家医”模式运行效果以及在辖区居民健康管理中的作用，本文选取“智慧家医”模式运行前后2016 年至2020 年度北京市丰台区铁营社区卫生服务中心的运营数据情况进行比较[2]。

表1 2016～2020 年度社区家医团队建设情况

表2 2016～2020 年度辖区居民家庭医生签约服务情况

表3 2016～2020 年社区卫生机构诊疗服务情况

表4 2016～2020 年度辖区居民公共卫生服务获得情况

4 “智慧家医”模式在居民健康需求获得及社区卫生机构运行方面的分析及效果展现

4.1 家医团队的组建有效推动了居民签约工作

2017 年底铁营社区卫生服务中心有家医团队11个，自2018 年以后家医团队的组建迅速扩大至16个，2019 年为27 个，2020 年为32 个。家医团队的扩大说明社区卫生全科力量在不断充实，也是“智慧家医”工作得到有效落实的表现。同时，家医团队的增长背后需要政府对社区基本卫生工作的不断投入，是社区卫生机构诊疗能力提升的表现，也是政府落实公共卫生工作，提升居民健康水平，不断满足人们群众日益增长的医疗健康需求的正面展现。

4.2 基层社区诊疗及公共卫生服务的可及性得到加强

2016年至2019年签约家庭医生的户数及人数均呈现上升状态，2020 年因新冠疫情影响，签约数量有所下降。2019 年与2016 年相比，签约家庭医生的户数上升16%，签约人数上升了18.6%，服务人次数上升了358%。由此可见，“智慧家医”模式推广以来，基层群众在获得社区诊疗及公共卫生服务的可及性有较大的提升，居民就医需求获得了较大满足，居民的健康需求得到逐步提升，医患关系的固定在稳步推进，基层社区卫生机构“社区健康守门人”的角色在逐渐强化。

4.2 “医患固定”的就医模式在逐渐形成

从各年诊疗服务人数来看，铁营社区卫生服务中心门诊总人次数在逐年增加，与2016 年相比，各年平均增长率在10%左右，说明辖区内的患者对医生的依赖需求在逐渐固定，医患之间的黏性在逐渐增加。从侧面也可以表明，居民对社区卫生机构的健康服务提供水平在逐渐接受和提高，辖区群众签约家庭医生后，医患关系密切程度不断加强，凡是能在社区卫生机构解决的健康问题就在家门口解决。医患之间的固定有利于医生更清楚地了解和把握签约居民的身体状况，有利于辖区居民健康水平的提高。

4.3 “人人享有基本卫生服务”的目标在逐渐实现

坚持保基本，突出强基层，惠及广大人民群众是国家医改的基本原则。从数据来看，“智慧家医”模式推广后，铁营社区卫生服务中心诊疗人次和基本公共卫生的服务人次均呈上升态势，2019 年门诊总人次数达到了497325 人次，比2016 年和2017 年分别上升了28.7%和22.7%，享受基本诊疗和公共卫生服务的人数在不断扩大，辖区免疫接种人次数2020 年比2016 年增长18%。在不断满足居民日益增长的健康需求的同时，有效落实了国家制定的“人人享有基本卫生服务”的医改目标，有利于下一步国家“分级诊疗”模式的落地和实施，居民就医获得感和满足感将得到有效提升。

5 积极推广社区卫生“智慧家医”服务模式面临的问题与思考

5.1 居民应熟悉“智慧家医”服务模式，提高对自身健康需求程度的把握

随着社会经济的发展和居民健康需求水平的提高，居民总是希望得到更高水平的医疗健康服务，而国家医改的不断推进和深化，正是适应社会发展和居民健康水平不断提高的结果，社区卫生服务机构“智慧家医”的出现和应用也是此种结果下的产物。医患固定的结果就是使居民享有最及时、最有效、最可及的医疗健康服务，签约医生能够掌握和了解签约居民个人身体状况，居民在“智慧家医”模式下的健康服务获益最大，居民不必也不需总往大医院就医，除非是社区卫生服务机构解决不了的问题，即便是这类问题，家庭医生往往享有向上转诊和预约对应大医院号源的优先条件。因此，居民应适应这种模式，同时提高对自身健康需求程度的把握，将签约医生作为最佳的也是最适合的首选健康顾问。

5.2 社区卫生发展应尽快符合“智慧家医”模式的推广

“智慧家医”模式的推广更强调“医患固定”和信息化手段的使用，强调家庭医生和患者之间的黏性，从患者的健康角度来讲，家庭医生对患者身体状况的了解将更加全面和系统。每名签约患者均将对应一名家庭医生，患者可以随时通过手机软件与签约医生进行一对一交流。因此，社区医生的角色从以往单纯的治病诊疗演变为对患者身体健康状况的全程管理，有利于辖区居民健康状况的提高。社区卫生机构的发展也将倾向于对患者的管理，而非单纯的治病开药。

5.3 政府配套相关人才政策与财政政策应尽快形成

从家庭医生数量的配备情况来看，铁营社区卫生服务中心的全科医生数量并没有明显增加，但是家医团队的数量在不断增长，不难分析出，单个家庭医生的患者管理数增加较大，工作负担加重。这就需要政府出台相应配套政策，扶持和鼓励“智慧家医”模式的发展，加大社区全科医生引进的力度以及配套的人才吸引政策。同时，应有配套的财政投入，激励社区全科医生为提高辖区患者健康水平所做的努力。

5.4 国家“分级诊疗”模式应出台制度化文件以推动医改深化

目前国家对“分级诊疗”模式的推广属于指导性意见，以患者自愿为原则，患者完全形成分级诊疗的行为需要较长时间的养成，而“智慧家医”模式正是适应和遵从了“分级诊疗”模式。若从根本上解决患者“看病难，看病贵”问题，提高人民群众健康水平的问题，还需从制度的设计上入手推动患者意识的形成，引导医疗资源配置的下沉和优化，建设与人民群众需求相适应的基层社区卫生机构发展模式。