洪善贻基于病证结合以温阳化气法治疗宫颈癌术后尿潴留验案一则

凌仕良 应秋华 董 婷 崔丽花 韩伍龙

洪善贻主任医师系全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，享受国务院特殊津贴专家，从事中医临床工作50 余年，临床以中医经典理论为依据，辨病与辨证相结合，学术经验丰富，临证思路清晰。尿潴留是宫颈癌术后常见并发症之一，也是临床治疗的难点，本文记录洪善贻教授治疗宫颈癌术后尿潴留1 例验案，分析临证思路，并以此阐述其病证结合的学术思想，现报道如下。

1 临床病案

王某某，女，54 岁，2021 年4 月17 日主诉“宫颈癌术后伴尿潴留困难1 年”初诊。患者2020 年6 月22 日浙江省宁波市妇幼儿童医院全麻下行“腹腔镜下广泛子宫颈切除术+双侧附件切除术+盆腔粘连分解术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理：非角化性鳞状细胞癌，浸润深度：浸润宫颈纤维壁＜1/3（最大浸润深度约4mm），阴道穹窿：（-），子宫下段：（-），脉管内癌栓：（-），神经侵犯：（-）；左宫旁：（-），右宫旁：（-），阴道断端：（-）；双侧附件：双侧卵巢及输卵管组织，未见明显异常。淋巴结转移情况：淋巴结（0/14）未见癌转移，术后未行放化疗，患者术后恢复期即出现排尿困难，B 超提示膀胱大量残余尿（200～450mL），长期借助导尿管排尿，西医多方治疗无效后寻求中医药治疗。自诉宫颈癌手术之后无法自主排尿近1 年，下腹部膨隆，严重时可引起胀痛不适，偶有下腹部灼热感，伴焦虑不安，夜寐欠佳，难以入睡，余无明显异常。刻下见：神志清，面色少华，精神焦虑，下腹部轻度膨隆，舌淡，苔薄白，脉细弱。西医诊断：尿潴留。中医诊断：蓄水证——阳虚水停，气化不利。治法：温阳化气，利水通淋，拟五苓散联合真武汤加减，桂枝15g，茯苓30g，泽泻、猪苓各15g，炒白术20g，附子、生地黄各15g，覆盆子20g，白芍15g，葛根、生黄芪各30g，酸枣仁15g，车前子（包）10g，绵萆薢、瞿麦各12g。水煎服，每天1 剂，分2 次口服。

患者以此方为基础辨证加减，服药期间鼓励患者间歇性拔出导尿管并尽量自行锻炼排尿，以B 超监测残余尿量。服用中药以来残余尿量逐渐减少，至2021 年7 月24 日残余尿量为50mL 左右。

2 临证思路探析

宫颈癌是女性常见的妇科肿瘤，因其手术广泛切除及淋巴结清扫，极易造成神经源性尿潴留，发病率可高达44.9%[1]，导尿管引流是目前主要治疗方法，但该方法仅治其标，导管相关性感染可能性增大，且给患者生活造成不便，严重影响生活质量，同时也增加心理负担。

《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，是中医对水液在机体内生理代谢过程的描述。水液在机体内代谢是一个复杂的过程，各个脏腑功能既要各司其职，脏腑之间又需相互配合、彼此协调，共同完成水液在体内的代谢，是局部与整体的辨证统一，在本病案中，脾之散精、肺之通调均无异常，仅表现为尿液停留下焦膀胱无法自行排出，形成尿潴留。洪教授从病证结合出发，采用辨病与辨证相统一的临床思维，既发挥在辨病过程中对疾病发展规律认识的优势，又可以对疾病阶段性的病机进行辨证，发挥中医个体化治疗的特色，两者优势互补。本例患者尿液潴留于膀胱内的临床特点明显，故其尿潴留诊断明确，而膀胱蓄水证本指外感伤寒侵及太阳表经，在经未解，内传太阳之腑，太阳经腑同病，以致膀胱气化不利，造成水饮内停膀胱所表现出来的证候，《伤寒论类方》：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”。洪教授采用辨病与辨证相结合的临床思路，将宫颈癌术后尿潴留疾病所呈现出来的临床特点与中医膀胱蓄水证的临床证候相统一，辨析该病症属于中医膀胱蓄水证。而蓄水证其病机在于寒凝饮停、气化不利。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，“气化者，阳气运化水液代谢的过程”[2]，洪教授遵循古训，采用温阳化气之法。但在温阳的选择上，洪教授认为膀胱气化过程中所需阳气既依赖于足太阳膀胱经本经所具有的“巨阳”[3]，又需借助“肾中之阳，蒸动膀胱之水”（唐容川《医经精义》），盖因肾为人体元阴元阳之本，“水为至阴，故其本在肾”（张介宾《景岳全书-肿胀》），故洪教授选方时采用了五苓散合真武汤加减。五苓散与真武汤均具有温阳化气、利水渗湿的功效。方中猪苓、泽泻性平甘淡，利水渗湿，茯苓既可淡渗以利水，又可健脾胃以断水饮内生之源，佐以炒白术以增强茯苓健脾运化水湿之功效。而桂枝入膀胱、肺、脾经，在表可温阳散寒以解太阳表经之寒凝，在里可暖膀胱以助太阳之腑温阳化气、通利小便。真武汤中的附子温补肾阳，附子得桂枝之走行于太阳表里经腑以通阳，桂枝得附子之大辛大热可助火升阳，桂枝与附子联合使用温阳化气相得益彰。生地、覆盆子滋阴敛阳，以制衡阳气过旺而防耗气伤阴，黄芪补气行水、葛根升阳布精，白芍合桂枝可调和内外阴阳，得附子则利尿通淋。水液停留膀胱日久可酿生湿热，洪教授还在方中加车前子、绵萆薢、瞿麦等清热利湿通淋，预防其尿液长期停留膀胱以致水湿生热，患者一直借助导尿管生活，心情烦闷，神志不安，方中予以酸枣仁宁心安神以缓解焦虑情绪。

洪教授在该病案中始终坚持中医临床思维、同时采用辨病与辨证相结合的临证思路，并根据中医对该病病机的认知予以施治，其所体现的中西医融合思维，值得临床借鉴。