不同麻醉方式在气管镜检查中的应用

姚四一，吕雪彩

(解放军总医院第一医学中心麻醉科，北京 100853)

支气管镜检查是一种内镜技术，用于气道内部的可视化诊断和治疗，是诊断和治疗肺部疾病的重要临床手段[1-2]。支气管镜检查分为纤维支气管镜检查和硬质气管镜检查。纤维支气管镜检查可用于肺灌洗、肿瘤活检术、超声支气管镜检查、支气管热成形术、支气管球囊扩张术等[3]。硬质气管镜检查则常用于气道肿瘤活检术(血流丰富)、气管狭窄扩张、气管支架置入术等。纤维支气管镜检查可以在镇静和局部麻醉的辅助下进行，以提高患者检查的舒适度和耐受性，而硬质气管镜检查刺激性较大，通常需要在全身麻醉或神经阻滞下完成，以减少患者术中的应激反应。检查前麻醉医师一般需要对患者进行充分评估，以保证检查过程中患者的氧供，最大限度地减少术后并发症(肺出血、气胸、高二氧化碳血症等)的发生。理想的支气管镜检查麻醉应既保证患者舒适度，又不影响诊断准确性且不增加并发症的发生风险。目前，不同国家和地区的支气管镜检查麻醉策略存在显著差异，尚无统一标准。现对不同麻醉方式在气管镜中的应用予以综述。

1 纤维支气管镜检查的麻醉方式

纤维支气管镜检查时，纤维支气管镜需经过口或鼻、咽喉部、声门、气管、隆突进入支气管，而支气管表面黏膜富含感觉神经纤维，纤维支气管镜的进入途径势必造成患者的不适感及疼痛，咽喉部受到刺激患者出现恶心、呕吐，声门与隆突受到刺激患者出现剧烈咳嗽。纤维支气管镜检查是目前确诊及治疗某些呼吸系统疾病的首选方法。传统纤维支气管镜检查采用局部表面麻醉，患者处于清醒状态，易出现生理、心理不适，通常需要适度镇静才能完成操作。

1.1表面麻醉 给予适当的镇静药物可提高患者对纤维支气管镜检查的耐受性。但在许多情况下，纤维支气管镜检查通常在无镇静药物或微量镇静药物的情况下进行。因此，表面麻醉仍是优化纤维支气管镜检查过程中患者舒适度的主要措施[4]。纤维支气管镜检查前，气道表面麻醉可以适当地降低患者的呛咳发生率。需要通过鼻腔、口咽和喉咽进行麻醉，咽喉处良好的局部麻醉可以减弱呛咳反射，以便手术顺利进行。利多卡因(0.5%～10%)是最常用的局部麻醉剂，其毒性小、易获得、作用时间短，目前不同浓度利多卡因已广泛用于临床纤维支气管镜检查的表面麻醉。

表面麻醉技术是将2%的利多卡因凝胶涂于鼻黏膜上，用4%或10%的利多卡因喷于口腔、舌根和鼻咽，甚至可使用4%的利多卡因进行雾化，此外，还可在双侧扁桃体柱底部使用1%或2%的利多卡因2 ml进行双侧舌咽神经阻滞。利多卡因表面麻醉可引起患者心律失常、癫痫发作、局麻药中毒等不良反应，故应尽可能控制利多卡因的剂量，使用总量不应超过8.2 mg/kg[5]。一项针对纤维支气管镜检查中利多卡因浓度的随机研究发现，1%和2%的利多卡因用于纤维支气管镜检查雾化麻醉的效果相同，这有助于减少利多卡因的使用总量[6]。但使用联合镇静的纤维支气管镜检查发现利多卡因雾化给药在检查过程中反而存在更高利多卡因累积的可能[7]。还有临床证据表明，行普通纤维支气管镜检查时，除检查期间常规在咽部使用利多卡因喷雾剂外，并不建议在检查前行利多卡因雾化[8-9]，其可能增加利多卡因的累积剂量，且不能改善患者的舒适度。因此，利多卡因雾化用于纤维支气管镜检查的可行性目前尚存在争议，如英国胸科学会支气管镜检查指南不推荐使用[10]。

环甲膜穿刺注射是纤维支气管镜检查中常用的麻醉方法之一，效果确切，但为有创操作，易导致出血等不良后果，并可能引起患者恐惧，故应用存在局限性。但近年相关随机对照研究发现，环甲膜穿刺注射能够在纤维支气管镜检查过程中实现更加充分的表面麻醉，显著减少患者的利多卡因用量，且呛咳发生率较低、操作满意度较高[11]。一项临床随机对照研究显示，环甲膜穿刺注射法在超声内镜引导下经纤维支气管针吸活检治疗中具有与上述研究相似的优点[12]。目前，许多医学中心已经越来越多地采用环甲膜穿刺注射法作为纤维支气管镜检查和超声内镜引导下经支气管针吸活检过程的表面麻醉方法。

气管内表面麻醉可减少纤维支气管镜检查过程中的应激反应，但并不能完全满足其所需的镇静要求，检查过程中患者仍可发生呛咳、体动，且不能有效减轻患者的焦虑，故不推荐纤维气管镜检查过程中仅使用表面麻醉。

1.2静脉麻醉 纤维支气管镜检查可用于疾病的诊断和治疗。对纤维支气管镜检查后患者满意度的评估表明，在纤维支气管镜检查中使用镇静药物可明显提高患者的耐受性[13]。在复杂的纤维支气管镜检查中，深度镇静较中度镇静更具优势。与使用相同药物的中度镇静相比，靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼麻醉下进行纤维支气管镜检查可获得更好的血流动力学稳定性，且手术时间缩短、患者舒适度改善[14]。英国胸科协会指南[15]建议，诊断性纤维支气管镜检查过程中可给予镇静药物，以减少患者术中呛咳、体动、呼吸困难的发生，减轻患者恐惧感等。日本的一项全国性调查显示，49%的医疗机构在纤维支气管镜检查中常规给予镇静药物[16]。我国《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》中提出，在没有禁忌证的情况下，提倡给予镇静药物[17]。《(支)气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识(2020版)》[18]明确指出，对于无禁忌证者，应常规使用镇静药物缓解患者检查中的紧张情绪，为纤维支气管镜检查操作提供良好的诊疗条件。

1.3全身麻醉 复杂病例的纤维支气管镜检查治疗时间较长，手术刺激增加，故需要行全身麻醉。有研究表明，在全身麻醉下进行纤维支气管镜检查可能更有利[19]。纤维支气管镜的麻醉可以采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)和喉罩通气。喉罩通气的优点较多，作为一种声门上装置，在绝大多数情况下，其有助于共享气道时患者进行交换气体。

2 硬质气管镜检查的麻醉方式

硬质气管镜是一种带有光源设备口、镜子入口、通风口的金属管。硬质气管镜用于肺部疾病诊疗的历史悠久，19世纪末Killian首次应用硬质气管镜，而可视化技术使医师对气道内解剖有了更深入的认识[20]。近年来，我国硬质气管镜技术发展迅速，常用于气道异物的取出、肺介入手术(如支气管支架置入、支气管狭窄扩张、激光消融术)[21-22]。与纤维支气管镜相比，硬质气管镜对气道的刺激更强，可引起严重的应激反应，如心律失常、脑出血等[23]。使用硬质支气管镜进行复杂的介入手术过程中，反复插管和拔管增加了患者气道水肿、缺氧、血流动力学改变、手术时间和麻醉时间延长的发生风险，因此硬质气管镜检查通常在全身麻醉下进行，而麻醉药物的选择取决于患者的一般情况和手术的难易程度[24]。

2.1TIVA TIVA是硬质气管镜检查中最常用的麻醉技术，丙泊酚持续输注40～200 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.05～0.5 μg/(kg·min)。有学者比较了不同浓度瑞芬太尼麻醉下接受硬质气管镜检查患儿术中丙泊酚的用量，结果显示，与0.1 μg/(kg·min)组相比，0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼组术中丙泊酚的用量减少，且患儿血流动力学相对稳定、麻醉恢复时间缩短[25]。Park等[26]的研究发现，在硬质气管镜检查中，应用TIVA持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼，以丙泊酚(目标脑浓度2.0～6.0 μg/ml)和瑞芬太尼(目标脑浓度2.0～6.0 ng/ml)维持麻醉，维持效应靶浓度所需输注的丙泊酚剂量将随着检查时间的延长而减少，因此在TIVA模式下应谨慎控制丙泊酚的维持泵注剂量。

2.2TIVA联合神经阻滞 硬质气管镜对患者呼吸道的刺激性较强，且操作时间较长，故患者出现低氧血症引发的呼吸机脱机困难，而单纯静脉麻醉不能满足硬质气管镜检查的操作需求，故临床通常采用复合神经阻滞。有文献报道，超声下喉上神经阻滞已在清醒镇静时气管插管[27]以及支撑喉镜手术中广泛应用[28]。喉上神经起源于下迷走神经节，分为内支和外支。喉上神经的内支在舌骨大角的下方或外侧运行，并穿透甲状舌骨膜，以支配喉部的感觉系统。喉上神经阻滞可使喉部肌肉松弛，抑制硬质支气管镜检查过程中的喉部反射，减少气道内刺激，从而降低气道的高反应性及心血管反应。同时，术中应用TIVA，可使患者在安静睡眠状态下完成检查和治疗。既往研究证实，在对气道狭窄等患者进行硬质气管镜检查前，可行超声引导下喉上神经阻滞，以减少置入硬质气管镜时对气道的刺激，术中采用TIVA有助于安全有效地完成治疗，提高患者及术者满意度[29]。

喉上神经阻滞应尽量避免盲探。盲探可能发生位置偏移，导致阻滞不完全、神经损伤、吞咽困难等并发症[30]。喉上神经阻滞需要麻醉医师具有熟练的超声检查技术，故不适用于基层医疗机构，而麻醉的实施需要根据患者情况以及麻醉医师的麻醉操作熟练程度进行综合考量。

2.3肌松药的应用 保留自主呼吸的辅助通气模式以及使用肌松药的通气控制模式是目前硬质气管镜麻醉的管理重点。在硬质气管镜检查中，给予肌松药可充分松弛咽喉部肌肉，保证硬质气管镜检查的顺利进行，不仅可预防术中患者体动和咳嗽，还可以预防喉痉挛和支气管痉挛的发生。硬质气管镜可以在气道内操作，以便在出现气道出血或气胸时进行及时治疗。术中麻醉诱导时，可给予琥珀胆碱0.7～1.4 mg/kg。为了有效抑制术中呛咳，术中可以泵注维库溴铵0.04 mg/kg或罗库溴铵0.3～0.45 mg/kg，通常在硬质气管镜检查结束时停用，并在取镜后通过喉罩或面罩保证患者通气，至患者恢复自主呼吸。此外，麻醉诱导还可选择非去极化肌松药罗库溴铵0.6～1 mg/kg，术中根据情况调整肌松药用量，若术后肌力未恢复，可给予舒更葡萄钠注射液4 mg/kg[31]。

2.4硬质气管镜的通气策略 麻醉期间的通气策略包括自主通气、高频喷射通气、闭合回路正压通气。自主通气是理想的通气状态，但在自主通气状态下，很难避免置入硬质气管镜过程中引起的剧烈呛咳等应激反应，故通常不可行。硬质气管镜检查时通常采用高频通气模式，高频通气是一种高频率低潮气量的一种通气方式，可连接到硬质气管镜的一侧，其缺点是术中易发生低氧血症、高碳酸血症。故在硬质气管镜检查过程中，应间断监测患者血气，且术中麻醉医师和操作医师需要充分及时沟通，必要时可暂停手术，应用机械通气纠正短暂的低氧血症，保证患者氧合[32]。

3 支气管镜检查常用的镇静药物

3.1丙泊酚 丙泊酚是一种短效镇静药，常用于麻醉诱导和维持，但其药理机制尚不完全清楚，通过增强中枢神经系统γ-氨基丁酸受体功能抑制神经传递，并导致交感神经兴奋性和应激反应降低。丙泊酚具有快速起效、恢复平稳快速的特点，使其成为镇静的理想药物。在纤维支气管镜检查中，丙泊酚的镇静效果良好，且有助于维持血流动力学稳定。丙泊酚与咪达唑仑的疗效相当，但丙泊酚起效快、代谢快，故在纤维气管镜中的应用日益增多。在支气管镜检查过程中，麻醉医师和检查医师共用呼吸道，若术中患者出现呼吸抑制、血氧下降，麻醉医师需要采取相应措施(抬下颌、面罩给氧)进行纠正，对于呼吸抑制严重者，则需要通过全身麻醉插管缓解呼吸道梗阻。因此，麻醉过程中应对丙泊酚用量进行严格把控，可通过间断静脉推注或靶控注射给药。既往研究显示，丙泊酚靶控输注与间断静脉注射的安全性和有效性相当，且两者所致麻醉不良事件发生率比较差异无统计学意义[33]。靶控输注的缺点在于无法准确预估气管镜检查时间，丙泊酚的总量相对增加，麻醉苏醒时间相对延长。中度镇静时丙泊酚靶控输注的诱导剂量为0.5～1 mg/(kg·min)，维持剂量为25～75 μg/(kg·min)；而深度镇静时丙泊酚的泵注速度为40～200 μg/(kg·min)。丙泊酚静脉间断推注的推荐剂量为单次0.5～1 mg/kg，以达到检查需要为准，术中按需求单次追加丙泊酚20～50 mg。在支气管镜检查过程中，丙泊酚可使患者呈睡眠状态，且有助于缓解患者的紧张情绪、提高患者满意度，但可引起呼吸抑制等不良反应。

Gunathilaka等[34]的研究显示，与芬太尼相比，丙泊酚用于儿童纤维支气管镜检查的诱导时间短、术中呛咳减少、恢复时间短、对辅助咪达唑仑的需求更少、医师满意度高。为了减少支气管镜检查过程中的丙泊酚用量以及呼吸抑制等不良反应的发生，临床经常将丙泊酚与阿片类药物联用。一项针对300例接受纤维支气管镜检查患者的研究发现，丙泊酚联合氢可酮麻醉的患者丙泊酚使用剂量明显低于单纯丙泊酚麻醉患者，且两组手术时间、患者出院时间和并发症发生率相近，提示丙泊酚联合氢可酮用于纤维支气管镜检查更安全有效[35]，但关于两者在纤维支气管镜中的镇静效果、患者满意度的比较尚需要进一步多中心大样本研究的论证。

3.2咪达唑仑 咪达唑仑是一种苯二氮类药物，其作用机制是通过调节γ-氨基丁酸增加氯离子传导，抑制突触后电流，最终抑制神经元传递。咪达唑仑起效快、半衰期短，具有顺行性遗忘性，可产生良好的镇静作用。咪达唑仑可作为纤维支气管镜的主要镇静药物，且安全有效(抗焦虑、镇静，而无呼吸抑制风险)[36-37]。但有研究表明，较高剂量的咪达唑仑虽然可以产生更好的镇静效果，但会增加呼吸抑制等不良反应的发生[38]。Contoli等[39]对100例接受纤维支气管镜检查患者进行随机、双盲、安慰剂对照研究发现，术前使用咪达唑仑能够增加患者的耐受性，但是患者发生血氧饱和度降低的风险增加。Noda等[40]研究报道，纤维支气管镜检查中与咪达唑仑镇静相关的不良事件的发生风险不会随年龄的增长而增加，且镇静不足时加用咪达唑仑可改善纤维支气管镜检查中老年患者的舒适度。此外，咪达唑仑总剂量<2 mg对接受支气管镜检查的老年患者是安全的。

为了减少咪达唑仑的用量，临床常将咪达唑仑与阿片类药物联合应用。研究发现，与单独使用咪达唑仑相比，芬太尼和咪达唑仑联合清醒镇静可使患者和操作人员获得更好的满意度，而对患者的心率、呼吸频率、血压和血氧饱和度没有明显影响[41]。因此，纤维支气管镜检查中应用咪达唑仑联合芬太尼是安全有效的。

3.3盐酸右美托咪定 盐酸右美托咪定(以下简称右美托咪定)是一种新型高选择性α2受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛、抗中枢交感作用，可抑制去甲肾上腺素释放，从而阻断疼痛信号的释放。右美托咪定在产生较强镇静作用的同时，可使患者处于非动眼睡眠状态，能够保留自主呼吸，且不会引起呼吸抑制。近年来，右美托咪定已在支气管镜检查中广泛应用。右美托咪定可通过静脉和滴鼻方式给药[42]，具有不同于其他常用麻醉药物的特性，除了轻微的呼吸抑制(可通过抬下颌缓解)外，其几乎不需要任何辅助就可以保留患者自主通气。一项回顾性研究显示，右美托咪定用于纤维支气管镜中安全有效[43]。与传统的咪达唑仑-丙泊酚-芬太尼方案相比，右美托咪定可改善镇静效果，减少术中因患者不适导致的检查中断，进而有助于缩短检查时间、提高纤维支气管镜检查的满意度。但目前有关右美托咪定用于支气管镜检查的证据有限，根据非支气管镜检查相关研究推测其原因可能为：①最佳负荷剂量尚不清楚。有证据表明，检查开始前6～10 min内以0.5～1 μg/kg右美托咪定泵入，术中以0.5～0.7 μg/(kg·h)右美托咪定泵注，可以满足纤维支气管镜检查的镇静需求[44]。但检查过程中常需要补充咪达唑仑(增量为0.5～1 mg)。②在药动学方面，右美托咪定起效时间长、恢复时间更长，而大多数诊断性纤维支气管镜检查所需时间不超过20 min，故右美托咪定在纤维支气管镜检查中的应用遭到质疑。③右美托咪定可以维持血流动力学稳定，减少应激性刺激，但可能导致严重的心动过缓和低血压。

4 小 结

支气管镜检查是临床常见的内镜检查技术，通过可视化技术观察患者气管与支气管内的病变状况，并给予相应诊断与治疗。既往的普通气管镜检查常因为患者严重的呛咳、体动而导致检查的中断，甚至不能有效完成，且给患者造成巨大的心理负担和生理不适，因此，良好的麻醉效果及术后较少的不良反应对支气管镜检查的顺利开展具有重要意义。在行支气管镜检查时，麻醉医师均应根据患者的基本情况、手术方式、操作时间选择合适的麻醉方式、麻醉药物。纤维支气管检查通过选择合适的镇静药物来减轻患者的痛苦，更易被患者接受，且可为医师提供良好的操作条件。而硬质气管镜检查则通过全身麻醉或TIVA复合神经阻滞达到满意的麻醉效果。未来，应继续探索安全有效的气管镜麻醉方法，以为患者提供更安全、更有效的麻醉及检查体验。