黄平“衷中参西”辨治高尿酸血症

朱启航 张 燕 黄 平

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病[1]。长期血清尿酸升高可引起关节及周围软组织尿酸盐沉积，进而出现反复发作的急性关节和软组织炎症、痛风石沉积、慢性关节炎和关节损坏，甚至可累及肾脏[2]。早期积极降尿酸治疗可延缓或阻止疾病的发展。由于多数HUA 患者终身不出现痛风性关节炎、尿酸性肾病等疾病，因此无症状HUA 临床上常被忽视。HUA 不仅是痛风的早期阶段，也是冠心病、高血压病、糖尿病和慢性肾脏病的独立危险因素。黄平教授系国医大师葛琳仪学术经验继承人，浙江省名中医，在多年临床诊疗中，以“衷中参西”为原则，确立了以治疗脾肾为核心，佐以藏象联系并融合“伏邪”理论的治疗体系。笔者有幸随诊于侧，现将黄老师防治HUA 思路及经验总结如下，以飨读者。

1 激发脾肾藏象功能，从“源”“流”角度共治HUA

尿酸为嘌呤代谢的最终产物，由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶分解而产生，主要通过肾脏经尿液排泄[2]。正常人体每天产生和排泄的尿酸处于平衡，若产生增加和（或）排泄减少，则可导致HUA 的发生。西医降血尿酸药物主要从降低尿酸生成以及增加尿酸排泄两方面入手。中医虽无具体概念与尿酸对应，但可基于其生成、排泄过程，从“源”“流”两方面入手。

“源”即起源、发源。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独行于经隧，命曰营气。”这体现了中焦脾胃对于气血生化的重要作用。明代医家李中梓基于此提出了“脾胃为气血生化之源”的观点。脾为孤脏，中央土以灌四旁（《素问·玉机真脏论》），“四旁”泛指全身，若脾胃不足，则可波及形体百窍，故有“百病皆由脾胃衰而生”之说，可理解为脾胃衰乃百病之源。“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”（《素问·灵兰秘典论》），饮食不节，可影响脾胃本身。临床发现，HUA 患者多为形态丰腴之体，并有嗜食酒啖肉食之好，高嘌呤食物也多属此。饮食不节，加之脾胃不足，清浊不分则易生成痰、湿、瘀、热等病理产物，又可称脾胃为病理生化之源。黄老师认为，“高血清尿酸”这一生化基础虽无法与中医学某一病邪直接对应，但从病理产物这一角度却有契合之处。因此，中医论治HUA可从脾胃，即病理产物之“源”这一角度入手，以益气健脾为大法，调摄饮食，正本而清源。再者，鉴于多数患者痛风首发于跖趾关节（尤其是第一跖趾关节），以及足背、踝等部位，同《灵枢·经脉》所言“脾足太阴之脉，起于大趾之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉……”，痛风发病部位与足太阴脾经循行所重合，进一步佐证从脾论治对于该病治疗的重要意义。

“流”取顺而下之意，合于水流动的本义。肾为水脏，“肾者主水”（《素问·上古天真论》），是指肾有主持和调节水液代谢的功能。机体水液代谢是一个复杂的生理过程，由多个脏腑共同参与完成，其中肾主水这一生理功能起到关键作用。肾主水主要通过气化这一作用实现，具体表现为人体津液通过肺的宣发肃降运输至肾，再通过肾阳的气化作用，清者升腾，浊者下输膀胱，化为尿液排出体外。“膀胱者，州都之官，津液藏焉”（《素问·灵兰秘典论》），膀胱为贮尿之器，尿液的排泄有赖于肾阳的蒸腾气化以及肾气的固摄作用。HUA 是尿酸盐生成过量和（或）肾脏尿酸排泄减少所引起的，而人体内的尿酸平均每天排出的尿酸中约2/3 以游离单钠尿酸盐形成由肾脏经尿液排泄[2]。中、西医对于肾的认识差异较大，中医肾藏象以气化论生理，而西医肾脏器则以解剖论生理[3]。但两者在肾脏对尿液排泄这一功能中所起到的关键作用上，具有统一的认知。综上所述，鼓舞肾阳、化气利水，是增加尿液排泄之“流”的正治之法。

2 基于脾肾藏象联系，浅析合方选用

脾与肾最基本的藏象关系是后天与先天的关系。《景岳全书·论脾胃》有云：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养……是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”这体现了先天后天互资互助，相互依赖。此外，脾与肾的关系还表现在水液代谢方面上。中焦如枢，脾运化生成水液，通过升清降浊的作用向四周输布。其中向下运输至肾的水液，经过肾阳的蒸腾气化作用，清者上升，浊者下输成为尿液。

黄老师基于脾肾的藏象联系，以脾肾双补为大法，谴用四君子汤+肾气丸作为治疗HUA 的基础合方。四君子汤是治疗脾胃虚弱的代表方，后世医家健脾补气之法大多遵从此方之意，故为健脾方中首选。肾气丸由六味地黄丸纳桂枝、附子而成。观六味地黄丸，治脾与治肾之味相当，且补中有泻，非左归丸、右归丸等纯补无泄之方，无影响脾胃运化之弊。而桂枝、附子，药少量轻，意在以辛热之桂、附化阴精以益肾气，有“少火生气”之妙。肾阳肾气充足，则津液得化。《杂病源流犀烛》有言：“肾之蛰藏，必藉土封之力，《内经》所以谓肾合精，其主脾，不曰克，而反曰主也”，两方合用脾肾互补之妙即体现于此。

3 肺主行水、肝主疏泄佐治HUA

肺调通水道之说来源于《素问·经脉别论》，肺脏通过肃降功能使水液下行于肾，这一生理功能被称之为“肺主行水”。因肺为华盖，其位最高，又可协同脾、肾主持人体的水液代谢，故又称肺为水上之源。肺主行水失司，水液代谢不利，势必影响肾与膀胱对于尿液排泄的调节。若肺气不降，水液不下，滞停于上，则上可见颜面浮肿，下可见小便不利。因此，黄老师临证时常佐用桔梗、杏仁等降肺之品。

肝主疏泄的生理作用，其中一方面表现为促进脾胃的运化功能，如唐容川所云：“木之性主于疏泄，食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，郁而乘脾，则饮入于胃的食物难以运化，反而影响脾胃枢机，痰湿乃生。因此，柴胡、郁金、枳壳等疏肝之品常为黄老师所用。

4 “伏邪理论”佐治HUA

“伏邪”是指感而不发，伏藏于体内待时而发的病邪，也指这一类发病类型[4]。“伏邪”理论最早见于《黄帝内经》，虽无具体病名，但根据《素问·生气通天论篇》中所描述的“冬伤于寒，春必病温”以及《灵枢·贼风》中所描述的“邪留而未发”可知，《内经》中早有对于外感伏邪发病特点的记载。随着伏邪理论的发展，“伏邪”的范畴不再局限于外感六淫。《王氏医存》有云：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”至此，一切伏藏于体内，因正气不足或外邪诱发而发病的病邪，均可称为“伏邪”。高血清尿酸是导致痛风发作的生化基础和直接病因，临床上多数患者处于无症状期，若尿酸水平长期控制不佳，单钠尿酸盐结晶持续沉积，则易导致痛风的发作，这与伏邪“渐而伏具，遇因而发”的特点十分契合。因此可将高血清尿酸归类为“伏邪”[5]。黄老师学习国医大师朱良春经验，将单纯高尿酸血症归类于中医“血浊病”范畴，认为“高血清尿酸”是生化指标中一项血液成分的改变，这一“伏邪”的病位当在血分[6]。病邪在体内伏藏时间的长短，取决于人体内正邪盛衰，该病之伏邪源于正虚，故应标本同治。关于扶正，当从“源”“流”角度出发，基于脾肾论治，相关论述已于前文陈列，故此处不再赘述。至于祛邪，根据脾肾两虚的病理表现、患者常见的饮食结构、血浊的病机以及伏邪发作后的症状推断，湿热藏于血分、血浊滞而不行可对应“高血清尿酸”这一生化基础。膏粱酒醴属湿热之品，长期以往可影响脾胃运化，湿从内生，加之肾气不化，小便不利，湿无外泄之机，遂郁而化热。湿热藏于血分，血液失其清纯之性，则滞而不行。若外邪引动，使伏邪从血分而出，攻于手足，手足焮热赤肿疼痛，则发为痛风。

临证时，黄老师在四君子汤+肾气丸合方作为扶正的基础上，根据这一伏邪的病机特点，结合患者情况，辨证论治，酌情选用土茯苓、蚕砂、绵萆薢、威灵仙、车前草、玉米须等除湿之品；土贝母、山慈菇、六月雪等清热解毒之品；怀牛膝、鬼箭羽、制大黄等活血化瘀之品，疗效可观。

5 验案举隅

患者，男，27 岁，2021 年3 月25 日初诊。主诉“发现血清尿酸升高1 周”。患者1 周前检查时发现尿酸升高，西医建议服用非布司他，患者担心西药不良反应，表示拒绝，寻求中医治疗。自诉喜食果汁饮料。刻诊：形体偏瘦，神疲乏力，胃纳一般，食后腹胀，无口干口苦，夜寐安，大便偏稀，日行2 次，舌淡红，苔薄腻边有齿痕，脉细缓。实验室检查：尿酸527μmol/L，余无殊。西医诊断：高尿酸血症，中医诊断：血浊病（脾虚湿蕴证）。予以健脾利湿泻浊、温阳化气，拟方：党参、炒白术各12g，炙甘草5g，茯苓15g，熟地、山茱萸各10g，淮山药15g，丹皮、泽泻各12g，桂枝10g，制附子（先煎）、砂仁（后下）、木香各6g，土茯苓、蚕砂、土贝母各15g，桔梗9g，绵萆薢、怀牛膝各15g。14 剂，1 日1 剂，水煎服。嘱患者低嘌呤饮食，加强饮水及运动。2021 年5 月6 日二诊：患者诉服药后诸症均有好转，因工作原因未来复诊，遂于当地转原方继服1 个月，前日复查尿酸431μmol/L。刻诊：精神尚可，纳寐可，食用生冷油腻后易腹泻，舌淡红苔薄白，脉缓。初诊方去制附子、土贝母、绵萆薢加干姜6g、芡实15g。14 剂，1 日1 剂，水煎服。1 个月后复诊，患者诉诸症已除，复查尿酸357μmol/L，未见痛风发作，停服中药，嘱调摄饮食，建议长期服用香砂六君子丸。

按：治病必求于本。血清尿酸升高为生化表现，当属“标”。脾胃虚弱，运化不及，则为“本”。患者脾胃素虚，加之常年饮用果汁饮料等生冷甘腻之品，酿成脾虚湿蕴之体。故初诊予香砂六君子汤益气健脾、行气化湿，健脾虚之本以澄生化之“源”，再合肾气丸生发少火，化气利水以增水液之“流”。患者目前虽未发痛风等病证，但长期高血清尿酸恐致伏邪渐具，遇因而发。遂加用土茯苓、蚕砂、绵萆薢利湿袪浊，土贝母清热解毒散结，怀牛膝活血利水，令伏邪无所循迹。二诊患者诸症缓解，复查尿酸降低明显，唯脾胃不足，故去附子、土贝母、绵萆薢，加干姜温补中焦，芡实健脾祛湿止泻。三诊诸症已愈，嘱香砂六君子丸调和脾胃，调摄饮食。

总之，HUA 是一种由于嘌呤代谢障碍引起的疾病。长期尿酸升高可引起一系列组织脏器病变，严重危害人体健康。临床表明，早期控制血清酸水平对于HUA 的预后有积极意义。黄老师以“衷中参西”为指导原则，引入中医学“伏邪”理论并结合现代医学概念，认为“高血清尿酸”这一伏邪的病位在于血分，并学习名家经验，将单纯HUA 归为血浊病这一独立病名进行辨证辨病论治：病证的核心在脾肾两脏，倡导从“源”、流”两个角度合治，益气健脾、温肾化气利水，重视藏象学说，倡导多脏并调。并应用“伏邪”理论，从湿、热、瘀澄澈血分秽浊。临证时以四君子汤加肾气丸为基础方，根据患者具体情况进行辨证论治，加以饮食运动调摄，收效颇丰。