经尿道前列腺电切术后持续膀胱冲洗的研究进展

苏先凤

玉林市第二人民医院 广西 玉林 537000

前列腺增生是中老年男性常见疾病，主要特征在于进行性排尿困难、膀胱刺激征，严重影响患者的日常生活。经尿道前列腺电切术具有无创口、创伤小等特点，但术后仍存在早期出血的问题，出血形成血凝块会堵塞尿管，诱发膀胱痉挛[1]。膀胱痉挛发作高峰期在术后6-10h，可持续到术后24h，膀胱痉挛会加重出血程度，使得尿管进一步堵塞，因此为了防止出血，术后会常规进行膀胱冲洗[2]。但持续膀胱冲洗产生的刺激会诱发出血与痉挛，产生的刺激关键因素在于持续冲洗速度与冲洗液[3]，因此本文通过综述持续冲洗情况，报道如下。

1.冲洗原理

TURP手术将原增生腺体切除后，将前列腺部位留有空隙，术后出血主要来源于前列腺窝内创面渗血。术后留置三腔气囊导尿管，气囊内注入生理盐水30-40ml，压迫在膀胱颈、尿道内口处，部分患者会出现一定压力牵拉尿管，目的在于使得前列腺窝与膀胱隔开，积血限制在窝内[4]。由于组织与尿管球囊之间仍有空隙，有少量出血进入膀胱内。三腔气囊导尿管的一腔连接膀胱冲洗管，另一腔连接引流袋，形成膀胱冲洗系统。使用等渗液3000-6000ml持续冲洗，将渗入膀胱内的血液冲出，避免膀胱内形成血凝块，导致膀胱痉挛，引发其他不良反应。但冲洗本身不存在止血作用，无须向冲洗液内加入止血药物[5]。为了防止尿管被血凝块及残存组织碎片阻塞，术后膀胱冲洗需要使用较粗的导尿管，利于冲洗与引流同时进行，因此尿管首选22F的三腔尿管。

2.冲洗压力

冲洗液对膀胱壁的压力主要是由于冲洗液的流速与冲洗器悬挂高度有关，冲洗器与膀胱平面距离小于40cm时，膀胱内压较小，不会冲净膀胱内血凝块及残存组织碎片[6]。冲洗器与膀胱平面距离超过80cm时，可致血压突升、脑水肿、肺水肿，表现为烦躁不安、意识障碍、呼吸困难、紫绀等，故通常冲洗器的悬挂高度为60-70cm[7]。

3.冲洗速度

有文献指出冲洗速度会直接影响治疗效果，术后出血、膀胱痉挛发生存在密切的联系。冲洗速度会引起膀胱壁机械性损伤，使得膀胱敏感性增高，使得膀胱痉挛次数增多，甚至会加重膀胱出血。并会导致患者体温降低，心率加快且呼吸加快，血压升高等情况[8]。而冲洗速度过慢则达不到冲洗目的，不能及时将膀胱内血液稀释冲出，易形成血块堵塞导管，致使膀胱痉挛及出血的发生。目前关于速度的定义并无明确指出。冲洗液的流速过快可对膀胱壁造成机械性损伤，引起膀胱痉挛，甚至影响生命体征的稳定；冲洗液的流速过慢，达不到冲洗的目的，易形成血块堵管，可引起痉挛、出血[9]。孙婷等[10]学者在研究中指出，通过自制的膀胱冲洗引流液比色卡，通过临床试验确定的特定颜色应匹配的最佳冲洗速度，改善了持续膀胱冲洗的效果，降低了尿路堵塞、膀胱痉挛的发生率，缩短冲洗时间，有利于患者恢复并减轻了护士工作负担。

4.持续膀胱冲洗装置改进

4.1 开放式输液吊瓶法

持续膀胧冲洗是TURP术后必要的治疗手段[11]。传统方法中采用开放式输液吊瓶进行持续膀胧冲洗，药液与空气接触，吊瓶反复使用易污染，瓶中易存在致热原，连接橡胶管老化，出现漏液及管道脱落等现象，使患者常出现发热反应及尿路感染，目前这种方法基本淘汰[12]。

4.2 3L等渗液

通过3L袋进行持续膀胱冲洗具有一定优势，属于一次性使用，无致热原，加入液体灭菌严格，药液不与空气接触，大大减少了污染的机会；3L袋为密封式，保证了冲洗的安全性。容量大使加灌冲洗液的间隔时间延长，护士能有计划地集中加液，大大减少了护士的工作量；3L袋各联接部连接牢固不易脱落，有效防止漏液[13]。

5.冲洗温度

5.1 常用冲洗温度

冲洗液温度对术后出血及膀胱痉挛发生存在直接影响，温度过低容易诱发膀胱痉挛，由于患者无不适感，导致冲洗速度受限，无法达到有效冲洗，容易造成堵管；其次大量低温冲洗液会带走人体热量，体温下降，引起血小板功能障碍，使得术后出血量增多，延长尿液转清时间[14]。而温度过高，会使得局部血管扩张，加速血液循环，使得创面渗血量增加，加重出血，延长膀胱冲洗的时间。仇兰香等[15]学者研究中，冲洗液温度越低，患者术后膀胱痉挛发生率越高，对机体的影响也越大，采用37℃温生理盐水行膀胱冲洗可减少膀胱痉挛发生。因此以膀胱痉挛与术后出血的角度出发，需要选择合适的冲洗温度，近年来诸多学者对此进行大量实验研究，有学者指出20-30℃适宜，可减少膀胱痉挛次数，避免膀胱出血量不因冲洗液温度的升高而加重。刘晓雪等[16]学者指出，术后应用接近患者自身体温（35-37℃）的冲洗液进行冲洗，可减少冲洗液用量，够明显降低术后膀胱痉挛和出血风险。由于不同学者在研究中存在一定差异，受到保温设备的限制，无法准确测量维持冲洗液温度，也是临床目前普遍存在的问题。

5.2 加温装置的应用

沈玥等[17]学者指出，使用自制温控装置将冲洗液温度控制在（35.5±1.5）℃，可有效降低膀胱痉挛发生率和持续时间，减轻膀胱痉挛的症状,缓解患者的痛苦。为了使得冲洗液保持合适的温度，诸多研究组选择不同的加温装置，均以简单方便为主，且患者容易接受，适合在基层医院且冬季使用[18]。或者使用加温袋平铺加热轨道中，精确控制温度，但因设备昂贵且方法复杂，并未在临床上广泛使用[19]。将软包装膀胱冲洗液使用微波炉加热，具有无污染且方面使用的优点，其他学者使用关于电热恒温箱、人体恒温输液加热器来控制加温冲洗液均有一定疗效，证实了加温措施可优化手术整体效果[20]。

6.膀胱冲洗液种类选择

传统冲洗液包括洗必泰、0.02%吠喃西林溶液、0.9%氯化钠溶液，其中洗必泰冲洗液对尿路常见致病菌无效，反而能消灭正常栖息菌，导致耐药菌的滋生，因而不主张采用洗必泰液作为膀胧冲洗液[21]。徐明等[22]学者在研究中指出，A组接受0.15%过氧化氢溶液行膀胱冲洗，B组接受生理盐水行膀胱冲洗，结果术后48h内B组Hb下降了（7.29±6.58）g/L，应用低浓度过氧化氢溶液行膀胱持续冲洗可以减少出血，降低导尿管堵塞发生率，缩短膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间和住院天数。万里等[23]学者指出，前列腺激光剜切术后，近体温利多卡因生理盐水膀胱冲洗液进行持续膀胱冲洗，可减轻患者痛苦。也有学者证实吠喃西林可起到良好的杀菌作用，促进耐药菌株产生[24-25]。

7.小结

TURP术后持续膀胱冲洗对术后并发症存在了较大的影响，持续冲洗液温度与术后出血对膀胱痉挛存在较大的联系，且出血与痉挛互为因果，存在恶性循环。目前临床大多持续膀胱冲洗是根据护士个人临床经验选择冲洗液颜色，手动调节持续膀胱冲洗液，主要是目前临床关于膀胱冲洗液颜色、速度无准确定义。在后续的冲洗期间，需要选择合适的膀胱冲洗液温度，提高患者舒适度，减少术后并发症出现，巩固手术效果，缩短住院时间，促进早日康复。