微创经皮肾镜取石术在肾结石患者中的应用进展

陈壮

玉林市中医医院 广西 玉林 537000

前言：

肾结石是由尿液中尿酸、草酸、钙等晶体物质在肾脏中聚集沉积形成，其主要同身体代谢异常、尿路梗阻、尿路感染、服用利尿药/抗生素/造影剂等药物、尿量减少等因素有关，当结石较大或梗阻时患者将出现梗阻部位疼痛、血尿、尿液混浊等症状，若不予以及时有效治疗，将严重损害患者的身体健康[1-2]。微创经皮肾镜取石术是一种微创治疗方案，其对于肾结石有着良好的治疗效果，相较于传统开放性手术，其具有创伤性小、术后恢复快、结石清除率高等优势，为患者所广泛青睐认可[3-4]。本文将对近些年微创经皮肾镜取石术在肾结石患者中应用的相关文献资料进行查阅整理，作出如下综述。

1.微创经皮肾镜取石术通道

肾镜通道建立对于微创经皮肾镜取石术手术效果有着直接性的影响，要求操作者需熟悉肾脏器官及周围解剖结构，将穿刺点选择在患者12肋缘处，穿刺肾后外侧组肾盏，经肾盏“穹窿部”经肾实质进入肾盏，避开肾乳头部位[5]。最初经皮肾镜取石术建立手术通道较大，其可便于开展手术操作，直接去除结石，但此种方法会增大血管破裂、肾脏损伤等风险性。随着临床研究的不断深入，推出标准/常规经皮肾镜取石术（22-30F）、微通道经皮肾镜取石术（14-20F）、超微通道经皮肾镜取石术（11-13F）、超微小通道经皮肾镜取石术（4.8F），小通道的的建立可以有效降低患者术中出血量，减小术后并发症发生率，缩短患者术后康复进程，减轻医疗经济负担，提高患者生活质量，但小通道会限制碎石工具选择，延长手术时间，因此应依据患者的具体情况选择相应的手术方法，来保障手术效果[6-7]。在于泓蛟[8]等学者研究中将行微通道经皮肾镜取石术治疗和标准通道经皮肾镜取石术治疗患者进行中对照分析，对手术结果进行调查显示微通道组患者术中出血量明显低于标准组（P＜0.05），输血率、肾动脉介入栓塞治疗率对比无明显差异（P＞0.05）；微通道结石清除率低于标准组（P＜0.05），微通道经皮肾镜取石术可以降低术中出血量，但结石清除率和二次手术率均不如标准组，为了减轻二次手术所带来的负担，老年肾结石患者应优先选择标准通道经皮肾镜取石术治疗。

2.微创经皮肾镜取石术定位穿刺技术

X线是微创经皮肾镜取石术中常用辅助定位穿刺技术，其贯穿于整个手术治疗过程，帮助操作者了解穿刺针、肾结石之间的关联性，明确病灶位置、结石大小/数量等，术后可用于判断是否有结石残留，但此种方法对于阴性结石的定位、成像效果不佳，且医护人员长时间处于X线中会对机体造成一定损伤，引起各种突变性疾病[9]。超声可以获取肾结石、肾脏集合系统影像学图像，确定最佳的进针方向，在穿刺过程中可依据结石和肾盏结构任意调整穿刺针角度、深度，能够避免因误穿肾柱导致的出血，提高穿刺成功率，于此同时借助彩超可明确患者肾脏血管分布，在穿刺时可避开血管，可以一定程度降低肾脏损伤、出血等并发症发生率[10]。但超声也存在一定的弊端，其无法对整个操作过程进行监控，会有取石盲区，在受到肾脏出血、肾内血块形成等干扰时，影像学图像清晰度下降将无法准确判断残留结石，降低结石清除率[11]。在曹文锋[12]等学者的研究中，对428例行微创经皮肾镜取石术治疗的复杂性肾结石患者均采取超声定位引导穿刺，调查显示均成功尽力肾穿刺通道，结石清除率为85.3%，患者未出现血气胸、周围脏器损伤等并发症，表明超声引导下穿刺技术在微创经皮肾镜取石术中有着良好应用效果，可准确定位穿刺部位，提高结石清除率，是手术成功的一个关键步骤。唐庆来[13]学者为对比B超与X线2种经皮肾镜穿刺定位方式在受微创经皮肾镜取石术中应用效果，选取161患者作为研究对象，分别予以两种定位穿刺方法，调查结果显示：B超定位组穿刺针数、皮肾通道建立时间、平均血红蛋白(Hb)降低水平等指标均明显优于X线定位组（P＜0.05）；且B超定位组术后即刻、最终结石清除率均显著高于X线定位组，说明采用B超定位更能够提高手术安全性，减少出血量以及并发症发生率，减少患者治疗不适感。

3.微创经皮肾镜取石术的碎石方法

3.1 气压弹道碎石

气压弹道碎石于1990年瑞士洛桑研制成功，其利用高压气体产生能量推动碎石机手表内的子弹体，来形成脉冲式振动，借助振动杆将振动传输到结石表面将其击碎，过程中产热极少，不会造成热损伤，且冲击幅度≤2毫米，对于黏膜造成的机械性损伤较小，患者可能出现轻度水肿、出血等情况，但不会造成严重影响。气压弹道碎石操作简单、设备成本低、碎石效率高，一次碎石成功率在80%以上，可以在短时间内达到理想的碎石效果，在基层医院中为广泛应用，但此种手术也存在一定弊端，其仅能击碎结石，无法帮助碎石排出，容易导致大量碎石在体内残留，需要医护人员配合进行钳取碎石处理，会大大延长手术时间，增大感染风险性，影响患者的预后效果[14]。

3.2 超声碎石术

于1953年Mulvaney最先报道运用超声波击碎结石，随后此项技术被广泛应用在膀胱结石、输尿管结石、肾结石等临床治疗中，其利用超声碎石装置的探头产生高频振荡产生频率为23000-25000Hz超声波，传导到探头尖端引起震动，接触结石在高频共振情况下破裂，此种碎石方法可能准确定位患者结石病灶位置，可以起到良好的碎石效果，机体组织不会同振动能量共振，对于机体损伤性较小，具有安全、高效、出血少、恢复快等优势[15]。同时此种碎石技术配备有吸附设备，在碎石的同时可以将结石碎块排出体外，从而缩短手术时间，降低术后并发症发生率。但超声碎石术对于质地坚硬结石以及质地较软感染性结石的碎石效果不佳，无法达到预期碎石效果，还可能延长手术时间，因此超声碎石术更适用于病症较轻、结石密度不大的患者。

3.3 激光碎石术

激光碎石是将激光发射源送入体内结石位置，激光产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小的空泡,并将能量传至结石,强大的激光能量可将结石粉碎成粉末状。在泌尿外科结石治疗中常用为钬激光，钬激光是一种固态脉冲激光,其波长为2100纳米，组织穿透深度浅（通常＜0.5毫米），能够精准进行切割，对于患者黏膜不会造成损害，可以有效避免空腔脏器穿孔并发症的发生。同一般激光通过冲击波原理碎石不同，激光产生的残余热能具有明显的止血效果，且钬激光能量易被水所吸收，可以有效降低对周围组织的热损伤，具有手术时间短、术后恢复快、出血量少、并发症低等优势[16]。激光碎石术适用于任何成分、任何部位（尿道、膀胱、输尿管及肾）、任何大小的泌尿系统结石，对于较硬结石也具有良好的碎石效果，一次性碎石率较高，有利于控制手术时间。

4.微创经皮肾镜取石术的并发症处理

4.1 术中、术后出血

术中及术后出血是微创经皮肾镜取石术最为常见的并发症，在手术过程中出现出血症状主要是由于穿刺通道建立失败、肾脏节段性血管或叶间血管损伤所引起，为了避免其干扰手术清晰度，医护人员将对出血点进行电凝止血处理，在出血得到有效控制后方可继续手术；若经过局部压迫、输血等操作后出血仍未得到缓解，应立即停止手术，以防因操作误差造成其他脏器损伤，并为患者留置肾造瘘管，择期实施二期手术[17]。术后出血多发生在手术结束1周内，其主要是由动静脉瘘形成、假性动脉瘤所导致，对于经过保守治疗止血无效的患者，应对患者采取肾动脉栓塞术止血，来降低出血对患者的身体损伤[18]。

4.2 感染

尿源性脓毒血症是微创经皮肾镜取石术术后一种严重并发症，其发生主要可归咎于两方面：（1）上尿路结石患者多伴随着感染症状，术中在进行碎石操作时会对肾盂黏膜造成一定损伤；（2）为了保障手术视野的清晰度，需加大灌注压，将导致肾盂内灌注压力增大。上述两个因素将导致大量细菌、内毒素等将经由受损肾盂黏膜、淋巴管等逆行入血，从而菌血症、脓毒血症、全身炎症反应综合征等并发症，严重时可危及患者的生命安全。为了避免感染这一并发症，应采取积极的预防措施，在术前应对患者基础疾病进行积极治疗，保持患者生命体征平稳，维持水电解质酸碱平衡，通过中段尿培养和药敏试验对患者采取针对性抗感染治疗；术中应合理设计穿刺路径及操作通道数量，尽可能缩短手术时间，减少肾盂压力；术后保持患者引流管通畅，通过肾盂尿细菌培养来确定抗感染药物[19]。

4.3 结石残留

结石残留也是微创经皮肾镜取石术后的一种常见并发症，其发生同患者手术耐受性差、手术时间长、手术视野不清晰、结石位置隐蔽、术者经验欠缺、术中出血视野不清晰、复杂性或散在多发的结石、碎石器械功率较小等多种因素有关，超声碎石法可以在碎石的同时达到清除结石的效果，而对于行气压弹道碎石方法或激光碎石方法的患者，应于术后对患者行超声负压吸附处理，其不仅可以可以清除碎石，还可以将脓栓及脓液清除，降低术后并发症发生[20]。对于术后残留肾结石患者，也可以改期行输尿管软镜处理，其是一种新型碎石技术，运用可弯曲输尿管软镜经由原始腔道进入肾脏，提升取石操作的灵活性，降低手术创伤性，提高预后效果。

5.小结

随着临床研究的不断深入，微创经皮肾镜取石术技术更为成熟，可依据患者的情况确定手术通道大小，来提高手术有效性和安全性，并可借助X线、超声等技术辅助定位穿刺，来提高一次性穿刺成功率。现在微创经皮肾镜取石术碎石方法主要可分为气压弹道碎石、超声碎石术、激光碎石术，其各有优点和弊端，可选择合适碎石方法行碎石处理，并注意预防处理术中/术后出血、感染、结石残留等并发症，以促进患者术后康复。