Pilon骨折手术的治疗进展

刘宪昌

西林县人民医院骨科 广西 百色 533599

Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，通常合并腓骨下段骨折与严重的软组织挫伤，同时出现并发症概率较大，因此Pilon骨折也是治疗难度最大的四肢骨折类型之一。临床治疗Pilon骨折存在较多手段，长时间未能进行统一。由于治疗观念持续更新，医疗技术不断发展，Pilon骨折治疗效果也大大提升。

1 骨折分型

对骨折实施分型可帮助诊断、治疗与评估预后。国内外关于Pilon骨折存在较多分型，临床常用分型即Ruedi-Allgoewer分型与AO分型。Ruedi-Allgoewer分型将Pilon骨折分成3型[1]：Ⅰ型：关节面劈裂，无明显移位；Ⅱ型：关节面明显移位，非粉碎性骨折；Ⅲ型：累及干骺端，关节面明显粉碎或压缩。Ruedi-Allgoewer分型中包含的致伤因素与现在存在差距，因此对于如今的治疗方式、手术入路、内固定选择、指导预后意义较小。AO分型对胫骨下段骨折描述更加全面，A型为胫骨下段关节外骨折，结合干骺骨折粉碎水平分为A1、A2、A3亚型；B型为部分关节内骨折，其部分关节面与胫骨干相连，同样分为B1、B2、B3亚型；C型为关节面干骺完全骨折，亦存在C1、C2、C3亚型[2]。AO分型对骨折形态理解更直观一些，但仍然难以准确指导手术与预后。Topliss分型基于CT平扫展开，将Pilon骨折分为冠状面主要骨折线组与矢状面主要骨折线组，共10型。由于实际临床常见骨折线为斜行，不能单独判断其属于何种类别骨折，因此缺乏一致性。四柱理论基于CT三维重建，将Pilon骨折分为前柱、后柱、内侧柱、外侧柱骨折。上述四种分型为临床常用Pilon骨折分型。

2 手术治疗原则

（1）Ruedi-Allgower AO/ASIF原则：①恢复腓骨长度与解剖复位；②解剖复位胫骨远端关节面；③干骺端骨缺损的松质骨植骨；④胫骨支持钢板内固定与踝关节早期活动[3]。（2）Wyrsch现代理念：①有限内固定结合外固定；②处理与保护软组织；③骨折复位固定分期开展与延期ORIF。（3）生物学固定原则：①细致的软组织暴露；②有限剥离、间接复位骨折块；③稳定固定后早期活动与晚期负重。（4）“3P”原则：①保护（preserve）骨与软组织活力；②进行（perform）关节面解剖复位；③提供（provide）满足踝关节早期活动的固定[4]。

3 手术时机

对于骨折移位明显或嵌插、缺损，手法复位困难，伴随血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变＞2mm均应实施手术治疗。当Pilon骨折患者损伤较轻，软组织肿胀不明显，可在伤后8～10h实施急诊手术治疗。当患者损伤严重，软组织明显肿胀并伴有液体水泡，要在伤后10d待肿胀消退后根据患肢病情选择合适手术治疗。骆渊城等[5]比较分期手术内固定与同期一次手术内固定治疗合并腓骨骨折的Rüedi-Allg(o)ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折的临床效果，发现分期手术安全性更高、骨折愈合更快、功能恢复更好。

4 手术入路

经典手术入路是在前内侧作微弧形切口，从而将胫骨远端充分暴露。若合并腓骨骨折可增加外侧切口，两切口间距应≥7cm。若患者软组织损伤较小可作前内侧切口，将前内侧与外侧切口结合，可将整个胫距关节面与腓骨骨折部位充分暴露，因此临床应用较为广泛。微创入路是基于微创经皮钢板内固定（MIPPO）产生的入路方法，该入路切口较小，适用于踝关节合并内侧柱粉碎或嵌塞骨折。对于不同的Pilon骨折类型，选择合适的入路能够有效减少软组织损伤，但是多个入路、多个钢板也会导致感染、骨髓炎等并发症发生。胡远军[6]应用改良前内侧入路治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，不仅能够满足对骨折暴露复位固定处理，也能最大程度保护软组织，有效避免软组织感染。

5 手术方法

5.1 切开复位内固定（ORIF）

ORIF具备4项经典步骤：即上述Ruedi-Allgower AO/ASIF原则。（1）切开复位腓骨同时实施内固定，将腓骨长度恢复。若腓骨粉碎性骨折，可先重建胫骨，确定胫骨长度，从而逐渐恢复肢体长度。（2）解剖复位胫骨远端关节面，同时使用松质骨螺钉固定。（3）将松质骨移植到胫骨远端缺损部位，以支撑关节面，将空腔填塞，刺激成形骨，加快骨折愈合。（4）钢板固定胫骨内侧。对于Ⅰ、Ⅱ型并且软组织损伤不严重的Pilon骨折，可推荐ORIF，选择胫骨远端解剖钢板，分前侧（T型）、内侧（三叶型）与前内侧（扭转钢板）3种类型[7]。由于钢板具备相当的强度，并且厚度较小，对软组织的刺激不明显，因此多数情况下，切口可以实施无张力缝合。如果患者软组织损伤严重，在伤后10～14d也可开展ORIF，在术中注意软组织的无创技术，也可以获得较好的远期疗效。ORIF不适用于开放性损伤，软组织损伤严重，高能量Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

5.2 有限内固定+外固定架

外固定架具备创伤小，可牵引、固定、加压、复位，方便调整骨折端关系，利于早期功能锻炼等优势，有限内固定+外固定架为当前常用治疗Pilon骨折手术手段，用以减少骨折对骨、软组织、血液循环的持续损伤。有限内固定指应用小切口手段对腓骨实施复位与内固定，同时利用直视复位胫骨远端关节面。干骺端的复位与固定则应用外固定架完成。该手段在小切口内使用螺纹钉与克氏针帮助关节面的解剖复位与固定，利于骨折的对位、对线与稳定。该手术操作简单、安全，在整复骨折时无需将创口扩大，内固定十分有限，因此利于创面和骨折的愈合。有限内固定+外固定架固定可靠，术后可早期不负重下床活动，且2周后可放松远端万向关节，踝关节早期活动利于关节软骨的营养与踝穴的塑造，从而减少后期创伤性关节炎的发生率[8]。黄震等[9]在治疗C型Pilon骨折中应用外固定架联合锁定加压钢板内固定治疗。接骨板下方血液运行受压减轻，减少术后感染；外固定架形成持续轴向牵拉，保证复位稳定，特别适用于对复位要求高的Pilon骨折。李强等[10]应用跨踝关节外固定架联合有限内固定治疗复杂开放性Pilon骨折，疗效确切，并发症少，骨折愈合满意。

5.3 分步延期ORIF

由于ORIF在治疗高能量损伤Pilon骨折时，依旧存在较多并发症，产生并发症的原因主要是软组织损伤，因此面对严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或伤后由于多种因素延误影响的患者，通常不具备立即开展ORIF的条件，此时便可实施分步延期ORIF。首先稳定软组织，进行跟骨牵引患者使用外固定架予以暂时稳定，让骨折复位、肢体长度恢复。高博等[11]比较Ⅰ期跟骨牵引与外固定支架临时固定分步延期ORIF治疗C型Pilon骨折疗效，发现这两种Ⅰ期手段均能起到良好临时固定效果，保证Ⅱ期手术的顺利完成。前者操作简单，后者却能产生更好约束效果，能够缓解术前疼痛、缩短术前等待与住院时间。待软组织条件改善后即可行Ⅱ期ORIF。注意Ⅱ期手术间隔不能＞3周，否则肉芽组织增生，血肿机化，骨折端吸收，会增加手术难度，解剖复位效果差，远期疗效不佳[12]。

5.4 MIPPO

MIPPO可在保证内固定稳定的条件上最大限度减少对软组织的损害，避免损伤骨折部位的血液共计，从而减少感染、软组织坏死等并发症的发生，以此来符合生物学的“3P”原则。王廷江[13]等比较ORIF与MIPPO在粉碎性Pilon骨折的疗效，MIPPO关节面复位、干骺端愈合良好，并发症少，保证了软组织活力。

5.5 其他手术

由于Pilon骨折的患者并不能在术后均达到完全良好的解剖复位效果，避免一些患者能够解剖复位，但是骨折后关节软骨下方骨出现坏死、坍塌等改变，就会导致创伤性关节炎的发生。因此对于软组织存在严重缺损、关节功能难以恢复的患者，可以考虑踝关节融合术[14]。该手术的时机一般在伤后1～2年内根据患者症状、体征、X线特征、要求来决定是否实施。而对于关节功能完全丧失、肢体不能保全或者保全肢体后功能不能恢复甚至存在大量并发症的骨折才能实施截肢术。在实施踝关节融合术与截肢术时需要准确掌握手术的适应症。

6 并发症

Pilon骨折特别是高能量创伤造成的Pilon骨折，发生并发症的概率特别高。在手术过程中，面对局部明显严重肿胀，切口不能一次性封闭的情况，可以使用减张力或延期缝合手段，在术后确保引流畅通，从而有效避免术后切口感染或切口开裂。一些患者存在严重感染以及创面坏死情况，则需要在固定术后实施彻底清创、植皮或皮瓣转移覆盖手术。在手术过程中要轻柔、精细操作，避免粗暴手法复位，以减少对软组织的损伤，预防螺钉穿透软骨关节面具备重要意义，可有效预防早期并发症发生。在术后晚期并发症主要包含骨延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、骨髓炎、创伤性关节炎等[15]。其中骨不连、骨延迟愈合的原因是骨膜剥离过多或者发生感染，应充分换药，保证切口干燥。骨折畸形愈合的原因主要是干骺端骨缺损、固定部位松动、过早负重等，需加强术后护理工作，保证骨折复位。骨髓炎与开放性损伤造成的伤口或切口的深部发生感染存在密切相关性。关节面复位效果与创伤性关节炎的发生时间、发生程度有较强联系。当上述并发症发生后，一般需要再次手术治疗，严重患者甚至要接受踝关节融合术。

结束语：

针对Pilon骨折手术治疗，在术前计划科学合理的手术方案，配合有限内固定结合外固定治疗、根据软组织损伤情况予以分期治疗，能够提高治疗效果，减少由于软组织损伤造成的并发症，在临床中具备明显优势。在术后予以早期关节功能锻炼，减少外固定时长，可以有效避免和减少针道感染、关节僵硬等并发症。