超声在产后盆底康复治疗中的应用价值

汪熙综述，袁新春校审

（1.景德镇市第一人民医院超声科，景德镇 333000；2.南昌大学第一附属医院超声医学科，南昌 330006）

随着国家生育政策的开放以及现代女性自身知识面的提高。PFD逐渐成为现代女性关注的热点。PFD不是一种特定的疾病，它是一组疾病，是由盆腔支持结构有所缺陷、损伤或功能障碍而造成的，主要有：盆腔脏器脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）、尿 失 禁（Urinary Incontinence，UI）、粪 失 禁（Fecal Incontinence，FI）等，其中最为常见的是POP和UI。PFD严重影响人们社交，人们甚至称之为“社交癌”，是影响人类生活质量的五大慢性病之一[1-2]。

妊娠和分娩是PFD的高危因素[3]。研究[4-5]表明产后PFD的发生率较高。盆底的组织经过漫长妊娠期胎儿及其附属结构等的压迫而变形移位，分娩后盆底组织受压减少，此时的盆底肌有较强的恢复能力，可通过正确、健康的行为生活方式以及及时康复训练等措施来帮助盆底肌的恢复，从而减少PFD的发生[6]。因此产后盆底肌康复治疗对于降低PFD的发病率有重要意义，盆底超声能够对康复治疗的效果进行很好的评估。

1 女性盆底的解剖结构基础

经过漫长的研究发现女性的盆底结构错综复杂，盆腔脏器的支持力量有赖于盆底支持结构的解剖完整性,盆底支持结构完整才能保持盆腔内各脏器、组织处于正常位置[7]。盆底支持结构目前主要有三大学说，即Delancey于1992年和1994年提出的阴道支持轴三水平理论[8]、“吊床”假说[9]和后来Petros等提出了盆底的整体理论[10]。盆底整体理论将女性的盆底结构从人体纵轴方向分别分为前、中、后3个腔室，其中把膀胱、尿道和阴道前壁归入前盆腔，把阴道顶端、子宫归入中盆腔，把阴道后壁、直肠、肛管和会阴体归入后盆腔，如此盆底功能障碍可量化到各个腔室。这为盆腔解剖与PFD的影像学研究提供理论基础[11]。

2 产后PFD的发生

发生PFD的危险因素非常多，如妊娠、分娩、年龄增加、肥胖、腹压增加、遗传等。有研究[12]显示：新生儿超重也会增加POP的发生率。肛提肌（Levator Ani，LA）是盆底结构中最重要的肌肉，是盆腔器官支持的关键组成部分，而其中最强有力的一部分为耻骨直肠肌（Puborectalis，PR）。常规状态下LA保持持续收缩，提供一个可活动的平台来支撑腹、盆腔器官、组织及其内容物的重量[13]。妊娠期间，盆底支持结构承受多方面的额外压力和牵拉力，产妇的盆底组织因此变薄弱、不同程度地受到损伤，从而引起盆腔脏器移位等[14]。

3 超声在产后PFD及产后康复治疗中的应用

目前临床中对POP和SUI的诊断大多数使用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）评分、Oxford骨盆底肌力评分和一些问卷调查，影像学检查相比临床评估方式有着客观、能观察到解剖细节等优点。现在应用于盆底成像的影像学技术主要有X射线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和超声。超声在盆底成像中有着独特的优势，特别是经会阴成像的形式。经会阴盆底超声检查安全、简单、廉价、易于获取，并且空间和时间分辨率较高[15]。目前已被国际妇产科超声学会(ISUOG)和 国际妇科泌尿学会(IUGA)等推荐为首选的盆底检查方法[16]。随着女性泌尿学、康复医学的兴起以及人们对疾病认识的提高，愿意接受康复治疗的人越来越多。但是对于产后妇女PFD的严重程度及其康复治疗的效果缺乏直观的证据，故许多学者做了相关研究，盆底超声可以很好地评估盆底康复的效果。

3.1 二维超声评估 二维超声(2D-US)是盆底结构评估的基础超声模式，它动态实时观察盆腔脏器的结构，主要显示静息和最大Valsalva状态下膀胱颈、宫颈最低点、直肠壶腹部的位置，从而计算出这些脏器的移动度，来评估脏器脱垂与否；二维模式下还可观察测量膀胱尿道后角、尿道旋转角、尿道内口有无漏斗形成以及直肠有无膨出等来评估女性的盆底情况。多项研究[17-18]通过二维超声观察测量发现产妇康复治疗后，膀胱颈移动度缩小、静息和Valsalva状态下膀胱尿道后角均减小。接受产后盆底康复治疗的女性尿道内口漏斗形成率低于未接受治疗的女性，且子宫脱垂、阴道壁膨隆和UI发生率均低于未接受治疗女性[19]。有学者[20]用盆底超声联合盆底电生理肌力和问卷调查来评估盆底康复治疗的近期疗效，发现康复治疗后膀胱颈移动度减小，盆腔脏器脱垂率降低，双侧PR厚度及增厚率均增加，I、II类肌纤维肌力≥4级者均增加，从而表明盆底超声可用于观察早期盆底康复治疗前后盆腔结构变化,其对早期盆底康复治疗的观察结果与临床问卷调查、电生理评估结果一致。

3.2 三维、四维超声评估 三维超声(3D-US)是在二维成像的基础上，辅以三维成像的技术用于评估盆底结构的无创技术。三维模式可以重建二维模式不能显示的盆底轴平面，从而将肛提肌裂孔（Levator Hiatus，LH）的大小和形态直观地显示出来。其准确性与MRI相似，它还具有价廉、重复性好等优点[21-22]。二维超声在对LA和肛门括约肌损伤的评估方面存在一定的假阳性和假阴性率，但应用三维断层成像模式诊断LA及肛门阔约肌的损伤假阳性率较低[1]。在三维模式下，可直接测量LH的面积。四维超声（4D-US）即动态三维超声，也称为实时三维超声，是在三维超声成像的基础上加上时间维度，盆底四维超声能够对盆底的结构进行实时观察，可在不同状态（静息、Valsalva、缩肛状态）下获得实时三维图像，更好地显示LA，从而更准确测量LH大小[23]。四维超声用于盆底测量的参数与三维超声是一样的。国外学者[24]认为最大valsalva状态下LH面积≥25 cm2可定义为LH扩张；而国内学者张新玲等[25]认为正常中国人最大valsalva状态下LH面积＜20 cm2则与POP无相关，这可能与不同种族间盆底解剖功能差异相关。产后早期由于分娩产道打开，LH暂时扩张，可以通过对LH大小的观察来推测康复治疗的效果。有学者[26]用盆底实时三维超声成像（即四维超声）来研究产后妇女康复治疗的效果，发现产后早期妇女康复治疗后静息状态和valsalva状态下LH的周长和面积均变小，valsalva状态下LH的前后径也有所减小。 还有的学者[27]通过三维成像直接对PR的测量来观察产后康复治疗的效果，结果发现康复治疗后PR的宽度较对照组增厚。这与外国学者G.Legendre[28]在应用三维超声对压力性尿失禁患者康复治疗效果的观察结果一致，康复治疗可以使PR厚度增加。

3.3 剪切波弹性成像技术评估 近年随着影像学的技术的飞速发展，超声在对盆底肌的评估不再局限于传统的对结构的研究，而是进阶到对功能的研究，对组织弹性的研究，弹性成像的出现进一步提高了对盆底肌生物力学特性评估的准确性。

形象来说，弹性成像就像是深部“触诊”。剪切波弹性成像（Shear Wave Elastography,SWE）对肌肉硬度评估非常有效，由盆底肌的硬度得以预测盆底肌肉的收缩性，二维、三维超声对盆底结构的评估联合SWE评估LA的弹性对产后妇女发生POP风险评估的准确性将会提高[29]。刘娟等[30]对不同方式分娩的初产妇于产后用SWE分别测量PR静息及最大缩肛状态下的杨氏模量值，发现不同分娩方式后PR的杨氏模量值不一样，其中阴道顺产组PR杨氏模量值相对较低，选择性剖宫产组PR杨氏模量值相对较高，从而说明选择性剖宫产对PR的弹性及收缩功能具有一定保护作用。刘晓志[31]等用SWE观察产后女性PR在康复治疗前后杨氏模量值的变化来评估康复治疗的效果，结果显示静息状态下康复组PR杨氏模量值较对照组增加，从而说明康复治疗有助于PR强度的恢复。

4 小结展望

产后妇女应及时进行产后康复治疗从而使盆底结构与功能尽早恢复，有利于预防和减少PFD的发生。二维、三维、四维盆底超声及SWE可为临床提供客观依据。随着超声在盆底中应用的推广，操作者们也迎来了新挑战，盆底超声需测量的数据繁多，检查时间相对较长，日常难以应付大量的患者。近年来人工智能(Artificial Intelligence,AI)的研究火热，研究者们将AI和盆底超声相结合，AI对图像进行特征提取和自动分割,同时自动测量，不仅高效省时,还能够达到与高年资医师相当的诊断效果。但目前的研究仍较局限,对于三维、四维图像的自动重建和实时追踪仍需研究者们的继续探索[16]。 而且目前有AI功能的仪器不多。期待AI能够在不久的将来的普及，届时盆底超声在产后康复治疗的应用将会更广泛、更便捷。